Опыт лечения огнестрельных ранений длинных трубчатых костей конечностей в центральном клиническом военном госпитале мо ра

Проблема лечения раненых с огнестрельными переломами костей за последние годы привлекает пристальное внимание не только военных, но и гражданских травматологов. Опыт локальных конфликтов показал, что среди боевых потерь преобладают ранения конечностей - до 70% [1]. Актуальность этой проблемы определяется высоким удельным весом огнестрельных переломов длинных костей конечностей в структуре боевой патологии в вооруженных конфликтах послевоенного периода; увеличением тяжести разрушений мягких тканей и костей, обусловленных совершенствованием различных видов боеприпасов взрывного действия и стрелкового оружия; непрерывными изменениями в системе организации оказания медицинской помощи применительно к меняющимся условиям боевых действий, а также значительным расширением возможностей специализированного лечения раненых, связанным с внедрением в практику оказания медицинской помощи современных хирургических технологий [2]. Для огнестрельных переломов характерен большой объем тяжелых повреждений костной ткани, весьма существенны особенности тканевого состава регенерата в процессе заживления костного дефекта. Признаки повреждений и гибели клеток, межклеточного вещества костной ткани имеют топографический и морфофункциональный градиент распространения по костным отломкам в сторону эпифизов. При действии современных высокоскоростных огнестрельных ранящих снарядов диафизы костей оказываются разрушенными на множество костных осколков   [3 ].

Учитывая вышеуказанное, мы представляем наш собственный опыт лечения огне-стрельных ранений длинных трубчатых костей конечностей.

Нами представлены результаты лечения 32 военнослужащих в возрасте от 18 до 42 лет с огнестрельными переломами длинных трубчатых костей, находящихся на лечении в ЦКВГ МО РА за 2008-2009 г.г. Необходимо отметить, что по сравнению с предыдущими годами имеется некоторая тенденция к снижению количества огнестрельных ранений: если в 2008 г. мы имели 22 случая огнестрельных переломов длинных трубчатых костей, то в 2009 году - всего 11. Ранения верхних конечностей были у 13, а нижних конечностей - у 19 человек. 

Все раненые поступили в ЦКВГ из гарнизонных госпиталей и районных больниц. В этих лечебных учреждениях проводилась первичная хирургическая обработка (ПХО) ран и иммобилизация гипсовой повязкой или транспортными шинами. При этом ПХО ран в основном проводилась некачественно (особенно в районных больницах). Все поступившие раненые оперировались в экстренном порядке. Среднее время, прошедшее с момента получения ранения до поступления в ЦКВГ, было около 48 часов. Всем раненым проводилась повторная хирургическая обработка ран и одномоментный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Для голени использовали аппарат Илизарова, для верхней конечности - аппараты Гофмана и фирмы ORTHOFIX, а для бедра – аппараты Гофмана, Илизарова и их сочетание. 

За указанный период у нас было только два случая, когда аппаратная фиксация не производилась, ограничивались только наложением гипсовой повязки. Это были огне-стрельный перелом нижней трети плечевой кости и изолированный многооскольчатый пе-релом лучевой кости с компактным стоянием отломков. 

Кратко остановимся на технике проведения ПХО ран. Известно, что огнестрельная рана имеет форму конуса. Верхушка конуса соответствует входному отверстию, а основание - выходному. Ближе к основанию разрушение тканевых структур более выражено, чем к верхушке. Вблизи верхушки разрушение тканевых структур минимально. Учитывая данное обстоятельство, во время ПХО основное внимание обращали на выходное отверстие, в области входного отверстия ограничивались только фасциотомией. Во время ПХО ран верхней конечности, учитывая хорошее кровоснабжение, производили более бережную обработку. После проведения ПХО и стабилизации перелома производилось дренирование ран проточно-промывными дренажами. Антисептический раствор входил по одному дренажу, промывал рану и выходил по другому. В качестве антисептического раствора использовали физиологический раствор и бетадин (10 мл бетадина на 500 мл физ. Раствора). Проточно-промывные дренажи удалялись в среднем на 2-3 сутки. После ПХО накладывались сближающие швы только на кожу. У 30 больных наблюдалось первичное заживление ран и только у двух  рана зажила вторично. 

В послеоперационном периоде многие больные в среднем на 2-3 суток находились в реанимационном отделении. На 7-10 суток (в зависимости от ранения) назначалась двух-компонентная антибиотикотерапия – цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цеф-триаксон, цефепим) и нитроимидазолы (метронидазол). Особое внимание уделялось раннему реабилитационному лечению (лечебная физкультура, физиотерапия) с целью предотвращения контрактур и стимуляции мозолеобразования.

Средний срок консолидации переломов верхней конечности составлял 3-4 месяца, нижней конечности – 5-7 месяцев. Случаев остеомиелита и ложных суставов не наблюдалось.

Литература

1. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К. и соавт. Боевые повреждения конечностей. М., ГЭОТАР 1996;.  126 с.
2. Аверкиев В.А., Шаповалов В.М., Аверкиев Д.В. Огнестрельные ранения суставов. СПб.: Мир и семья - 95. Интерлайн. 2000; 127. 
3. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. Л., ВМедА. 1989.

Вопросы, ответы, комментарии