Клинико-морфологическое обоснование криохирургического лечения хондром костей

Актуальность. Хондрома – доброкачественная хрящеобразующая опухоль – характери-зуется преимущественным поражением коротких костей кисти и стопы и отличается медленным ростом. Среди доброкачественных опухолей кости хондрома встречается от 4,2 до 36,4 % [1,3,16]. По сведениям Adler и Brendle [5] хондромы составили 60% доброкачественных опухолей костей кисти. Хондрома растет экспансивно, обычно не инфильтрируя в ткани. Однако, она склонна рецидивировать (иногда упорно). По данным различных авторов рецидивы при оперативном лечении хондромы костей варьируют от 1,4 до 5,7% [7, 12, 13]. Adler, Klumper и Wenz [6] на основании анализа 374 случаев энхондром выявили рецидивы в 19% при локализации в костях крупных сегментов конечностей и в 9% – в костях кисти. В.П. Айвазян с соавт. [1] на основании личного опыта отметил, что частота рецидивов при радикально проведенном оперативном вмешательстве при хондроме кисти низкая.

Некоторые авторы наблюдали, что с каждым последующим рецидивом гистологическое строение хондром меняется. Ткань ее начинает приобретать миксоматозный характер, а клеточные элементы становятся все менее дифференцированными. Кроме того, отмечено сокращение сроков между каждым последующим рецидивом [8,17]. В литературе описываются случаи малигнизации хондром [10,11,15]. Boriani и Laus [9] сообщают об озлокачествлении в 12% солитарных хондром и 32% множественных хондром. По ав-торитетному мнению Т.П. Виноградовой [2], клетки хондромы обладают большой способ-ностью к имплантации. Этот немаловажный фактор следует учитывать при хирургическом вмешательстве.

Стремление повысить эффективность лечения больных с опухолями костей на основе новейших достижений науки и техники привело к внедрению в ортопедическую онкологию методики криодеструкции [14], которую впервые в нашей стране предложил проф. Н.П. Демичев (1976) [4]. В настоящее время она достаточно широко используется для про-мораживания стенок резекционного дефекта и разрушения опухолевых клеток и тканей, расположенных вне зоны визуального манипулирования. Быстрое замораживание при использовании жидкого азота вызывает формирование кристаллов льда. По мере повышения температуры эти кристаллы расплавляются и механически разрушают клеточную мембрану, вызывая гибель клетки. Повторные циклы замораживания и оттаивания увеличивают зону некроза, тем самым значительно снижая возможность возникновения рецидивов.

Цель работы – определить степень криочувствительности хондром костей и обосновать методику их комплексного криохирургического лечения.

Материал и методы.

В клинике травматологии и ортопедии Астраханской Медицинской Академии, на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы и Областной детской клинической больницы им. Н.Н. Силищевой с 1974 по 2008 гг. находилось на лечении 1467 больных с костными опухолями, из них - 149 больных с хондромами костей различных локализаций, что составило 10,2%. Возраст больных варьировал в интервале от 1 до 64 лет; преобладали пациенты в возрасте от 11 до 20 лет, т.е. наиболее активный и развивающийся контингент. Локализация опухоли представлена в табл. 1.

Таблица 1. Локализация хондром костей

Оперативное вмешательство было предпринято у 145 человек. У 4 больных с так на-зываемой «обызвествившейся хондромой» проводили динамическое наблюдение (без опе-рации). 

Для определения критериев, позволяющих судить об эффективности влияния сверхнизких температур на хондрому, представлены результаты морфологического изучения. Был исследован клинический материал 12 больных с различной локализацией патологического процесса (кости кисти - 7, плечевая кость - 1, бедренная кость - 2, кости таза - 2). Во время операции брали по 4-5 фрагментов удаленной ткани размером 5х3 мм макроскопически однородного строения. Один из них служил контролем, а остальные подвергались инстилляционному воздействию жидким азотом (температура кипения -195,80С). Приме-нялось от 1 до 4 циклов «замораживания – оттаивания» с экспозицией замораживания по 1-3 мин. и самопроизвольным оттаиванием по 3-5 мин. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили через батарею спиртов восходящей крепости и заливали в парафин. Срезы толщиной 8 – 10 мкм окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. 

Результаты и их обсуждение.

Микроскопически ткань хондромы приближается к типу зрелого гиалинового хряща с неправильным соотношением клеток и основного вещества. Различной величины и формы хрящевые клетки располагаются беспорядочно. Они обладают небольшим округлым ядром, которое окрашивается в темный цвет, а их протоплазма бледноватая, содержит несколько вакуолей. Зрелые клетки приобретают округлую или несколько вытянутую форму. Хрящевые клетки в опухоли размещаются одиночно или группами, образуя так называемые клеточные территории. Участки, насыщенные клеточными элементами, чередуются с почти бесклеточными зонами (рис. 1). 

Рисунок 1. Гистологическая картина ткани хондромы: среди основного вещества  располагаются хрящевые клетки округлой или несколько вытянутой формы.  Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 90.

Некоторые хондромы пальцев отличаются своеобразным строением: значительное преоб-ладание клеточных структур над основным веществом; форма более вытянутая, иногда звездчатая, что может придавать этой ткани сходство с эмбриональным хрящом; межклеточное вещество имеет характер гиалинового, включающего в свою структуру кол-лагеновые фибриллы, погруженные в аморфное вещество.

Криочувствительность хондромы к жидкому азоту определяется визуально – уже после однократного замораживания в течение 1 минуты ткань теряет перламутровый оттенок и крошится. 

Изменения после охлаждения происходят, прежде всего, на субмикроскопическом уровне, с типичными видимыми последствиями на уровне разрешений светового микроскопа, как со стороны клеточного состава и межклеточного вещества, так и со стороны соеди-нительнотканного ложа. После одного цикла криодеструкции отмечаются увеличение в объеме хрящевых клеток, разрывы границ клеточных территорий с разрушением ядер и цитоплазм клеток, неравномерное прокрашивание межуточного вещества (рис. 2, 3). 

Рисунок  2. Гистологическая картина хондромы после однократной криоинстилляции: неравномерное прокрашивание межуточного вещества,  пикнотичность ядер. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 90.

После двух циклов наблюдаются отек и гиперхроматоз хрящевых клеток, ядра их пик-нотичны и сморщены, а некоторые из клеток определяются с полностью разрушенными ядрами и цитоплазмой. Коллагеновые фибриллы набухшие с нарушенной волокнистостью и участками гомогенизации, отмечается зернистость межуточного вещества.

Рисунок  3. Гистологическая картина хондромы после однократной криоинстилляции:  разрывы границ клеточных территорий с разрушением ядер и цитоплазм клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

После трех циклов выявляются поля с выраженными некротическими изменениями. Ци-топлазма клеток разрушена, не визуализируется, ядра сморщены, резко пикнотичны и фрагментированы. Отмечается полное разрушение клеточных территорий. Коллагеновые фибриллы межуточного вещества гомогенизированы и разволокнены. Местами они пред-ставлены набухшими конгломератами или имеют выраженную зернистость. Капсула, окружающая хондрому, отделена от прилежащих соединительнотканных структур (рис. 4,5).

Ключевыми моментами оперативного вмешательства были: резекция пораженного участка; инстилляционная криообработка костного ложа; пластика дефекта. Наиболее приемлемым видом резекции, на наш взгляд, является внутриочаговая. В случаях, когда во время операции использование жидкого азота было невозможно, прибегали к более обширным резекциям (сегментарной).

Результаты лечения пациентов прослежены в сроки от 1 года до 33 лет. Все оперированные пациенты были распределены в две группы. В группу сравнения вошли 48 пациентов, которым проводили традиционное вмешательство без криовоздействия. В основную группу включен 61 человек, у которых во время операции был применен способ криохирургического воздействия.

Рисунок  4. Гистологическая картина хондромы после трех циклов криовоздействия:  цитоплазма клеток не визуализируется, ядра их сморщены и пикнотичны.  Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 90

Рисунок  5. Гистологическая картина хондромы после трех циклов криовоздействия: отмечается полное разрушение клеточных территорий.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

В группе пациентов, пролеченных традиционным способом (группа сравнения), хорошие результаты были получены у 36 пациентов. Деформацию сегмента и развитие конт-рактуры мы наблюдали у 9 пациентов. У 3 пациентов выполнены ампутации сегментов конечностей в связи со значительным разру-шением кости. Эти исходы были расценены как неудовлетворительные. Кроме того, в группе сравнения было отмечено 6 случаев рецидива опухолевого процесса, что привело к повторному оперативному вмешательству.

В основной группе из 61 обследованного пациента у 57 человек были получены хорошие результаты с отсутствием рецидивов и полным восстановлением функции конечности. У 3 пациентов после операции наблюдалась деформация сегмента конечности (пальцы кисти) и определялось ограничение движений в смежных суставах на 10 градусов, причем у двух пациентов причиной этому был развившийся остеомиелит, который привел к повторному оперативному вмешательству. У 1 пациента в результате развития крионекроза кожи оперированного сегмента была произведена ампутация, этот результат был расценен нами как неудовлетворительный. В отдаленные сроки рецидива заболевания нами не отмечено.

Заключение.

Таким образом, ткань хондромы под воздействием жидкого азота подвер-гается выраженным некротическим изменениям. Учитывая высокую криочувствительность хондромы к воздействию жидкого азота и усиливающий эффект повторных курсов «замораживания и оттаивания», при хондромах коротких костей достаточным считаем троекратное воздействие с поддержанием замораживания в течение 1 минуты и периодом оттаивания в 3 минуты. При хондромах длинных костей, тазового и плечевого пояса рациональнее троекратное воздействие с поддержанием замораживания до 3 минут и периодом оттаивания по 5 минут. 

Криогенное воздействие повышает радикальность оперативного вмешательства. Анализ результатов клинических наблюдений и проведенных экспериментальных исследований дает основание считать комплексные криохирургические операции при хондромах костей целесообразными и перспективными в связи с отсутствием рецидивов.

Литература

1. Айвазян В.П., Айвазян А.В., Амбарцумян В.Г., Макарян В.А. Замещение пострезекционных дефектов при лечении доброкачественных костных опухолей кисти. Травма 2002; 3(2); 185-188. 
2. Виноградова Т.П. Опухоли костей. М.: «Медицина» 1973; 334.
3. Демичев Н.П., Бондаренко А.В. Диагностика и криохирургия хондром. Современные тех-нологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-дви-гательной системы. Материалы VII съезда травмат.-ортопедов Респ. Беларусь. Гомель, 3-5 октября 2002; Минск 2002.
4. Демичев Н.П., Жилин В.П., Михайлова Л.А., Шутов Е.Е. Криотерапия при лечении гигант-оклеточных опухолей. Сборник аннотаций «Второй Всесоюзный фестиваль медицинских кинофильмов» Рига 1976; 36.
5. Adler C.P., Brendle G. Klinische und morphologische Aspekte von gutartigen Knochentumoren und tumorahnlichen Knochenlasionen. Verlauf, Therapie und Prognose. Versicherungsmedizin 1989; 41(4); 132-138.
6. Adler C.P., Klumper A., Wenz W. Enchondrome aus radiologischer und pathologisch-anatomischer Sicht. Radiologe 1979; 19(8);  341-349.
7. Bauer H.C., Brosjo O., Kreicbergs A., Lindholm J.  Low risk of recurrence of enchondroma and low-grade chondrosarcoma in extremities. 80 patients followed for 2 - 25 years. Acta Orthop. Scand. 1995; 66(3); 283-288.
8. Bonnevialle P., Mansat M., Durroux R., Devallet P., Rongieres M. Chondromas of the hand. A report of thirty-five cases. Ann. Chir. Main. 1988; 7(1); 32-44.
9. Boriani S., Laus M. Chondromas and chondromatosis (a study of 265 cases, 200 with long term follow up). Ital. J. Orthop. Traumatol.  1978; 4(3); 353-357.
10. CawteT.G., Steiner G.C., Beltran J., Dorfman H.D. Chondrosarcoma of the short tubular bones of the hands and feet.  Skeletal. Radiol.  1998; 27(11);  625-632.
11. Chandy J., Wade P.J., Chen K. Malignant transformation of a solitary enchondroma.  Hosp. Med. 2001; 62(3); 180-181.
12. Grunert J., Strobel M., Brug E. Enchondrome der Hand. Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 1995; 133(2); 180-186.
13. Machens H.G., Brenner P., Wienbergen H., Pallua N., Mailander P., Berger A.  Das Enchondrom der Hand. Klinische Erfassungsstudie zu Diagnose, Chirurgie und Funktionsergebnissen. Unfallchirurg. 1997; 100(9); 711-714.
14. Marcove R.C., Miller T.R., Gahan W.C. The treatment of primary and metastatic bone tumors by repetitive freezing. Bull. N. V. Acad. Med. 1968; 44(5); 532-544.
15. Peiper M., Zornig C. Chondrosarcoma of the thumb arising from a solitary enchondroma. Arch. Orthop. Trauma Surg.  1997; 116(4); 246-248.
16. Pongkripetch M., Sirikulchayanonta V. Analysis of bone tumors in Ramathibodi Hospital, Thailand during 1977-1986: study of 652 cases. J. Med. Assoc. Thai. 1989; 72(11);  621-628.
17. Remagen W., Nidecker A., Dolanc B. Case report 368: Enchondroma of the tibia with extensive myxoid degeneration; recurrence with secondary and malignant transformation to highly differentiated chondrosarcoma. Skeletal. Radiol.  1986; 15(4); 330-333.

Вопросы, ответы, комментарии