Сравнительная оценка результатов лечения переломов диафизов длинных костей нижней конечности методом биологического (малоинвазивного) и функционально – стабильного остеосинтеза

Актуальность. Выбор метода лечения диафизарных переломов длинных костей нижней конечности является одной из актуальных проблем современной травматологии [4,5]. Актуальность обусловлена как частотой данных повреждений, доходящих до 40% травм опорно-двигательного аппарата, так и большим процентом осложнений и неудовлетво-рительных исходов лечения вышеуказанных повреждений [4,5,7].

Наиболее распространенным методом лечения диафизарных переломов длинных костей нижней конечности является стабильно - функциональный остеосинтез по системе АО (внутрикостный и накостный) [2,3,4,5,9,10].

Основопологающими принципами стабильно - функционального остеосинтеза являются: анатомическая репозиция, стабильная фиксация костных отломков, ранние активные движения в суставах оперированной конечности, что расширяет возможности раннего функционального лечения и реабилитации [4,5,9,11]. Тем не менее, ряд авторов считает, что стабильно–функциональный остеосинтез по АО имеет свои недостатки, которые иногда приводят к таким осложнениям, как несросшиеся переломы, замедленная консолидация, асептический некроз, миелит и т.д. [1,2,4,6,9,11]. 

При стабильно-функциональном остеосинтезе анатомическая репозиция и плотная фиксация достигаются за счет чрезмерной травматизации костной ткани: рассверливания костномозгового канала с использованием массивных гвоздей (при интрамедуллярном остеосинтезе) или больших разрезов мягких тканей с обнажением места перелома и скелетизацией кости на большом протяжении (при накостном остеосинтезе). Это приводит к ухудшению и так нарушенного кровотока в области перелома, нарушению нормального процесса остеогенеза, в результате чего возникает ряд осложнений [2,4,8,9].

В последнее десятилетие возникло новое направление совершенствования остеосинтеза, обозначенное как биологический или минимально инвазивный остеосинтез, целью которого является избежание вышеуказанных осложнений [3,4].

При накостном малоинвазивном остеосинтезе производится закрытая репозиция с по-мощью ЭОП-а (электронно-оптический преобразователь) и дистракционного стола без обнажения места перелома. Пластины вводят через маленькие кожные разрезы [11,12]. Ис-пользуются пластины с угловой стабильностью.

При малоинвазивном интрамедуллярном остеосинтезе применяются импланты меньшего диаметра, без рассверливания костномозгового канала и с блокированием, что дает возможность избежать нагревания и значительного повреждения эндоста и эндостального кровотока. Наблюдается также значительно меньший некроз кости, который является важным фактором риска для развития послеоперационных осложнений [2,3]. Введение блокирующих винтов позволяет обеспечить достаточную стабильность системы кость-имплант в отношении смещений по длине, ширине и ротационных смещений. Это позволяет отказаться от дополнительной внешней иммобилизации [2,3,8-13].

Одним из наиболее дискутабельных вопросов интрамедуллярного остеосинтеза является рассверливание костномозгового канала. С одной стороны, рассверливание канала позволяет применять гвозди большего диаметра и тем самым улучшить механические свойства системы кость-имплантат, с другой стороны, - рассверливание вызывает неодно-значные биологические изменения как в зоне перелома, так и во всем организме [2,3,4,8,9].

Рассверливание костномозгового канала вызывает нарушение кровоснабжения внутрен-него кортикального слоя, что замедляет процесс регенерации и повышает риск инфек-ционных осложнений [2,3,8,9]. Положительной стороной рассверливания является то, что при прохождении гибким сверлом через костномозговой канал возможно попадание его частиц, содержащих жизнеспособные костные клетки, в зону перелома [9].

Общие осложнения, возникающие при рассверливании костномозгового канала, включают тромбоэмболию, нарушения системы коагуляции и воспалительные реакции [2,3,4,8,9].

С нашей точки зрения, к малоинвазивному остеосинтезу относятся и методы внеочаго-вого чрезкостного остеосинтеза с использованием разных аппаратов внешней фиксации.

Внеочаговый остеосинтез так же, как и другие методы малоинвазивного остеосинтеза дает возможность:

1. обеспечивать достаточную стабильность фиксации костных отломков без обнажения места перелома (т.е. без ухудшения и так нарушенного кровотока кости);
2. избежать депериостации при многооскольчатых переломах и, следовательно, необ-ходимости удаления костных отломков [6,10,11].

Однако, недостатком внеочагового остеосинтеза является неудобство длительного но-шения аппарата, необходимость антисептической обработки спиц или стержней аппарата, вероятность возникновения такого осложнения, как спицевой остеомиелит и т.д. [6,11].

Тем не менее, биологический остеосинтез также не лишен недостатков, которые иногда приводят к разным осложнениям [6,10,11].  

Целью данной работы явилась сравнительная оценка результатов лечения переломов диафизов длинных костей нижней конечности методом биологического (малоинвазивного) и функционально-стабильного остеосинтеза, осуществленных в НЦТО МЗ РА за 2003-2007гг.

Материал и методы.

В 2003-2007гг. в НЦТО МЗ РА (Армения, Ереван) лечились 213 больных с переломами диафизов длинных костей нижней конечности (222 сегментарных перелома), в том числе 194 (87,39%) - с закрытыми и 28 (12,61%) – с открытыми переломами.

Бытовые травмы зарегистрированы у 83 (38,97%), производственные и сельскохозяйст-венные – у 63 (29,58%), спортивные – у 2 (0,94%), падение с высоты – у 7 (3,28%), травмы при дорожно-транспортных происшествиях - у 58 (27,23%) больных.

108 (50,7%) пострадавших госпитализированы в удовлетворительном состоянии, 89 (41,78%) – в тяжелом, 16 (7,52%) – в крайне тяжелом состоянии.

Возраст больных колебался от 17 до 81 лет, из которых 59 (27,7%) - в возрасте от 17 до 32 лет, 87 (40,84%) – от 33 до 48 лет, 42 (19,72%) – от 49 до 64 лет, 25 (11,74%) – 65 и выше. 

Множественные переломы имели место у 31 (14,55%) больных, из них переломы двух сегментов зарегистрированы у 25 больных, трех сегментов – у 6. У 182 (85,45%) больных был перелом одного сегмента.

198 (92,96%) больных были госпитализированы в НЦТО в первый день получения травмы, а 15 (7,04%) - со второго по седьмой дни после получения травмы. 

В 84 (37,84%) случаях имелись переломы бедренной кости, в 138 (62,16%) – переломы большеберцовой кости. В 127 (57,21%) случаях имели место оскольчатые переломы, в 51 (22,97%) - косые и кососпиральные, в 44 (19,82%) – поперечные переломы. В 99 (44,59%) случаях перелом распологался в средней трети диафизов, в 68 (30,63%) – в нижней трети, в 55 (24,78%) – в верхней трети.

В 87 (39,19%) случаях был произведен функционально-стабильный накостный остеосинтез (25 случаев переломов бедра и 62 случая переломов голени), в 55 (24,77%) – функционально-стабильный интрамедуллярный остеосинтез (34 случая переломов бедра и 21 случай переломов голени), у 16 (7,21%) пациентов – биологический накостный остеосинтез (6 случаев переломов бедра и 10 случаев переломов голени), у 22 (9,91%) пациентов – биологический интрамедуллярный остеосинтез (8 случаев переломов бедра и 14 случаев переломов голени), в 42 (18,92%) случаях - внеочаговый остеосинтез (11 случаев переломов бедра и 31 случай переломов голени).

Операции остеосинтеза были проведены в первые 7 дней после получения травмы у 98 (46,01%) больных, в течение 20 дней – у 89 (41,78%), у остальных 26 (12,21%)  пациентов – в более поздние сроки. С начей точки зрения наиболее оптимальными сроками проведения операции являются 5-7 сутки с момента получения травмы, когда начинает уменьшаться отек и восстанавливаться трофика поврежденной конечности. 

В предоперационном периоде в обязательном порядке на поврежденную конечность накладывалось скелетное вытяжение с целью иммобилизации. В обязательном порядке при отсутствии противопоказаний больным с первого дня назначались ЛФК и дыхательная гимнастика.

Большинство больных оперировались под спинномозговым обезболиванием. В предопера-ционном периоде все больные получали профилактическую антибиотикотерапию и антикоагулянтную терапию (по существующим протоколам).

Выбор фиксатора (стержень, пластина, аппарат внешней фиксации) определялся в за-висимости от характера и уровня перелома.

Непосредственные результаты лечения изучены во всех случаях. У 132 (92,96%) из всех 142 больных, которым был произведен стабильно–функциональный остеосинтез, операционная рана зажила первичным натяжением, а у 10 (8,04%) возникло воспаление операционной раны. Из всех случаев воспаления у 3 (2,4%) воспалительный процесс купировался без серьезных осложнений, в остальных 7 (5,64%) случаях раны нагноилась. 2 (1,61%) больных из всех случаев нагноения ран были оперированы интрамедуллярным гвоздем, а 5 (4,03%) больным был произведен накостный остеосинтез пластиной. Из всех случаев нагноения раны у 3 больных в ходе лечения раны закрылась, а в 4 случаях образовались свищи. Из этих четырех больных у одного рентгенологически был обнаружен миелит, а у трех – деструкция в области перелома и костные секвестры (остеомиелит), по поводу чего они были повторно оперированы и получили соответствующее лечение.

Из всех 80 больных, которым был произведен малоинвазивный остеосинтез, у 76 (95%) операционная рана зажила первичным натяжением, а у 4 (5%) возникло воспаление операционной раны. Во всех случаях воспаления процесс купировался без серьезных осложнений.  

 Контрольное обследование больных проводилось через 2-4-6 и 10-12 месяцев после опе-рации. На первое контрольное обследование (через 2 месяца после операции), явились все больные. Рентгенологически к этому сроку у 53 (96,36%) больных, оперированных интрамедуллярным стабильно-функциональным остеосинтезом, отмечались начальные признаки образования костной мозоли, а у 2 (3,64%) эти признаки отсутствовали. У всех 22 больных, оперированных малоинвазивным интрамедуллярным остеосинтезом, отмечались более выраженные признаки образования костной мозоли.

У 83 (95,4%) больных, оперированных стабильно-функциональным накостным остео-синтезом, во время первого контрольного обследования рентгенологически отмечались признаки консолидации, а у 4 (4,6%) – отсутствовали. Из 16 больных, оперированных ма-лоинвазивным накостным остеосинтезом, у 15 (93,75%) отмечались признаки образования костной мозоли, а у одного (6,25%) эти признаки отсутствовали.

На первом контрольном обследовании у всех 42 больных, оперированных внеочаговым малоинвазивным остеосинтезом, отмечались признаки образования костной мозоли.

У 4 (2,82%) больных, оперированных стабильно-функциональным остеосинтезом, были отмечены упорные боли, троим из них был произведен интрамедуллярный, одному – накостный остеосинтез. У троих больных в дальнейшем эти боли уменьшились, у одного (с интрамедуллярным остеосинтезом) – боли остались, в связи с чем у него развилась контрактура коленного сустава. Из всех 80 больных, оперированых методами малоинва-зивного остеосинтеза, боли отмечали лишь двое, которым был произведен внеочаговый остеосинтез бедра. У одного из них в дальнейшем развилась контрактура коленного сустава. Из общего числа больных, оперированных методами функционально-стабильного остео-синтеза, у 2 (1,41%) на первом контрольном обследовании обнаружились переломы и де-формации конструкции. При малоинвазивном остеосинтезе эти осложнения отсутствовали.

На второе контрольное обследование через 4 месяца явились 80% оперированных больных, остальные обращались в более поздние сроки. К этому времени у 54 (98,18%) больных, оперированных функционально-стабильным интрамедуллярным остеосинтезом, рентгенологически отмечались выраженные признаки консолидации, а у 1 (1,82%) костная мозоль не определялась. 

У 21 (95,45%) из 22 больных, оперированных малоинвазивным интрамедуллярным остео-синтезом, отмечалось образование выраженной костной мозоли, а у одного (4,55%)  видимые признаки консолидации отсутствовали.

Из 16 больных, оперированных малоинвазивным накостным остеосинтезом, у 15 (93,75%) больных отмечалось образование костной мозоли, а у одного (6,25%)  признаки консолидации не определялись.

Во время второго контрольного обследования у всех 42 больных, оперированных внеочаговым малоинвазивным остеосинтезом, отмечалось образование костной мозоли.

У 85 (97,7%) больных, оперированных функционально-стабильным накостным остео-синтезом, во время второго контрольного обследования рентгенологически отмечались выраженные признаки консолидации, а у 2 (2,3%) – видимая костная мозоль отсутствовала. 

Таблица. Осложнения функционально-стабильного и малоинвазивного остеосинтеза

У 3 больных, которым был произведен функционально - стабильный остеосинтез (2 случая накостного и 1 – интрамедуллярного остеосинтеза), рентгенологически отмечался остеомиелитический процесс. 

При функционально-стабильном остеосинтезе хорошие результаты были отмечены у 108 больных (76,06%), удовлетворительные - у 27 (19,01%), плохие - у 7 (4,93%). При малоинвазивном остеосинтезе хорошие ре-зультаты были отмечены у 71 больных (88,75%), удовлетворительные – у 7 (8,75%), плохие – у 2 (2,5%). Осложнения функционально-стабильного и малоинвазивного остеосинтеза представлены в таблице.

Выводы.

Несмотря на наш небольшой опыт и исходя из вышеизложенного, мы предлагаем при оперативном лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей нижней конечности преднамеренно отказываться от чрезмерно стабильной фиксации костных отломков, достигаемой за счет обнажения места перелома и скелетизации костных отломков, т.е. давать предпочтение малоинвазивным биологическим методам остеосинтеза. Однако, выбор фиксатора (стержень, пластина, аппарат внешней фиксации) необходимо определять в зависимости от характера и уровня перелома, от состояния мягких тканей и кожного покрова, от аппаратурного оснащения медучреждения и квалификационного уровня хирургов.

Литература

1. Анкин Н.Л., Король С.А., Анкин Л.Н., Денисенко В.Н., Бурлука В.В. Лечение переломов бедренной кости у пострадавших с сочетан-ной травмой. Травма 2003; 2(4): 185-188.
2. Литвинов И.И., Ключевский В.В. Внутри-костный остеосинтез неопорных закрытых диафизарных переломов большеберцовой кости. Травматология и Ортопедия России 2005; 4(38): 23-30.
3. Литвинов И.И., Ключевский В.В. Внутрикостный остеосинтез опорных закрытых диафи-зарных переломов большеберцовой кости. Травматология и Ортопедия России 2006; 4(42): 20-23.
4. Погосян К.Дж. Стабильно-функциональный остеосинтез диафизов длинных костей нижних конечностей – ошибки и осложнения. Медицинский Вестник «Эребуни» 2006; 3(27): 62-67.
5. Редько К.Г., Закутнев Ю.С., Петухов А.И., Закревский К.В., Белый К.П. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с закрытыми диафизарными переломами боль-шеберцовой кости методом интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием. Травма-тол. и Ортоп. России 2005; 4(38): 18-22.
6. Редько К.Г., Соломин Л.Н., Закутнев Ю.С., Петухов А.И., Мыкало Д.А., Белый К.П., Сурков А.Ю., Москвин В.А. Результаты лечения больных с закрытыми диафизарными переломами большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза. Травматология и Ортопедия России 2007; 1(43): 21-25.
7. Рушай А.К., Чучварев Р.В., Колосова Т.А., Кривенко С.Н., Бодаченко К.А. Первичная реконструкция конечностей при тяжелых открытых переломах длинных костей. Травма 2004; 1(5): 85-88.
8. Сахно Н.В. Интрамедуллярный стержень с насадкой-экстрактором. Вестник травматол.и и ортопед. им. Н.Н. Приорова 2007; 1: 14-15.
9. Ситник А.А. Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез длинных трубчатых костей. Современный уровень развития. РМЖ 2007; 4(22): 18-25.
10. Соколов В.А., Иванов П.А., Бялик Е.И., Файн А..М., Диденко О.А. Замена внешней фиксации на интрамедуллярный блокируемый штифт при открытых переломах длинных костей у пострадавших политравмой. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 2007; 1: 3-7.
11. Тяжелов А.А., Чуйко А.Н., Рами М.А. Исследование напряженно-деформированного состояния системы кость-фиксатор на модели остеосинтеза бедренной кости. Травма 2003; 1(4): 30-35.
12. Bhandari M., Guyatt G.H., Swionthowski M.F., Tornetta P. et al. Surgeons’ preferences for the operative treatment of fractures of the tibial shaft: an international survey. J Bone Joint Surg Am. 2001; 11(83-A): 1746-1752.
13. Wolinsky P., Tejwani N., Richmond J.H., Koval K.J., Egol K., Stephen D.J.G. Controversies in intramedullary nailing of femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg Am. 2001; 9(83-A): 1404-1415. 

Вопросы, ответы, комментарии