Остеосинтез патологических переломов длинных костей как эндопротезирование кости

Актуальность проблемы. Патологические переломы бедра у онкологических больных являются значительной проблемой в определении тактики и сроков лечения. Как правило, это - больные в терминальной стадии ракового процесса с выраженной интоксикацией и кахексией. Однако, некоторой группе этих пациентов можно и нужно помочь, ста-билизировав отломки при помощи остеосинтеза, тем самым облегчить их страдания, облегчить уход за ними, не дать потерять человеческое достоинство на последнем отрез-ке жизненного пути [3].

Патологическим принято называть перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность. Для возникновения пато-логического перелома обычно не требуется воздействия значительной силы. Наиболее час-тыми причинами снижения прочности кости являются опухоли, дистрофические и диспластические процессы в ней (остеопороз, фиброзная и хрящевая дисплазия, дистрофичес-кая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей) [1;2; 3;4;7]. Помимо этого, патологические переломы происходят при остеомиелите, туберкулезе, сифилисе, эхинококкозе. Патологические переломы наблюдаются также при нейрогенных дистрофических процессах, например, - при сирингомиелии, спинной сухотке. Повышенная ломкость костей отмечается при болезни Педжета, гиперпаратиреоидной остеодистрофии [1;2;4;7].

Злокачественные опухоли нередко сопровождаются поражением костей и нарушением минерального обмена (в том числе – кальциевого гомеостаза). Боли в костях, патологические переломы и гиперкальциемия являются важнейшими клиническими проявлениями этого процесса, они в значительной степени ответственны за тяжесть состояния больных и в ряде случаев являются причиной смерти.

Независимо от того, имеет место локальный или генерализованный остеолиз, патогенез усиленной костной резорбции обуслов-лен нарушениями нормального механизма кос-теобразования. В основе его лежит активация резорбтивных процессов в костной ткани вследствие «регулирующего» влияния метастатических клеток [7].

По данным аутопсий наиболее часто в кости метастазируют раки молочной железы (47-85%), предстательной железы (54-65 %), щитовидной железы (28-60%), почки (33-40%), легких (32-40%). Гораздо реже метастазируют в кости раки печени (16%), яич-ников (9%), пищевода (5-7%), прямой кишки (8-13%). При этом метастазами преимущественно поражаются позвоночник, проксимальные части бедренной и плечевой костей, кости таза, ребра, грудина. Метастазы распространяются преимущественно по оси скелета, что в основном отражает особенности распределения костного мозга. Однако, только одного присутствия опухолевых клеток в сосудах костного мозга недостаточно для развития собственно метастатического очага, необходимы еще определенные биологические условия. Одним из важнейших условий является повышенная экспрессия паратгормоноподобного белка, который может выделяться опухолевыми клетками как паратгормон и способен акти-визировать костный обмен [7;9;10].

Костные метастазы могут быть остеолитическими, остеобластическими и смешанными [9;10;11]. При наличии остеолитических поражений разрушение кости (остеолиз) происходит 2 путями: либо прямой резорбцией кости опухолевыми клетками, либо опухолевые клетки активируют остеокласты, которые, в свою очередь, непосредственно осуществляют резорбцию кости [7;8;10;11].

Риск патологических переломов в длинных костях коррелирует со степенью деструкции кортикального слоя. Перелом становится вероятным при разрушении кортикального слоя более, чем на 50% [5;6].

Материалы и методы.

В нашей клинике за последние 6 лет находились на лечении 49 пациентов с патологическими переломами бедра (преимущественно - в верхней трети). В структуре первичного злокачественного источника превалировал рак молочной железы 4 стадии (табл. 1).

По возрасту это были пациенты пожилой и старческой группы, однако, наблюдались и пациенты средней возрастной группы (табл.2). Большинству пациентов до появления патологических переломов уже была выполнена операция по удалению первичного очага опухоли, некоторые пациенты поступали с распадающимися опухолями, которые не были оперированы онкологами по тем или иным причинам. Из 49 человек мы оперировали 34 пациента.

 Таблица 1 Структура злокачественных очагов с метастазами в бедро

Таблица 2. Возрастные характеристики больных

Остальным пациентам проводилось лече-ние в гипсовой повязке из-за крайне высокого риска хирургического лечения и они были выписаны через несколько дней после купи-рования острого болевого синдрома. Три пациентки, которые не были оперированы, умерли в стационаре в течение первых 5 суток от раковой интоксикации.

Пациентов старческого возраста с тяжелой сопутствующей терапевтической патологией, находящихся в раковой кахексии, оперировали в первые или на вторые сутки после минимального обследования и предоперационной инфузионной подготовки.

Оперировано 12 пациентов. В основном выполняли классический остеосинтез штифтом Кюнчера с экономной резекцией метастатически разрушенного участка кости с последующим гистологическим исследованием. Выбор вида остеосинтеза был обусловлен простотой выполнения операции и незначительным временем, необходимым для ее выполнения. 

У пациентов средней возрастной группы и с менее выраженными явлениями диссемина-ции опухоли, у которых прогнозировали более продолжительные сроки выживания, после биопсии и подтверждения метастатического характера перелома, проводились обследование и предоперационная подготовка, а также предоперационное планирование, что занимало 5-7дней. У этой категории пациентов применяли современные методики блокирующего остеосинтеза. 

Виды применяемых имплантатов зависели от качества кости и степени распространен-ности патологического процесса. Остеосинтез длинной версией GAMMA-3 (STRYKER) и PFN-A (SYNTES) применили у 10 пациентов, реконструктивные и блокируемые штифты - у 8 пациентов, в единичных случаях применяли угловую пластину, DHS, штифт-штопор Сиваша, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. 

Применяли как антеградную, так и ретроградную методику введения блокируемых штифтов. При метастазировании в кости чаще всего поражается проксимальный метаэпифиз бедренной кости и, как правило, имеются менее выраженные патологические изменения в среднем и нижнем отделе кости. Поэтому мы отдаем предпочтение длинным версиям гамма-штифтов, которые в принципе играют роль «эндопротеза» кости. 

Результаты.

Разработанная нами тактика хирургического лечения больных с патологи-ческими переломами бедра основана на степени деструкции кости, возрасте и общем состоянии пациентов. У больных пожилого и старческого возрастов применяли срочную тактику остеосинтеза. У больных среднего возраста операции носили отсроченный характер (табл. 3).

Таблица 3. Результаты хирургического лечения.

Выводы.

Результаты лечения позволяют считать ранний остеосинтез патологических переломов бедренной кости жизнеподдерживающей операцией, отвечающей современным требованиям неотложной травматологии и ортопедии. Методом выбора остеосинтеза следует признать имплантацию длинных версий проксимальных бедренных стержней. Остеосинтез длинными версиями Gamma - 3 (STRYKER) и PFN-A (SYNTHES) на протяжении всего бедра позволяет обеспечивать эффект эндопротезирования бедренной кости.

Литература

1. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых. «Медицина», Москва 2001; 114-128.
2. Колондаев А.Ф. Болезнь Педжета. Клиника, диагностика, лечение. Дисс.... канд. мед. наук., Москва 1996; 168.
3. Сергеев С.В. и соавт. SICOT/SIROT 2008. XXIV world congress, Hong Kong, . 2008, 133.
4. Barry H. Orthopaedic aspects of Paget's disease of bone.Arthritis Rheum. 1980; 23(10): 1128-1131.
5. Chandrasekar C.R., Grimer R.J., Carter S.R., Tillman R.M. et al. Modular endoprosthetic re-pla-cement for tumours of the proximal femur. J. Bone Joint Surg. 2009; 91-B: 108-112.
6. Cho H.S., Oh J.H., Han I., Kim H.-S. Survival of patients with skeletal metastases from heap-tocellular carcinoma after surgical management. J Bone Joint Surg Br. 2009; 91-B: 1505-1512.
7. Fleisch H. Bisphosphonates in bone disease (From the laboratory to the patient). Fourth Ed. Academic Press, San Diego-London. 2000; 68-87.
8. Karachalios T., Atkins R.M., Sarangi P.P. et al. Reconstruction nailing for pathological subtrochan-teric fractures with coexisting femoral shaft metastases. J Bone Joint Surg Br, Jan 1993; 75-B: 119–122
9. Spencer S. J. Locked intramedullary nailing of symptomatic metastases in the humerus Journal of Bone and Joint Surgery Br. 2001; 92-B (1): 142-145.
10. Wedin R, Surgical treatment of skeletal metasta-tic lesions of the proximal femur: ENDOPRO-STHESIS OR RECONSTRUCTION NAIL? J Bone Joint Surg Br. 2005; 87-B: 1653-1657.
11. Weikert D.R. Journal of Bone and Joint Surgery Br. 2001; 73-B(4): 668-670.

Вопросы, ответы, комментарии