Тройная остеотомия таза в лечении диспластического коксартроза i-ii степении

Дисплазия тазобедренного сустава с течением времени приводит к коксартрозу, так как тазобедренный сустав человека имеет очень небольшую толерантность к ассиметрической нагрузке [2,4,6,11]. Pauwels определил, что стресс (напряжение) на сустав определяется, как сумма внешних сил, действующих на сустав, разделенная на площадь контакта, и зависит от величины и направления сил, проходящих через сустав [7]. Он подсчитал номинальный стресс на сустав, являющийся векторной суммой массы тела и абдукторов, разделенной на суставную поверхность, доступную для передачи нагрузки. Исходя из этого, нагрузка на сустав зависит от размеров, формы и позиции бедренной кости и вертлужной впадины. Меха-нический срыв в тазобедренном суставе происходит при черезмерной перегрузке оп-ределенных участков суставной поверхности тазобедренного сустава вследствие имеющейся анатомической деформации [2,6,8].

С целью продления сроков функционирования диспластического ТБС предложено боль-шое количество оперативных вмешательств, улучшающих биомеханику ТБС. Основной целью остеотомий при дисплазии тазобедренного сустава является восстановление нормальной биомеханики путем репозиционирования суставных поверхностей. Близкая к норме биомеханика улучшает функцию сустава и его долговечность, что подтверждается исследованиями некоторых авторов [3,5,9,10].

Тройная остеотомия таза применяется (в том числе в комбинации с межвертельной или подвертельной остеотомией) при начальных стадиях коксартроза у лиц молодого возраста. По мнению А.М.Соколовского [1] эта операция является высокоэффективной и способна обеспечить центрацию и полное покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной, восстановить или улучшить конгруэнтность тазобедренного сустава. Операция может быть выполнена при сохранении конгруэнтности головки бедра и вертлужной впадины и оказывает положительное влияние на биомеханику тазобедренного сустава за счет улучшения покрытия головки бедренной кости и уменьшения результирующих сил, действующих на нее, а также создает более благоприятные условия для дальнейшего эндопротезирования. Реориентация собственных тканей организма более благоприятна, чем имплантация инородных материалов в молодом возрасте.

Материалы и методы.

Нами были обследованы 19 пациентов (женщины) с дисплас-тическим коксартрозом I-II степени (по классификации Crowe), которым были произведены тройная остеотомия таза в комбинации с подвертельной остеотомией бедренной кости. Возраст пациентов составлял от 16 до 30 лет. Средний срок наблюдения составил 3,2 года (от 1 до 5 лет). Шестеро пациентов до поступления получали консервативное лечение (отводящие гипсовые повязки) в детстве, остальные не получали никакого лечения.

Показанием к операции во всех случаях был болевой синдром в диспластически изме-ненном суставе, с почти полным обьемом движений в нем. Рентгенографически определялась дисплазия ТБС, центрально-краевой угол при измерении составлял менее 200. Шеечно-диафизарный угол бедра составлял 155 и более градусов. Измерение центрально- краевого угла вертлужной впадины и шеечно-диафизарного угла производилось до и после оперативного вмешательства, а также через 1 год после оперативного вмешательства.

Для оценки клинического состояния использовалась шкала Harris на этапах: до, непоследовательно после и через 1 год после оперативного вмешательства.

Оперативная техника. Остеотомия подвздошной кости производилась из стандартного переднего разреза по гребню крыла подвздошной кости. Задним доступом производилась остеотомия седалищной кости, а передним доступом - остеотомия лонной кости. Ацетабулярный фрагмент поворачивается кнаружи, книзу, кпереди. Диастаз в надвертлужной области заполнялся костным аутотрансплантатом, взятым из переднего отдела крыла подвздошной кости. Фиксацию отломков производили спонгиозными винтами.

Результаты и обсуждение.

Клинический результат, основанный на оценке по шкале Harris, отражен в таблице 1. Как видно из таблицы, отличный результат был достигнут в одном случае, до операции у 15 из 19 больных оценка по шкале Harris была хорошей и удовлетворительной, после операции у 16 из 19 больных клиническое состояние оценивалось как хорошее и у одного - как удовлетворительное. Имелся также один неудовлетворительный результат.

На повторном осмотре через 1 год 16 (84%) из 19 пациентов болей не имели или почти не имели, трое (16%) пациентов регулярно принимали обезболивающие. 12 пациентов из 19 могли ходить на неограниченные расстояния. Одному пациенту было произведено тотальное эндопротезирование ТБС.  

Таблица 1.

Таблица 2.

Рентгенографические наблюдения до и после операции отражены в табл. 2. В среднем центрально-краевой угол был увеличен на 12 градусов, а уменьшение шеечно-диафизарного угла - на 230.

При реконструктивной хирургии тазобедренного сустава, независимо от возраста, должны быть рассмотрены биомеханические концепции покрытия, конгруентности, центра ротации, абдукторного механизма, торсии, механических осей, и длины конечностей. Дегенеративный процесс может быть приостановлен путем увеличения площади нагружаемой суставной поверхности, тем самым уменьшая нагрузку на единицу суставной поверхности. 

Как показывает анализ, тройная остеотомия таза в комбинации с варизирующей де-торсионной остеотомией бедра не может быть малотравматичной, она адекватна анатомо-топографическим особенностям данной области. Учитывая многоцелевой и многоком-понентный характер вмешательства, она также не может быть «простой», поэтому к выполнению операции хирург может приступить только после целенаправленной подготовки и оценки целесообразности операции в каждом конкретном случае.

Таким образом, исходя из наших данных и данных литературы, можно утверждать, что тройная остеотомия таза может применятся на начальных стадиях диспластического кок-сартроза у больных средней возрастной группы. Она позволяет восстановить или улучшить конгруэнтность тазобедренного сустава, тем самым удлинить сроки функционирования сустава, а также создает благоприятные условия для дальнейшего эндопротезирования.

Литература

1. Соколовский A.M. Хирургическая профилактика и лечение диспластического коксартроза. Дис. ... д-ра мед. наук., Миснк, 1984.
2. Bombelli R. Structure and function in normal and abnormal hips: how to rescue mechanically jeopardized hips. 3rd. ed. New York: Springer 1993; 123 – 124.
3. Guille J.T., Forlin E., Kumar S.J., MacEwen G. D. Triple osteotomy of the innominate bone in treatment of developmental dysplasia of the hip. J. Pediat. Orthop., 1992; 12: 718-721.
4. Hadley N.A., Brown T.D, Weinstein S.L. The effect of contact pressure elevation and aseptic necrosis on long term outcome of congenital hip dislocations. J. Orthop.Res 1990; 8:504-510. 
5. Kumar S.J., MacEwen G.D., Jaykumar A.S. Triple osteotomy of the innominate bone for the treatment of congenital hip dysplasia. J. Pediat. Orthop. 1986; 6: 393-398. 
6. Pauwels F. Biomechanics of the normal and deseased hip. Berlin; Springer. Verlag, 1976. 
7. Pauwels F. Biomechanics of the Normal and Diseased Hip: Theoretical Foundation, Technique and Results of Treatment: An Atlas. New York, Springer 1976; 1-36.
8. Poss R. Current concepts review: the role of osteotomy in the treatment of osteoarthritis of the hip. J. Bone Joint Surg. Am 1984; 63: 198-208.
9. Steel H.H. Triple osteotomy of the innominate bone. J. Bone and Joint Surg. 1973; 55-A: 343-350. 
10. Steel H.H. Triple osteotomy of the innominate bone. A procedure to accomplish coverage of the dislocated or subluxated femoral head in the older patient. Clin. Orthop. 1977; 122: 116-127. 
11. Wedge J.H., Wasylenko M.J., Houston C.S. Minor anatomic abnormalities of the hip joint persisting from childhood and their possible relationship to idiopathic osteoarthrosis. Clin. Orthop. 1991; 264: 122 – 128.

Вопросы, ответы, комментарии