Наш опыт лечения больных с множественными и сочетанными переломами

Ключевые слова: переломы, одномоментные операции, накостный, интрамедуллярный, внеочаговый остеосинтез

Введение. Лечение больных с политравмой находится в центре внимания хирургов. Оно отличается особой трудностью, многоэтапностью и значительным числом неудовлетворительных результатов. Помимо этого, имеется отчетливая тенденция роста из года в год этой категории пострадавших, что делает данную проблему актуальной [1,2,6,8,9].

Обобщение опыта лечения пострадавших с политравмой, лечившихся в последние 17 лет в клиниках нашего Центра, позволяет высказать мнение об этой далеко нерешенной проблеме и сформулировать основные особенности течения и лечения этих повреждений.

Материал и методы. За период с 1988 по 2006 гг. под нашим наблюдением находилось 626 больных с множественными и сочетанными повреждениями. Только множественные переломы имелись у 419 больных, у которых наблюдали 974 перелома различной локализации, т.е. в среднем у каждого пострадавшего были переломы 2-3 сегментов.

Закрытые переломы сегментов конечностей были у 63% пострадавших, сочетание закрытых и открытых – у 21,7%, открытые переломы 2 и более сегментов–у 15,3%, внутрисуставные – у 25,4% , из них 8,6% – сочетания вывихов и переломо-вывихов суставов.

В группе множественных переломов нижних конечностей наиболее часто (42,2%) наблюдались переломы бедренной кости в сочетании с переломами костей голени, которые у 38,6% больных были односторонними, а у 3,6% – перекрестными. Переломы обеих бедренных костей обнаружены у 14,6% больных, обеих голеней – у 19,2%.

Наиболее частым видом переломов верхних и нижних конечностей были переломы бедренной кости и костей предплечья – 13,7%. Переломы костей голени и плеча или предплечья отмечены у 11,8% больных.

Переломы ребер, позвоночника, костей таза составили около 18,7% от всех переломов. Помимо указанных, отмечены 76 сопутствующих повреждений (черепно-мозговая травма различной тяжести – 39, органов грудной клетки – 8, внутрибрюшное кровотечение –20). Эти факты подтверждают тяжесть состояния пострадавших с множественными переломами: в удовлетворительном состоянии поступили 56,8% больных, средней тяжести – 23,4%, в тяжелом – 15,3%, крайне тяжелом и терминальном – 4,5%. Наши наблюдения показывают, что примерно половина пострадавших из числа больных с множественными переломами поступают в стационар с клиническими проявлениями травматического шока различной степени тяжести. Причинами развития травматического шока следует считать множественные повреждения костей с обширными размозжениями мягких тканей, сопровождающиеся резко выраженным болевым синдромом, а также значительную кровопотерю, приводящую к нарушению гомеостаза и микроциркуляции.

В диагностическом плане особое значение придавали рентгенографии опорно-двигательного аппарата, при повреждении мочевого пузыря – контрастной рентгенографии, при подозрении на повреждение магистрального артериального сосуда производили одномоментную пункционную ангиографию. Определяли кровопотерю (индекс шока, гематокрит и удельный вес крови) и при надобности восполняли ее путем проведения гемотрансфузионной и инфузионной терапии.

Результаты и обсуждение. Для выбора рациональной тактики лечения в каждом конкретном случае важное значение имеют тяжести повреждений и определение показаний к оперативным вмешательствам [3,5,10,13]. Действия хирургической бригады –нейрохирурга, торакального, абдоминального и костно-суставного хирургов всегда подчинены единой доктрине, согласно которой оперативные вмешательства всех профилей осуществляются координированно, кратковременно, надежно и с минимальной кровопотерей. Полноценное реанимационно- анестезиологическое обеспечение хирургических пособий позволило нам пересмотреть лечебную тактику в отношении повреждений опорно-двигательного аппарата в сторону их более активного хирургического лечения. Тактика при множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата должна предусматривать как выбор методов оперативного или консервативного лечения, так и сроков, последовательности их применения [4,7,11,12]. Противопоказания для активной хирургической тактики могут быть только временные, диктуемые тяжестью сопутствующих повреждений.

В течение антишоковой терапии, наряду с нейрохирургической, торакальной или абдоминальной неотложными операциями, в первые часы после травмы производится вправление вывихов (в плечевом– 25, локтевом –21, кистевом – 12, тазобедренном –18, коленном –7, голеностопном суставах – 34), иммобилизация поврежденных конечностей в виде гипсовых повязок или скелетного вытяжения; атравматичный туалет ран открытых переломов; вынужденные костно-суставные оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения – пластика поврежденного сосуда и первичный остеосинтез перелома (9 больных); ампутация конечностей (11 больных) при размозжениях сегмента с повреждением магистральных сосудов.

После стабилизации общего состояния больного в течение суток производится ПХО ран открытых переломов II–III степени, первичный внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации (178 сегментов). При простых открытых переломах I–II степени (78 сегментов), когда после ПХО перелом превращается в закрытый и при вторично- открытых переломах (спустя 6–8 дней после травмы) первичный остеосинтез производится выборочно.

В период стойкой компенсации организма, в течение четырех недель, выполняем отсроченный остеосинтез. Учитывая современные достижения анестезиологии и реаниматологии, мы, как и многие хирурги [2,3,10,11–13], считаем возможными одноэтапные операции сразу на всех сегментах конечностей, которые имеют несомненные преимущества морального, экономического, социального характера. Одноэтапные операции выполняются квалифицированными и слаженными бригадами хирургов, оперирующих быстро и с минимальной травматизацией тканей. Для переломов нескольких сегментов конечностей наиболее характерны односторонние поперечные и оскольчатые переломы диафизов бедренной кости и костей голени, переломы обеих костей бедер и голеней на одном уровне с большим смещением отломков. В группе переломов таза и конечностей типичны двусторонние переломы тазового кольца или разрывы крестцово-подвздошных сочленений в сочетании с переломами бедренной кости, костей голени, плечевой и костей предплечья. Среди переломов верхних и нижних конечностей большинство составили переломы бедренной кости шеечной и подвертельной локализации в сочетании с переломами лучевой кости в типичном месте, а также сочетание переломов костей голени, плечевой и костей предплечья.

При односторонних мономелических переломах бедренной кости и костей голени обычно оперируем одной бригадой хирургов последовательно– голень, потом бедро. Такая очередность операции предпочтительна, так как при фиксированном переломе костей голени производить остеосинтез бедра легче, проще и атравматичнее.

При димелических переломах обеих конечностей или нескольких конечностей (полимелические) оперировали двумя бригадами хирургов одновременно– параллельно. Остеосинтез бедренных костей осуществляли в положении больного на спине, а место перелома обнажали не общепринятым наружно-боковым доступом, а передне- наружным параректальным разрезом. Такая методика дает возможность провести одномоментно остеосинтез и при переломах костей других конечностей, поскольку отпадает необходимость переворачивать больного и при этом ускоряется ход операции.

Выбор метода остеосинтеза является важным звеном оперативного лечения больных с множественными переломами костей конечностей. Для остеосинтеза переломов костей мы применяем весь современный арсенал конструкций– функционально-стабильного остеосинтеза, спицевые и стержневые аппараты внешней фиксации. Диафизарные переломы оперируем интрамедуллярно-антероградным способом или производим накостный остеосинтез. В ряде случаев при многооскольчатых диафизарных переломах, избегая скелетизации костных отломков, производим биологический или внеочаговый нейтральный остеосинтез.

При лечении больных мы серьезное внимание уделяем полноценному дренированию раны, антибактериальной терапии, а в ряде случаев производим внутриартериальную антибиотикоосмоэнзимотерапию. Важную роль в пред- и послеоперационном периодах мы придаем профилактике тромбоэмболических осложнений.

Реабилитация столь тяжелого контингента больных представляет особую сложность в связи с наличием пневмоний, пролежней, раннего истощения, гипотрофии, контрактур. Этим больным нередко необходимы кожно-пластические операции, корригирующие остеотомии, костно-периостальные декортикации, артодезы поврежденных инконгруэнтных суставов, ликвидация дефектов костей, секвестрнекрэктомии. При повреждениях связочного аппарата коленного сустава (особенно крестообразных связок) необходимо пластическое восстановление их одним из существующих способов, предпочтительнее после сращения переломов костей, составляющих коленный сустав.

Осложнения при лечении больных с политравмой связаны с особой тяжестью травматической болезни и неизбежны в ряде случаев даже при своевременном и квалифицированном лечении. Для верхних конечностей они были связаны с глубокими неврологическими расстройствами (8 больных) вследствие повреждения нервов, ампутации при осложнений гангреной (2 больных). В группе переломов нижних конечностей к неудовлетворительным результатам привели: остеомиелит (13), ложные суставы большеберцовой кости (5), тяжелый тромбофлебит (2). При лечении переломов костей таза и конечностей плохие исходы были связаны с наличием стойких болей в тазу и конечностях (29), деформациями таза и укорочением конечности (4), асептическим некрозом головки бедренной кости (2), стойкими контрактурами суставов (11), ложными суставами плечевой кости (7), парезом стопы (3); летальность составила 3,1%.

Исходы лечения прослежены у 284 больных в сроки от 1 до 5 лет. Анализ результатов лечения показал, что хорошие исходы составили 68,7, удовлетворительные – 23,3, неудовлетворительные – 8%.

Литература

1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями. Ж. Вестник хирургии, 2001, 6, с.42–45.
2. Агаджанян В.В. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003, с. 483.
3. Алтупин В.Ф., Сергеев В.М. О фиксации костей при политравме. Ж. Ортопедия, травматология и протезирование, 1980, 12, с. 20.
4. Бондаренко Н.С. Множественные переломы конечностей и особенности их лечения. Ж. Ортопедия, травматология и протезирование, 1980, 3, с. 20.
5. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание спец. мед. помощи при тяжелой механической сочетанной травме. Ж. Вестник хирургии, 2001, т. 160, 1, с.43–47.
6. Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. Л.: Медицина,1987, с. 304.
7. Закревский Л.К., Викарева В.В. Первичная лечебная иммобилизация при тяжелой сочетанной травме. Ж. Вестник хирургии, 1982, 3, с.104.
8. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. М.: Медицина, 1980, с. 181.
9. Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. Множественные переломы и сочетанные повреждения. Л.: Медицина, 1983, с. 294.
10. Соколов В.А., Бялик Е.И. и др. Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой. Ж. Вестник травматологии, ортопедии, 2004, 1, с. 20–26.
11. Allgower M., Borger J. Management of open fracture in multiple trauma patient, World J. Surg., 1983, vol.1, 7, p. 88-95.
12. Fraser R., Hunter G., Waddell J. Ipsilateral fractur of the femur and tibia, J. Bone Joint Surg., 1978, vol. 60-B, 4, p. 50.
13. Shemitsch E.H. et al. Functional outcome of pelvic fractures managed with external fixation, Societe int. de chir. Orthop., Sydney, 18-23 April 1999, p. 368.

Вопросы, ответы, комментарии