Особенности васкуляризированной аутопластики мягких тканей нижних конечностей

Современная пластическая хирургия предоставляет широкий выбор васкуляризированных аутотрансплантатов с осевым кровообращением [1,2]. Благодаря высокой сопротивляемости к инфекциям и хорошим пластическим свойствам лоскуты, выделенные на питающей ножке, широко применяются в реконструктивной хирургии для замещения дефектов тканей и тканевых комплексов различного происхождения [1,3,4]. Такие вопросы, как предоперационная подготовка и методы послеоперационного контроля, техника выделения лоскутов и наложения микрососудистых анастомозов в целом детально разработаны [5]. Спорными и не до конца выясненными остаются вопросы тактического плана. К ним в первую очередь относятся сроки выполнения операций, выбор оптимального лоскута и способа аутопластики.

Многие авторы отмечают относительно высокие проценты неудач и осложнений при васкуляризированной аутопластике нижних конечностей [6,7]. Это обстоятельство в первую очередь связано с функциональными и анатомическими особенностями, а также со сложным характером травм и посттравматических осложнений нижних конечностей.

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования. Мы располагаем опы-том лечения 182 больных с дефектами мягких тканей нижних конечностей, которым пересажено 206 васкуляризированных аутотрансплантатов с осевым кровообращением. Из них 109 перемещены на сосудистой ножке, а 97 - свободно пересажены. Возраст больных варьировал от 6 до 72 лет (средний возраст составил 32 года), 126 пациентов – мужчины, 56 – женщины. Площадь дефекта в среднем составляла 8 х 15 см2 (от 2 х 3 см2 до 16 х 37 см2). У 133 больных дефекты мягких тканей носили травматическое происхождение и 41 случаях сопровождались переломами и/или дефектами костей нижних конечностей. 37 больных были госпитализированы с политравмой. В 78 случаях дефекты замещены первично, а в 105 случаях – вторично. У 83 больных мягкотканные дефекты располагались на стопе и в области голеностопного сустава, в 97 случаях – на голени и в 22 случаях – в области коленного сустава и на бедре. Пересажено и перемещено 91 мышечных или кожно-мышечных и 115 кожно-фасциальных аутотрансплантатов. У 24 больных применено два, а 5 больных – три различных лоскута.  

Для специального исследования сосудов реципиентой и донорской областей применяли допплерографию, дуплексное сканнирование и контрастную ангиографию.

Анализ результатов. От общего числа примененных лоскутов в 93,7% случаях достигнуто их полное приживление. Из 97 свободно пересаженных лоскутов прижились 88 (90,7%), а из 109 перемещенных на ножке – 105 (96,4%). В 12 случаях наблюдали частичную потерю лоскута, что в целом не повлияло на окончательный результат аутопластики. Из 182 больных, которым была выполнена васкуляризованная аутопластика, у 179 удалось решить поставленную задачу по замещению дефекта тканей, при этом в 11 случаях потребовалась повторная васкуляризованная аутопластика. У 116 больных этап пересадки и перемещения лоскута стал основным или единственным в хирургическом лечении. У 41 пациента аутопластика тканей создала благоприятные условия для сращения переломов, выполнения остеосинтеза или костнопластических операций. Свободно пересаженные лоскуты после реплантации нижних конечностей у 12 больных создали благоприятные условия для дальнейшей хирургической и функциональной реабилитации конечности.

Обсуждение.

При выборе васкуляризованного аутотрансплантата и способа аутопластики для замещения дефекта тканей пластические хирурги учитывают локализацию, характер и объем этого дефекта. Обобщая опыт и результаты лечения 182 больных с дефектами мягких тканей нижних конечностей, мы считаем, что для улучшения ближайших и отдаленных результатов помимо морфометрических параметров дефекта необходимо учитывать также функциональные и анатомические особенности нижних конечностей и адаптационные способности самих аутотрансплантатов. К таким особенностям нижних конечностей, в первую очередь, относятся большие механические нагрузки при полной функциональной загруженности конечности и высокой базальный тонус сосудов, что клинически проявляется их повышенной спастической активностью. Именно это последнее обстоятельство важно учи-тывать для определения сроков проведения аутотрансплантации. У подавляющего боль-шинства наших больных дефекты травматического происхождения. Среди них превалируют больные с политравмой и травмой нижних конечностей высокой энергии (Gustilo tуpe III B&C ), когда спазма периферических сосудов не избежать. 65% артериальных и 58% венозных тромбозов микроанастомозов имели место именно после первично выполненных свободных аутотрансплантаций в течение первых 36 часов после травмы. Относительно низкие проценты послеоперационных микрососудистых тромбозов при первично-отсроченных и вторичных операциях свидетельствуют о возможности и необходимости коррекции патологических смещений ОЦК, электролитного баланса и коллидно-осмотического давления крови.

Успешно решив задачу по замещению дефекта тканей, мы нередко сталкивались с серьезными проблемами именно в отдаленном послеоперационном периоде, на этапе функциональной реабилитации. С увеличением продолжительности ходьбы и нагрузок в уже прижившихся лоскутах мы наблюдали ряд патоморфологических и патофизиологических изменений, свидетельствующих о дезадаптации пересаженных тканей к новым условиям реципиентной области. В первую очередь это относится к свободно пересаженным лоскутам из верхних отделов тела на стопу и голень. Выраженный интерстициальный отек лоскутов, увеличивающийся к концу дня, резко ограничивает движения в голеностопном суставе и препятствует ношению обуви. Стаз в микроциркуляторном русле со временем способствует развитию фиброза, что резко снижает эластичность тканей, ухудшает их питание. Это обстоятельство, наряду с деформацией стопы и нарушением биомеханики ходьбы, является важной причиной изъязвления лоскутов, пересаженных на подошвенную поверхность стопы.

Плохо зарекомендовали себя и мышечные аутотрансплантаты, пересаженные на голень со швом двигательного нерва (7 случаев). Даже при явном сокращении после ренервации эти «активные» аутотрансплантаты неспособны обеспечивать необходимые объем и силу движений в голеностопном суставе. Сухожильные переключения и даже дезирующие операции у таких больных окзываются более эффективными.

Частыми являлись осложнения при пересадке или перемещении малоберцовой кости в позицию большеберцовой (17 больных). Высокая частота таких осложнений, как замедленная консолидация, образование ложных суставов и стрессовые переломы трансплантатов заставили нас значительно сузить показания к васкуляризованной аутокостной пластике в пользу метода дистракционного остеосинтеза.

Заключение.

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с дефектами мягких тканей нижних конечностей указывает на то, что васкуляризованная   трансплантация лоскутов является надежным методом аутопластики тканей, а недооценка анатомо-функциональных особенностей реципиентной нижней конечности повышает вероятность развития различных послеоперационных осложнений и может отрицательно повлиять на конечный результат лечения.

Литература

1. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. Санкт-Петербург 1998: 743.
2. Васильев С.А. Классификация пластического материла. Анналы пластической, реконструк-тивной  и эстетической хирургии 2001; 4: 51-56.
3. Chase R.A. Introtuction: the history of vascularrized composite-tissue transfers. Grabb’s encyclope-dia of flaps – Second  edition, Philadelphia-New-York: Lippincott– Ravan Publishers, 1998. 
4. Irons G.B., Wood M.B., Schmitt E.H 3rd. Experience with one hundred consecutive free flaps. Ann plast Surg. 1987; 18(1): p. 17-23.
5. Naohiro Kimura M.D. A Microdissected Thin Tensor Facsiae Latae Perforator Flap. Plast. Reconstr. Surg. 2002; 109: 69-77.
6. Yazar Sukru, Lin Chih- Hung, Wei Fu-Chan. One–Stage Reconstruction of Composite Bone and Soft-Tissue Defects in Traumatic Lower Extremities. Plastic & Reconstructive Surgery 2004; 114 (6): 1457-1466.
7. Windhofer W., Schwabegger A.H., Ninkovic M.M. Comparative evaluation in the treatment of chronic post- traumatic osteomyelitis of the lower leg: free flaps compared with local flaps. Europ. Plastic Surgery 2001.

Вопросы, ответы, комментарии