Остеосинтез вертлужной впадины в системе этапного лечения пострадавших с переломо-вывихами в области тазобедренного сустава

Введение. В лечении переломо-вывихов в области тазобедренного сустава доминирующим является хирургический метод (ПВТС) [1, 7, 9]. 

Успех операции остеосинтеза при переломах вертлужной впадины (ПВВ) зависит от це-лого ряда факторов: сложности (конфигурации) перелома, своевременности и качества диагностики, времени выполнения хирургического вмешательства, опыта и квалификации оперирующего хирурга [6, 8]. Важную роль играет уровень организации специализированной помощи при ПВТС, при переломах таза и в целом при политравме [10].

В результате высокоэнергетического характера травмы только у 16,5% пострадавших ПВВ являются изолированным повреждением, у 83,5%  они сочетаются с повреждениями другой локализации. По данным метаанализа в соответствии со шкалой ISS тяжесть состояния пострадавших с переломами вертлужной впадины оценивается в среднем в 17.5 ± 3.5 баллов, а летальность достигает 3% [8].  

Тяжесть повреждений находит отражение в частоте осложнений: кровотечении в забрю-шинное пространство, развитии травматического шока, частота которого достигает 83,7 - 100 %, что обусловливает трудности диагностики переломов вертлужной впадины [5, 8]. Наибольшее число диагностических ошибок допускается, преимущественно, на уровне районного звена травматологической службы, где ограничены возможности верификации повреждений таза и тазобедренного сустава. C тяжестью состояния связано несвоевременное (от 3 до 6 недель после травмы) поступление пострадавших в травматологические центры для оперативного лечения [2].  

С учетом парабиотических изменений, развивающихся в тканях поврежденного тазо-бедренного сустава, восстановительные операции при ПВВ должны выполняться в течение 12 – 24 часов после травмы [7].

Повышению эффективности специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПВТС способствует предложенная нами система этапного лечения: первый этап - специализированные травматологические отделения районных и городских больниц; второй этап - специализированные травматологические центры [2].

Цель настоящего исследования – оптимизация хирургической тактики при ПВВ у по-страдавших с ПВТС в остром периоде травмы.

Материал и методы исследования.

В период с 2001 по 2009 годы остеосинтез вертлужной впадины выполнен у 86 пострадавших. Среди них было 57 мужчин в возрасте от 18 до 66 лет  и 29 женщин в возрасте от 16 до 55 лет. Средний возраст пациентов составил 38,4 ± 3, 46 года. 

С места происшествия пострадавшие были госпитализированы в районные и городские больницы. У 71 (82,6%) обнаружены множественные повреждения опорно-двигательного аппарата, у 47 (54,7%) – сочетанные повреждения внутренних органов (табл.1). 

Таблица 1. Локализация сопутствующих повреждений и частота травматического шока у пострадавших с ПВТС при политравме

Согласно классификации АО переломы вертлужной впадины распределились следующим образом: переломы задней стенки и задней колонны (тип А) – 41 (47,7%); поперечные переломы с сохранившейся частью свода вертлужной впадины (тип В) – 34 (39,5%); переломы обеих колонн с разрушением тела подвздошной кости (тип С) – 11 (12,8%).

У 6 (6,9%) пострадавших вывихи бедра сопровождались переломом вертлужной впадины и переломом головки бедренной кости (IY тип повреждения Pipkin).

При планировании операции остеосинтеза ВВ использовали концептуальный подход к лечению ПВТС у пострадавших с политравмой, заключающийся в следующем.

1. Оказание помощи пострадавшим в том объеме, который обусловлен тяжестью сос-тояния пострадавшего в связи с множественным или сочетанным характером имеющихся повреждений. 
2. Выбор и реализация оптимальной лечебной тактики в связи с особенностями пов-реждения тазобедренного сустава. 

При наличии множественных повреждений опорно-двигательного аппарата, программу лечебных мероприятий строили на основании прогнозирования анатомо-функциональных исходов, в первую очередь, в связи с травматическим повреждением тазобедренного сустава.      По поводу сочетанных повреждений внутренних органов и множественных переломов различной локализации были выполнены следующие оперативные вмешательства: лапаро-томия - 5; лапароцентез - 5; дренирование плевральной полости - 9; остеосинтез плечевой кости - 7; остеосинтез костей предплечья - 7; остеосинтез бедренной кости - 10; остеосинтез костей голени 13. 

В связи с повреждением тазобедренного сустава характер оперативных вмешательств был следующий: чрескостный остеосинтез (ЧКО) таза аппаратами внешней фиксации (АВФ) на основе стержней – 14; ЧКО таза в сочетании с внутренним остеосинтезом вертлужной впадины – 4; внутренний остеосинтез вертлужной впадины – 72. 

Результаты и их обсуждение.

Комплекс неотложных мероприятий включал восстановление объема циркулирующей крови, адекватную анальгезию, восстановление функции внешнего дыхания, неотложные оперативные вмешательства на брюшной полости, стабилизацию переломов костей, в том числе и тазового кольца [2]. К числу неотложных мероприятий мы относим закрытое вправление вывиха бедра и попытку репозиции вертлужной впадины под общим обезболиванием с последующей разгрузкой поврежденного сустава методом постоянного скелетного вытяжения. 

У 14 пострадавших в с ПВВ, относящимися к типу В и С, в связи с нестабильным характером повреждения тазового кольца в течение первых суток после травмы выполнен ЧКО таза с использованием конструкций АВФ в виде модулей «таз» или «таз-бедро». Мы рассматриваем ЧКО как неотложное противошоковое мероприятие, обеспечивающее, в первую очередь, стабилизацию тазового кольца и, при необходимости, возможность транспортировки пострадавшего.  

Вместе с тем, при сложных фрагментарных поперечных переломах вертлужной впадины достичь точной репозиции сферической суставной поверхности (особенно в наиболее нагружаемом ее отделе), используя метод ЧКО, практически невозможно. Помимо этого, конструкция аппарата значительно затрудняет рентгенографическое исследование тазобедренного сустава в послеоперационном периоде. В связи с этим у 7 пациентов после демонтажа АВФ выполнен внутренний остеосинтез вертлужной впадины. Мы считаем возможным использовать ЧКО в качестве основного метода только при поперечных переломах вертлужной впадины (без перелома задней стенки и задней колонны), сочетаю-щихся с разрывом связок ипсилатерального крестцово-подвздошного сустава. 

Наши наблюдения показали, что с учетом сохранения энергетических и иммунных ре-сурсов организма в остром периоде травмы оптимальными сроками для выполнения внут-реннего остеосинтеза вертлужной впадины являются 3-5 сутки после травмы [2]. Учитывая наличие у большинства пострадавших множественных и сочетанных повреждений, в предоперационном периоде важно предупредить развитие анемии и гипопротеинемии, а также гнойно-некротических осложнений. Транспортировка пострадавших в этом периоде (стадия неустойчивой адаптации острого периода травматической болезни) является крайне нежелательной, так как приводит к ухудшению общего состояния пациента. Исходя из этого, у 72 пострадавших внутренний остеосинтез вертлужной впадины был выполнен в условиях травматологических отделений районных и городских больниц.

При переломах вертлужной впадины, относящихся к типу А (А 1.1 – 45 и А 2.2 – 2), а также при повреждениях Pipkin IY использовали задне-латеральный хирургический доступ Кохера-Лангенбека и его модификации: с отсечением большого вертела – 14; разработанный собственный способ артротомии (Пат. 40383А, Украина, 7 А61В17/00) [4]. 

В зависимости от характера сопутствующих повреждений больной находился на опе-рационном столе  в положении на животе или на боку. 

Для фиксации костно-хрящевых фрагментов задней стенки вертлужной впадины ис-пользовали винты, фрагменты задней колонны фиксировали одной или двумя реконструк-тивными пластинками.

Особого подхода требуют оскольчатые переломы задней стенки и свода ВВ. Сложность заключается в том, что отдельные осколки нужно собрать в единый фрагмент по типу мозаики, а при репозиции в ране (над головкой бедренной кости) отсутствует обзор суставной поверхности вертлужной впадины.

Мы разработали и апробировали способ восстановления суставной поверхности верт-лужной впадины при оскольчатых переломах ее задней стенки и свода (Пат. 7229 U Україна, 7 А61В17/56.) [3]. Отдельные костные и костно-хрящевые фрагменты после извлечения из раны сопоставляли и временно фиксировали между собой спицами. Сопоставление фрагментов начинали от периферического отдела. Спицы вводили субхондрально параллельно суставной поверхности от периферии со стороны кортикальной пластинки. Восстановленный таким образом единый фрагмент репонировали и фиксировали к задней колонне пластинкой и винтами, после чего спицы удаляли.

Способ позволяет восстановить сферическую суставную поверхность вертлужной впадины при многооскольчатых ее переломах, обеспечивает оптимальные условия для течения репаративных процессов, исключая дополнительную травматизацию костно-хрящевых фрагментов.

При переломах вертлужной впадины, относящихся к типу В, выбор хирургического доступа зависел от типа перелома, величины смещения фрагментов в области задней и пе-редней колонн и характера повреждения всего тазового кольца.

У 12 пациентов при поперечных переломах ВВ (В 1.3, В 2.2 и В 3.3) со смещением преимущественно в области задней колонны использовали задне-наружный хирургический доступ Кохера-Лангенбека с остеотомией большого вертела. Для обеспечения максимальной стабильности фиксацию задней колонны выполняли двумя реконструктивными параллельно расположенными реконструктивными пластинками.

При адаптации только фрагментов задней колонны репозиция в области хрящевой по-верхности вертлужной впадины иногда не достигается вследствие сохраняющегося рота-ционного смещения дистального фрагмента (лобково-седалищный сегмент). Это наблюдается при повреждениях в области переднего полукольца. Для достижения репозиции необходимо одновременное воздействие на фрагменты вертлужной впадины в области задней и передней колонн. 

У 27 пациентов (переломы вертлужной впадины типа В - 22 случая и типа С - 5 случаев) мы применили передний илиофеморальный внутритазовый доступ ко дну вертлужной впадины [1]. Доступ не сопряжен с рассечением мышц и значительной кровоточивостью раны. Под визуальным контролем удается выполнить репозицию проксимального и дистального фрагментов вертлужной впадины по всей протяженности поперечного перелома. Необходимо подчеркнуть, что репозицию поперечных переломов удавалось выполнить только после удаления интерпонированных костно-хрящевых фрагментов.

Остеосинтез фрагментов в области передней колонны выполняли спонгиозным винтом диаметром 6,5 мм, который вводился из надвертлужной области через толщу передней стенки вертлужной впадины в верхнюю ветвь лобковой кости.  

Фиксацию фрагментов в области задней колонны у 6 пациентов выполнили из внут-ритазового доступа, используя реконструктивную пластинку, которую крепили винтами вдоль пограничной линии от заднего отдела подвздошной ямки до лобковой кости.

У 16 пациентов был выполнен остеосинтез задней колонны компрессирующим винтом, вводимым из подвздошной ямки в седалищную кость.

У 6 из 11 пациентов наличие переломов обеих колонн и свода вертлужной впадины (переломы С 1.2 и С 2.3) обусловило выбор расширенного 3-х лучевого доступа к тазо-бедренному суставу. 

Характер повреждения тазобедренного сустава мы учитывали при планировании лечения переломов костей верхних и нижних конечностей. Вопрос о способе остеосинтеза переломов костей конечностей и последовательности оперативных вмешательств решали в каждом случае индивидуально в зависимости от их характера и локализации, а также с учетом сопутствующих повреждений внутренних органов и особенностей повреждений тазобедренного сустава. 

Наиболее оправданными считаем одноэтапные (симультанные) операции, выполняемые последовательно, «друг за другом» во время одной общей анестезии по поводу повреждений скелета в разных областях. Симультанные операции остеосинтеза на разных сегментах конечностей были выполнены у 23 пациентов, в том числе у 18 – одноэтапно с внутренним остеосинтезом вертлужной впадины.

При переломах костей голени и плечевой кости у 12 пациентов в качестве экстренного оперативного пособия был использован ЧКО АВФ. 

При переломах бедренной кости применяли внутренний накостный остеосинтез (6 пациентов). Внутренняя стабилизация бедра не препятствовала укладке пациента на опе-рационном столе на бок для оперативного вмешательства на тазобедренном суставе. 

Сроки выполнения остеосинтеза вертлужной впадины варьировали от 3 до 35 суток (средний срок 8,3 ± 2,1 дня) после травмы и зависели, в первую очередь, от характера имеющихся повреждений и тяжести состояния пострадавших в остром периоде травмы.

У всех пациентов операция внутреннего остеосинтеза обеспечила отличную или хорошую репозицию фрагментов, образующих опорную поверхность вертлужной впадины, восстановление стабильности тазобедренного сустава.

1 больной умер на 14-е сутки после операции в результате тромбоэмболии легочной артерии. 

Средняя продолжительность периода функциональной разгрузки тазобедренного сустава после внутреннего остеосинтеза вертлужной впадины c помощью постоянного скелетного вытяжения составила 5 недель. 

Заключение.

Активная лечебная тактика при ПВТС у пострадавших с политравмой позволяет снизить риск развития осложнений острого периода травмы, оптимизировать уход за пострадавшими и проведение реабилитационных мероприятий. 

При тяжелом общем состоянии пострадавших с множественными нестабильными пов-реждениями тазового кольца ЧКО таза является составляющей программы неотложных мероприятий острого периода травмы. При этом ограниченные возможности репозиции сложных ПВВ посредством АВФ, позволяют рекомендовать применение ЧКО таза в качестве этапа хирургического лечения, предшествующего внутреннему остеосинтезу ВВ.

В системе этапного лечения пострадавших возможно и целесообразно выполнение внут-реннего остеосинтеза вертлужной впадины в условиях специализированных травматологи-ческих отделений городских и районных больниц.

Выводы. 

1. Система этапного лечения пострадавших с ПВТС позволяет оптимизировать хирурги-ческую тактику, сократить сроки выполнения остеосинтеза вертлужной впадины.
2. При наличии множественных повреждений опорно-двигательного аппарата, программа лечебных мероприятий должна планироваться с позиции прогнозирования анатомо-функциональных исходов, прежде всего, в связи с повреждением ТБС.
3. При переломах в области нагружаемой поверхности вертлужной впадины восстановление стабильности тазобедренного сустава возможно только путем открытой репозиции и внутреннего остеосинтеза.
4. Планирование внутреннего остеосинтеза при переломах ВВ, относящихся к типам В и С, должно осуществляться с учетом особенностей повреждения тазового кольца.

Литература

1. Канзюба А.И. Особенности внутреннего остеосинтеза при переломах вертлужной впадины. Ортопедия, травматология и протезирование 2007; 3; 121-126.
2. Канзюба А.И., Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н., Ставицкий А.Б.. Особенности лечения переломо-вывихов в области тазобедренного сустава у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в остром периоде травмы. Травма 2003; 4(5);  500-507.
3. Пат. 7229 U Україна, 7 А61В17/56. Спосіб відновлення суглобової поверхні вертлюжної западини / Канзюба А.І., Канзюби М.А.; заявник і патентовласник Донецький державний медичний університет ім. М. Горького.– № 20041109085; заявл. 05.11.04; опубл. 15.06.05, Бюл. № 6.
4. Пат. 40383 А Украина, 7 А61В17/00. Спосіб артротомії кульшового суглоба / Климовицький В.Г., Канзюба А.І., Поспєлов Л.С., Пастернак В.М.; заявник и патентовласник Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. – № 2000127558; заявл. 26.12.00; опубл. 16.07.01, Бюл. № 6 (ІІ ч.).
5. Хабибьянов Р.Я. Галлеев И.Г. Лечение переломов заднего края вертлужной впадины со смещением. Травматология и ортопедия XXI века: YIII съезд травматологов-ортопедов Рос-сии, 6 – 8 июня 2006 г.: сборник тез. докл.– Самара 2006;. I; 640-641. 
6. Черногоров П.В., Антонец И.П., Иванов В.И., Зеркин Г.Д. Оперативное лечение переломов таза. Травматология и ортопедия XXI века: YIII съезд травматологов-ортопедов России, 6 – 8 июня 2006 г.: сборник тез. докл.– Самара 2006; I; 458-459. 
7. Giannoudis P.V., Nikolaou V.S. Surgical techniques-How do I do it? Open reduction and internal fixation of posterior wall fractures of the acetabulum. Injury  2008; 39(10); 1113-1118.
8. Giannoudis P.V., Grotz M.R.W., Papakostidis C., Dinopoulos H. Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum A META-ANALYSIS. Journal of Bone and Joint Surgery 2005; 87-B (1); 2-9.   
9. Hoffmann R., Stöckle U., Nittinger M. et al. Operative treatment of complex acetabular fractures through the modified extensile iliofemoral approach.  Unfallchirurg. 2000; 103(1); 12-21.     
10. Mouhsine E., Garofalo R.,  Theumann N. et al. Pelvic trauma. Rev. Med. Suisse.  2008; 4(184);  2723 – 2730.

Вопросы, ответы, комментарии