Новые методы чрескостного остеосинтеза при переломах проксимального конца бедренной кости

Ключевые слова: чрескостный остеосинтез, бедро, перелом

Введение. Как известно, наиболее тяжелыми травмами опорно-двигательного аппарата являются переломы бедренной кости, в частности ее проксимального конца. Осложняются данные переломы тем, что в 80% случаев они встречаются у людей пожилого и старческого возраста, и во многих случаях до недавнего времени являлись причиной летальных исходов [6,7].

Такие исходы встречались особенно часто до широкого применения новейших металлоконструкций и эндопротезов [8–10], так как ранее применяемые методы– консервативное лечение, предполагающее длительный постельный режим, неэффективные металлоконструкции и частые противопоказания к открытому остеосинтезу, приводили к серьезным осложнениям и плохим результатам.

Одним из решений этой проблемы явилось применение в клинической практике закрытого остеосинтеза с использованием погружных конструкций. Однако данный метод лечения имел свои негативные стороны – нестабильная фиксация отломков при базальных и чрезвертельных переломах, невозможность проведения дозированной компрессии, повторные открытые операции при удалении конструкций, при развившемся отторжении металла и т. д.

Материал и методы. На основании результатов клинического применения погружных конструкций и лечения была разработана новая методика закрытого чрескостного остеосинтеза шейки и проксимального отдела бедренной кости с наружной фиксацией, при которой использовались чрескостные стержни с концевой кортикальной резьбой и аппарат внешней фиксации (рис. 1) [5].

Создание объемной замкнутой чрескостной конструкции обеспечивало стабильную фиксацию отломков при физиологических консольных нагрузках, действующих на головку и шейку. При более низких переломах (межвертельных и подвертельных) формировались одна или две диафизарные опоры (по 2 или 3 стержня каждая) дистальной базы с последующим монтажом к проксимальной базе.

Рис. 1. Схематическое изображение замкнутой конструкции

При бесспорной эффективности и удобстве данная методика не обеспечивала проведения дозированной компрессии между отломками, являющейся одним из основных условий для процесса сращения.

Проблему компрессии удалось решить, заменив применяемые чрескостные стержни на компрессионные с упорной площадкой [1,2] (рис. 2), дающие возможность проведения дозированной компрессии, при их параллельной имплантации, в постоперационный начальный период путем подкручивания (рис. 3).

Рис. 2. Компрессионный стержень с упорной площадкой

Рис. 3. Схематическое изображение компрессионной конструкции

Однако в процессе лечения, в тех случаях, когда развивался краевой остеолиз, приводящий к укорочению шейки, не исключалась возможность внедрения стержня в полость сустава из-за создающегося несоответствия между длинами стержня (подобранного изначально) и шейки, что могло привести к серьезным осложнениям.

Результаты и обсуждение. В результате проведенного анализа клинического материала, применяемых металлоконструкций, методик проведения остеосинтеза и лечения был разработан, создан и внедрен в клиническую практику новый стержневой аппарат для остеосинтеза проксимальных отделов бедренной кости (рис. 4) и компрессионные чрескостные стержни, входящие в комплект аппарата (рис. 5) [3,4].

Новый аппарат при проведении закрытого остеосинтеза наряду с обеспечением стабильной фиксации отломков может:

• производить дозированную компрессию между отломками как во время операции, так и в постоперационном периоде при шеечных и чрезвертельных переломах, а также обеспечивать, при необходимости, постоянную динамическую компрессию при физиологических нагрузках в процессе активизации больного;
• восстанавливать и корригировать шеечно-диафизарный угол при подвертельных переломах, а также устранять остаточные смещения;
• применяться в комбинации с аппаратами разных систем (спице-кольцевыми и стержневыми) при сложных продольных переломах бедренной кости.

Таким образом, мы пришли к заключению, что новый аппарат является универсальным и может быть применен при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости, таких как шеечные (медиальные, срединные, латеральные), чрез-, меж- и подвертельные, а также переломы в/3 бедренной кости.

На каждый из перечисленных переломов аппарат накладывается в определенной компановке с целью оптимального решения поставленных задач во время проведения остеосинтеза (в зависимости от характера перелома и вида смещения).

Новым аппаратом было прооперировано 9 больных в возрасте от 26 до 83 лет с переломами проксимального отдела бедренной кости разной локализации.

Во всех случаях были получены положительные результаты по сращению отломков и полному восстановлению функций конечности. Средний срок ношения аппаратов больными составил 101 день. С учетом возраста больных и сопутствующих заболеваний срок лечения можно считать хорошим.

Приводим клинический пример закрытого остеосинтеза новым аппаратом.

Больной А., 67 лет, поступил в клинику через 3 дня после полученной травмы в результате падения с 2-метровой высоты.

Был поставлен диагноз: закрытый многооскольчатый чрезподвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков (первичный рентген-снимок) (рис. 6).

Рис. 6. Первичный R-снимок

Сопутствующий диагноз: сахарный диабет, диабетическая ангиопатия, трофические язвы левой стопы. В анамнезе: закрытый оскольчатый перелом н/3 костей левой голени (4- месячной давности).

Операция была произведена через 5 суток после поступления (рентген-снимок после остеосинтеза) (рис. 7).

Рис. 7. R-снимок после остеосинтеза

Больной начал ходить на 6-й день после операции при помощи вспомогательных средств опоры и на 40-й день самостоятельно. Аппарат был снят на 106-й день после операции. Контрольная рентгенография произведена через 3 месяца после снятия аппарата (рис. 8, 9). Целостность кости и функция конечности восстановлена полностью.

Рис. 8. R-снимок в прямой проекции через 3 месяца после снятия аппарата

Рис. 9. R-снимок в боковой проекции через 3 месяца после снятия аппарата

Литература

1. Зарацян А.К., Рафаелян А.В. Фиксаторы для чрескожного остеосинтеза шейки бедренной кости. Сб. науч. трудов и сообщений НИЗ МЗ РА. Ереван. 1999, 1, с. 97-99.
2. Зарацян А.К., Рафаелян А.В. Фиксатор. Патент РА N30U (Официальный бюллетень. Промышленная собственность N1) Ереван, 2000, с. 163.
3. Рафаелян А.В. Фиксатор для остеосинтеза шейки бедренной кости. Патент РА N75U (Официальный бюллетень. Промышленная собственность N3) Ереван 2004, с. 107.
4. Рафаелян А.В. Аппарат для остеосинтеза проксимальных отделов бедренной кости. Патент РА N1530 (Официальный бюллетень. Промышленная собственность N4) Ереван 2004.
5. Сароян С.В., Рафаелян А.В., Мамбреян А.В. Лечение внутри- и околосуставных переломов проксимального конца бедренной кости стержневым аппаратом. Ж. Вестник хирургии Армении, Ереван, 2002, 4, с. 18–20.
6. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. В 3-х томах, т. 2./ Под ред. Ю.Г. Шапошникова. М.: Медицина, 1997, 592 с.
7. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата. К.: Здоровя, 1984, 328с.
8. Delvaux D., Putz P. (1987) L'osteosynthese des fractures de l'extremite proximale du femur par vis plaque a compression (DHS), Acta Orthop. Belg., 53:40
9. Larsson S., Elloy M., Hanson L.J. Fixation of unstable trochanteric hip fractures, Acta Orthop. Scand., 1998, 59:658.
10. Muller M.E., Allgower M., Schneider R., Willinegger H. Manual in internal fixation. Berlin – New York, Springer – Verlag, 1996.

Вопросы, ответы, комментарии