Аллопластика костного окна передней стенки верхнечелюстной пазухи в комбинации с мембраной из пчелиного воска

Среди разнообразных трансплантационных материалов в челюстно-лицевой хирургии широко используется аллогенный деминерализованный костный матрикс (аДКМ).

В последние полвека как в Армении, так и в зарубежных странах накоплен значительный экспериментальный и клинический опыт использования аДКМ при конструктивных и реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области [1-14]. Однако, работ, посвя-щенных применению аллогенного костного матрикса для закрытия дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи (ВЧП), в доступной нам литературе практически не обнаружено. Мы встретили лишь одну работу, где авторы описывают методику получения и стерилизации аллогенного материала и технику оперативного вмешательства, при которой изолируется просвет гайморовой пазухи и устраняется возможность осложнений, связанных с пролабированием мягких тканей в пазуху. Методика апробирована на 13-ти больных с хорошими отдаленными результатами [2]. Однако, следует отметить, что бактериоцидные свойства аллогенного материала после пересадки сохраняются всего 24 часа и высок риск его инфицирования со стороны пазухи.

Целью нашей работы являлась разработка методики пластического закрытия дефекта передней стенки ВЧП с применением аллогенного костного матрикса в сочетании с мем-браной из пчелиного воска для профилактики послеоперационных осложнений, обуслов-ленных возможным инфицированием аллотрансплантата и развитием остеомиелита.

Материал и методы.

Под нашим наблюдением находилось 19 больных в возрасте 26-52 лет с рецидивом гайморита (из них 11 мужчин и 8 женщин), которые ранее были прооперированны по поводу хронического одонтогенного гайморита. Все больные об-следовались по общепринятым методикам. Оперативные вмешательства проводились под общим обезболиванием. 

Демирализованный кортикальный костный матрикс мы приобрели из научного центра травматологии и ортопедии МЗ РА, а мембраны из пчелиного воска толщиной 38-45 микр. изготовляли сами.

Методика операции заключается в следующем: выполняют разрез по верхнему своду преддверия полости рта от бокового резца до второго моляра (по старому рубцу). Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и при помощи распатера обнажают переднюю поверхность тела верхней челюсти. Удаляют пролабированные в пазуху из щеки мягкие ткани, утолщенную и измененную слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, полипы и грануляции. Если при визуальном осмотре определяется неизмененная слизистая оболочка - ее оставляют. Выравнивают края костного окна передней стенки ВЧП и формируют 2 отверстия по противоположным сторонам, отступая от края костного окна на 2-3 мм. Проверяют наличие соустья в носовой стенке верхнечелюстной пазухи в области нижнего носового хода с полостью носа. Если оно недостаточно, то его увеличивают до размера 1,5х1,5см. Верхнечелюстную пазуху заполняют тампоном, смоченным йодоформной жидкостью, а конец его выводят в полость носа через соустье. Через сформированные отверстия проводят кетгутовые нити 4/0 для фиксации мембраны из пчелиного воска и аллогенного костного матрикса. На костное окно накладывают мембрану из пчелиного воска, размеры которой превышают размеры костного окна на 4-5мм. На мембрану укладывают деминерализованный кортикальный костный матрикс с таким расчетом, чтобы его размер был больше мембраны на 4-6мм (см. рис.1). 

Закрытием костного окна мембраной из пчелиного воска предупреждается инфицирование аДКМ со стороны пазухи, а ремоделированием аДКМ образуется органотипичная кость с ликвидацией противоестественного состояния в области передней стенки ВЧП. Предупреждается возникновение осложнений, обусловленных пролабированием мягких тканей щеки в пазуху и инфицированием мягких тканей щеки со стороны пазухи. Рану в полости рта зашивают наглухо. Швы удаляют на 7-8 сутки.  

Рисунок 1. Схема пластического закрытия костного окна передней стенки ВЧП с применением аллогенного костного матрикса в сочетании с мембраной из пчелиного воска:

1) неизмененный участок слизистой оболочки ВЧП;

2) мембрана из пчелиного воска;

3) костная ткань альвеолярного отростка верхней челюсти;

4) слизистая оболочка;

5) аллогенный деминерализованный костный матрикс (аДКМ);

6) первый моляр верхней челюсти;

7) фиксация мембраны и аДКМ кетгутовым швом в области дефекта на передней стенке ВЧ.

Результаты и обсуждение.

Как показали наши наблюдения, из общего числа больных у 5-и имело место частичное пролабирование мягких тканей щеки в верхнечелюстную пазуху (ВЧП), с гнойным воспалением пазухи, у 7-и обнаружено полипозное хроническое воспаление, просвет полости был заполнен слизисто-гнойным или гнойным содержимым, в 6-и случаях выявлено пристеночное утолщение слизистой оболочки пазухи, в связи с чем наблюдалось сужение просвета пазухи.

Послеоперационный период у всех больных протекал гладко, без осложнений, кроме одного больного, у которого наблюдалось частичное расхождение швов, обусловленное недостаточной мобилизацией слизисто-надкостничного лоскута. Вторичные швы мы не ставили. Рана зажила вторичным натяжением.

У всех остальных больных была отмечена невыраженная отечность мягких тканей в под-глазничной области с оперированной стороны, невыраженные болевые ощущения, которые были обусловленны оперативным вмешательством. Эти явления постепенно уменьшались и исчезали на 3-6 сутки.

Отдаленные результаты от 6-и месяцев до 2,5 лет - рецидивов хронического гайморита не зарегистрировано. 

Таким образом, при применении предложенного нами способа пластического закрытия костного окна передней стенки ВЧП с применением мембраны из пчелиного воска в сочетании с аллогенным костным матриксом исключается возможность пролабирования мягких тканей щеки в ВЧП и, в связи этим, возможность рецидива гайморита. Мембрана из пчелиного воска защищает трансплантат от инфицирования и развития остеомиелита трансплантата.

Литература

1. Винникова М.И., Куралесова А.И., Мельникова Г.Б., Филякина Н.С. Использование де-кальцинированного костного матрикса для стимуляции костеобразования после удаления одонтогенных кист. Стоматология 1981; 4: 30-31.
2. Козлов В.А., Трошкова Г.Б., Савельев В.И. Способ закрытия передней стенки гайморовой пазухи деминерализованным аллогенным костным трансплантатом. Вестник хирургии 1983; 2: 142.
3. Папикян А.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения костноматричных трансплантатов при лечении воспалительных и деструктивных заболеваний челюстей. Дисс. канд. мед. наук, 1999; 180-230.
4. Савельев В.И. Деминерализованная кость как особая разновидность костно-пластического материала. Заготовка и пересадка деминерализованной костной ткани в эксперименте и клинике. Л. 1983; 3-12.
5. Савельев В.И., Сысолятин П.Г., Тулупова И.Г. Деминерализованный костный трансплантат и его применение в стоматологии (обзор литературы). МРЖ  1987; 12 (9):. 1-5.
6. Сысолятин П.Г., Савельев В.И., Эштейн Ю. В. и др. Замещение дефектов лицевого скелета деминерализованными костными аллотрансплантатми. Стоматология 1988;1: 38-41.
7. Ханамирян Т.В., Папикян А.В. Особенности замещения дефекта нижней челюсти кроликов при аллопластике размельченным кортикальным костным матриксом. Вестник хирургии Армении  1997;.3: 37-39.
8. Boeck-Neto R.G., Gabrielli M., Lia R., Marcantonio E., Shibli J.A., Marcantonio E.Jr. Histomorphometrical analysis of bone formed after maxillary sinus floor augmentation by grafting with a combination of autogenous bone and  demineralized freez-dried bone allograft or hydroxyapatite.  J. Periodontol. 2002;  73 (3): 266-70.
9. Cammack G.V., Nevins M., Clem D.S., Hatch J.P., Mellonig J.T. Histologic evalution of mineralized and demineralized freez-dried bone allograft for ridg and sinus augmentations.  Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2005;  25 (6): 231-237.
10. Dupoirieux L., Costes V., Jammet P., Souyris F. Experimental study on demineralized bone matrix and coral as bone graft substitutes in maxillofacial surgery. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1994 Dec; 23 (6 Pt 2) : 395-398.
11. Moss S.D., Joganic E., Manwaring K.H., Beals S.P. Transplanted demineralized bone graft in cranial reconstractive surgery. Pediatr. Neurosur. 1995; 23 (4) : 199-204.
12. Neigel J.M., Ruzika P.O. Use of demineralized bone implants in orbital and craniofacial recon-straction and a review of the literature. Ophthal. Plast. Reconstral. Surg. 1996; 12(2): 108-120.
13. Caplanis N., Sigurdsson T.J., Rohrer M.D., Wikesjo U.M. Effect of allogeneic, freez-dried, demineralized bone matrix on guided bone regeneration in supra-alveolar peri-implant defects in dogs.  Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1997; 12 (5): 634-642. 
14. Klepp M., Hinrichs J.E., Eastlund T., Schaffer E.M. Histologic evalution of demineralized freez-dried bone allograft in barrier membrane covered periodontal fenestracion wounds and ectopic sites in dogs. J. Clin. Periodontol. 2004;  31(7) : 534-544.

Вопросы, ответы, комментарии