Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Травматология и ортопедия

Наш опыт лечения переломов таранной кости

Среди больных с повреждением костей стопы своей сложностью выделяются переломы таранной кости, которые в практике встречаются редко, a упоминания о проблеме в литературе немногочислены. Переломы таранной кости составляют 0,5-1,0% от всех переломов костей стопы, а вывихи - 1-2,5%. Целость этой кости является необходимым ус-ловием нормального функционирования наиболее важных для биомеханики суставов стопы [12;14; 16]. Высокий процент неудовлетворительных результатов лечения, даже после простого перелома таранной кости, делают вопрос актуальным. Таранная кость не имеет мышечного футляра и ее кровоснабжение осуществляется за счет мозаичной артериальной сети, проходящей в капсуле суставов стопы и окружающих сустав мощных связок [3;4;11;15]. При травмах такая сосудистая картина в ряде случаев обусловливает развитие асептического некроза. И еще, сама таранная кость в большей половине своей поверхности покрыта суставным хрящом, повреждение которого в своем роде тоже ухудшает результаты лечения. Плохие исходы, на наш взгляд, связаны с ошибкой диагностики, неправильно выбранной лечебной тактикой, неполноценным знанием местной топографической анатомии и, наконец, с неадекватной хирургической агрессией. В настоящее время непрерывный поиск эффектив-ных способов диагностики и лечения этого тяжелого повреждения продолжается.

 

Цель нашего исследования состояла в анализе методов диагностики и лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости. 

 

Материалы и методы.

 

Проанализированы результаты лечения 32 больных с различными и разной локализации переломами и переломо-вывихами таранной кости. Мужчин было 25, женщин – 7. Переломы без смещения имели 11 (34,3%) больных, со смещением – 18 (56,3%), у 3 (9,4%) пациентов имел место подвывих стопы в подтаранном суставе. У 28 больных были изолированные переломы, а в остальных наблюдениях (4) - как компоненты множественной и сочетанной травмы. Закрытые переломы и переломо-вывихи зарегистрированы у 24(75%) пациентов, открытые - в 8 (25%) случаях. Хирургическое вмешательство было проведено 23 (72 %) больным, 9 (28%) больных лечились консервативным методом.

 

Диагноз установливали на основании клинико-рентгенологических (в 3-х стандартных проекциях) данных и КТ-обследования, которое дает точную информацию о смещении и количестве отломков, о выраженности изменений в суставах стопы и др. [2]. Ряд авторов [8;9;11] при отсутствии КТ-данных для точной диагностики рекомендует обычное рент-генологическое исследование в пяти проекциях. Используются также специальные рент-генологические укладки в проекциях Броудена, Антонсена, Харриса, которые позволяют лучше визуализировать состояние суставных поверхностей подтаранного сочленения. Для уточнения сомнительного диагноза мы сочли нужным у 3 больных с переломом тела и блока таранной кости с небольшим смещением отломков 7-10 дневной давности провести КТ-обследование и получили достоверный ответ. Больные жаловались на боли и припухлость в области голеностопного сустава, ограничение активных движений. При осмотре по контурам голеностопного сустава имело место выраженное кровоизлияние, пальпация и осевая нагрузка были резко болезнены. В ряде случаев (5 больных) отломок сломанной таранной кости прямо выпячивался под кожей, угрожая ее перфорацией.

 

В группу традиционного консервативного лечения включили 9 больных с переломами в основном шейки таранной кости без смещения отломков и краевыми переломами. После спадения припухлости области голеностопного сустава гипсовую лонгету под прямым углом стопы превращали в глухую гипсовую повязку до верхней трети голени, в подошвенную часть которой вгипсовывали металлической супинатор. Продолжительность лечения в гипсовом «сапожке» составляла от 1,5 до 2 месяцев. После этого в течение 3-4 недель лечение продолжали в фиксаторе. Больным разрешалось передвигаться с костылями с незначительной нагрузкой и «ощущением пола». С полной нагрузкой больные стали ходить после консолидации перелома в среднем через 10-12 недель. У двух больных после спадения отека и преждевременной нагрузки на стопу наступило смещение перелома шейки таранной кости. Поднаркозно под контролем ЭОП-а произведена ручная репозиция отломков путем сильного вытяжения за передний отдел стопы по длине с помощью дуги, натянутой на спице. В поло-жении максимального подошвенного сгибания накладывалась глухая гипсовая повязка. Через 6-7 недель при замене гипсового сапожка стопу выпрямляли под прямым углом. Лечение длилось до 4 месяцев, полную нагрузку разрешали после 5-ого месяца.

 

По мнению ряда авторов [4:12;13;14;16] почти все переломы таранной кости со смещением отломков можно отрепонировать закрытым способом. Однако, после одной-двух неудачных попыток, при нормальном состоянии кожных покровов области голеностопного сустава целесообразным является открытое сопоставление отломков.

 

Хирургическое лечение применено у 23 больных: в 15 случаях - по поводу разных видов закрытого перелома со смещением и вывихом, а у 8 пациентов – по поводу открытого перелома таранной кости. Причем у 3 больных из 15 удалось закрытым путем восстановить целостность таранной кости и фиксировать отломки спицами.

 

Репозиция отломков и правильность проведения спиц необходимо контролировать электронно-оптическим преобразователем. 

 

При оперативном лечении переломов таранной кости со смещением отломков мы придаем большое значение хирургическим доступам, которые базируются на знании сосудистой анатомии таранной кости. Сложность заключается в достаточном обнажении кости в зоне перелома без нарушения кровоснабжения [11;15]. В противном случае при поврежденнии во время травмы или при хирургическом вмешательстве внутренней дельтовидной связки происходит деваскуляризация кости, которая приводит к аваскулярному некрозу тела таранной кости [8;11]. Для проверки анатомических соотношений (особенно в случае ротационных смещений) некоторые авторы [7;16] предлагают одновременно производить два разреза – медиальный (проходит параллельно нормальной оси тараной кости и а. talonavicularis) и латеральный (разрез типа Ollier). Мы - сторонники отдельных доступов. При переломах шейки без вывиха тела таранной кости нами осуществляются передне-наружный или передне-внутренный доступы. В ряде случаев может быть использован широкий и мало-травматичный медиальный доступ с отсечением внутренней лодыжки.

 

У четырех больных из группы с закрытыми переломами (из 15 больных) операция производилось в ургентном порядке в первые 6 часов после получения травмы, исходя из характера перелома таранной кости (повреждение шейки с вывихом тела). Неотложность хирургической тактики полностью оправдывала себя, поскольку в ряде случаев вывихнутое тело могло стать причиной острого нарушения кровообращения, механического сдавления пучка заднеберцовой артерии, некроза кожи и др. Осложнений. Операции осуществляли передне-наружным доступом, остеосинтез был выполнен двумя компрессирующими винтами в трех случаях, а у одного пациента – спицами. В 8 случаях остеосинтез был произведен одним из способов, включая и стержни Штеймана. С целью облегчения вправляюще – репозиционных движений при переломе-вывихе мы раскрывали щель голеностопного сустава путем одновременной тяги за полудугу аппарата Илизарова, фиксированную на натянутой на спице, проведенной через пяточную кость и за шило, введенное в тело тарана. В остальных 3 случаях (из 15 больных) имел место многооскольчатый, раздробленный перелом блока таранной кости, в связи с чем у двух больных таранная кость была удалена с последующим компрессионным артродезом и удлинением голени. У одного больного был произведен первичный артродез в голеностопном суставе. Во всех случаях рану зашивали без особенностей, только у двух пациентов из-за натяжения краев рану закрывали через неделю вторичными отсроченными швами. В послеоперационном периоде тактика лечения полностью совпадала с тактикой консервативного лечения (то есть, тот же гипсовый «сапожок» в аналогичных сроках иммобилизации).

 

В группе больных (8) с открытыми переломами или вывихами таранной кости хирур-гическая обстановка была сложнее [1;5;6;10; 13]. У четырех пациентов повреждение таранной кости было одним из элементов политравмы. Двое больных имели вторично-открытые переломы, а у 6 – открытые переломы разных степеней (I, II, III), причем у одного больного, наряду с переломом, имелся и ожог I–II степени в области нижней трети голени, который в дальнейшем превратился в III степень. У двух больных со вторично–открытым перелом шейки таранной кости со смещением и с подвывихом в подтаранном суставе одновременно на этой же конечности имелись и открытые переломы нижней трети костей голени II степени. После внеочагового остеосинтеза костей голени монтаж аппарата продолжался и на стопе. В аппарате создавалось дистракционное усилие по оси стопы с целью создания диастаза между суставными поверхностями таранной и большеберцовой костей в пределах 3-4 мм. Под ЭОП-ом удавалось мануально отрепонировать отломки и фиксировать двумя спицами с напайкой, проведенными во фронтальной плоскости, после чего дистракция уменьшалась.

 

В 3-х случаев у больных группы с открытыми переломами после безуспешной закрытой репозиции в аппарате осуществляли открытую адаптацию костных фрагментов таранной кости и фиксировали одним или двумя стержнями Штеймана, а аппарат внешней фиксации оставляли для временной разгрузки голеностопного сустава. У двух больных с открытым подвывихом в подтаранном суставе было произведено открытое вправление с трансартикулярной фиксацией голеностопного сустава. 

 

Из всех наших исследуемых больных самый тяжелый случай был констатирован у больного с открытым переломом шейки таранной кости, вывихом ее тела, обширным раз-мозжением и загрязнением мягких тканей области голеностопного сустава, охватывающим нижнюю треть голени, химический ожог области голени I–II степени с площадью около 20 см². Были произведены ПХО раны, вправляющие–репозиционные манипуляции отломков таранной кости с помощью резьбовых стержней, которые использовали при монтаже стержневого аппарата. Отломки зафиксированы двумя спицами, а на рану были наложены сближающие редкие швы без натяжения.

 

Результаты и обсуждение.

 

Ближайщие и отдаленные результаты прослежены у 29 больных от 3 месяцев до 2 лет. В процессе лечения один раз в 2 месяца пациенты подвергались динамическому клинико-рентгенологическому обследованию для своевременного выявления каких-либо осложнений (в частности, развития аваскулярного некроза таранной кости). Появление тени относительной плотности на одном из снимков являлось уже настораживающим признаком.

 

Хорошие результаты лечения были зарегистрированы у 20 (68,9%) больных из групп с закрытыми переломами шейки таранной кости без смещения отломков и больных со смещением отломков и вывихами (или без вывихов), которым был произведен металло-остеосинтез. Больные особых жалоб не предъявляли. Ими отмечались лишь слабые боли и локальная припухлость после длительной ходьбы. Функция голеностопного сустава была в пределах нормы. Рентгенологически в конце года констатировались сросщиеся переломы таранной кости.

 

Удовлетворительные результаты получены у 6 (20,7%) пациентов. Они - из группы больных с открытыми переломами и вывихами. Ими предъявлялись жалобы на боли и отечность в области голеностопного сустава и стопы после физической нагрузки, длительной ходьбы и стояния. Движения в голеностопном суставе были ограничены из-за болей. Рентгенологически у четырех больных на фоне срастающихся переломов в ранней стадии обнаруживались единичные мелкие очаги с начальным явлением склероза и дефартроза в подтаранном сочленении. С целью торможения процесса этим больным назначились нестероидные противовоспалительные препараты, ранелат стронция («Бивалос») или ибандронат натрия («Бонвива») с кальцием-Д3 (фирма «Никомед»), сосудистые препараты. У двух пациентов при клиинко-рентгенологическом исследовании обнаружено незначительное оседание высоты тарана.

 

Неудовлетворительные результаты лечения установлены у 3 (10,4%) пострадавших (один больной - с открытым вывихом тарана и обширным повреждением мягких тканей, двое пациентов имели открытый перелом шейки с вывихом ее тела I–II степени). Эти больные жаловались на постоянные боли, которые усиливались после физической нагрузки. Контуры голеностопного сустава и стопы были сглажены, имело место варусное искривление пятки и переднего отдела стопы. Активные движения в голеностопном суставе из-за болей были резко ограничены. Констатировано выраженное снижение опороспособности нижней конечности. Рентгенологически были установлены: несращение переломов, отсутствие декальцинаций и остеопороз, тотальный склероз таранной кости (по контрасту - плотная кость), значительное оседание высоты таранной кости, дефартроз подтаранного сочленения. У этих больных в дальнейшем в связи с аваскулярным некрозом тарана производился таранно-большеберцовый артродез с одновременным удлинением голени по Илизарову.

 

Выводы. 

 

  • Переломы таранной кости относятся к сложным повреждениям стопы, лечение которых представляет особую сложность и требует поиска более эффективных способов лечения.
  • Применение консервативных методов лечения переломов таранной кости возможно при отсутствии смещения либо при незначительном смещении отломков без повреждения суставных поверхностей.
  • Заслуживает внимания метод открытой репозиции из наружного или внутренного доступа с отсечением внутренной лодыжки и металлоостеосинтеза спицами, стержнями и винтами.
  • При тяжелых открытых переломах таранной кости особое значение приобретает внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации. 
  • Неправильно сросщиеся или несросшиеся переломы, асептический некроз и пролапс таранной кости приводят к возникновению деформирующего артроза в подтаранном суставе и вызывают тяжелые функциональные нарушения стопы.
  • При сложном многооскольчатом переломе блока таранной кости выбором оперативного лечения является первичный артродез подтаранного сочленения.

 

Литература


  1. Бейдик О.В. Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации. Самара,«Перспектива; 2002; 208 с.
  2. Васильев А.Ю., Витько Н.К. и др. Спиральная КТ в диагностике травматических повреждений голеностопного сустава и стопы. Вестник рентгенологии и радиологии; 2002; 2; 34-38.
  3. Вейсман Ю.А., Лацис А.К. Артрография подтаранного сустава.Метод. реком.; Рига; 1982.
  4. Гудушаури Я.Г. Лечение вывихов и переломо-вывихов костей стопы с учетом регионарной гемодинамики. Автореф. дис. к.м.н.; Москва; 2000.
  5. Илизарова Г.А., Попова Л.А. Компрессионный артродез голеностопного сустава и других суставов стопы аппаратом Илизарова. Метод реком.; Курган; 1981; 22 с.
  6. Ли. А.Д., Баширов Р.С. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. Томск; «Красное знамя»; 2002; 307 с.
  7. Мюллер М.Е., Алльговар М., Шейдер Р., Виллингер Х. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Метод реком.; 1996; 613-614.
  8. Пахомов И.А., Прохоренко В.М., Садовой М.А. Диагностика и хирургическое лечение асептического некроза таранной кости (Болезнь Муше). Вестник травматол. и ортопед.; 2008; 1; 79-81.
  9. Прозоровский В.Ф. и др. Некоторые спекты лечения сложных переломов блока таранной кости. Ортопедия, травматология, протезирование; 2003; 4; 67-72.
  10. Стецула В.И., Веклич В.В. Основы управляемого чрескостного остеосинтеза. М., Медицина; 2003; 224 с.
  11. Тихилов Р.М., Фомин Н.А. и др. Современные аспекты лечения последствий переломов костей заднего отдела стопы. Травматология и ортопедия России; 2009; 2 (52); 144-148.
  12. Черкес–Заде Д.И., Каменов Ю.Ф. Хирургия стопы. Москва; 1995.
  13. Черкес–Заде Д.И., Каменов Ю.Ф. Лечение открытых переломов стопы. Метод. рек.; Москва; 1990.
  14. Якимов Л.А. Повреждение в области таранно-пяточного сустава. Автореф. дис. к.м.н.; Москва; 1990.
  15. Julian R., Nguyen H.V. Fractures of the calcaneus. Orthop.Clin.N.A.; 2001; 32(1); 35-52.
  16. Hellal W., Rowley D.L. et аl. Surgery of disorders of the foot and ankle. London; 1996.

Автор. Вардеванян Г.Г. Научный Центр Травматологии и Ортопедии МЗ РА, Ереван, Армения
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Результаты изучения эффективности Transfer Factor (ТФ) в лечении больных остеомиелитом

ВВЕДЕНИЕ

Многолетний опыт изучения проблемы хронического остеомиелита, как одной из длительнотекущих тяжелых инфекций, свидетельствует о ведущей роли  реакций свободнорадикального и перекисного окисления липидов и белков...

Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое, проспективное клиническое исследование силиконового геля, применяемого для профилактики образования гипертрофических рубцов после срединной стернотомии

Обоснование: У азиатов, перенесших срединную стернотомию, часто образуются гипертрофические рубцы. Данные об эффективности профилактического применения силиконового геля могут повлиять на решение хирургов и пациентов о его использовании в послеоперационном периоде...

Хирургия Пластическая хирургия
Международные рекомендации по ведению пациентов с патологическими рубцами

Сбор данных

Систематический поиск исследований производился в базах данных MEDLINE и EMBASE (за период с 1996 по 2001 г.) с использованием ключевых слов «лечение руб цов», «хирургическое вмешательство», «покрытие си ликоновым гелем»...

Хирургия Пластическая хирургия
Биологические эффекты силиконового геля

С тех пор, как силиконовые покрытия были впервые использованы для лечения гипертрофических и келоидных рубцов, они подтвердили свою эффективность и безопасность1,2. В зависимости от дизайна проводимого исследования, нанесение...

Хирургия Методы лечения Пластическая хирургия
Коррекция патологической антеторсии и шеечно-диафизарного угла бедренной кости в лечении остаточной дисплазии тазобедренного сустава

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра

Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, лечение, стремена Павлика

Введение. Врожденный вывих бедра (ВВБ) относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательной системы у детей, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Дифференциальная тактика выбора метода оперативного лечения диспластического коксартроза (обзор литературы)

Ключевые слова: диспластический коксартроз, метод лечения

Диспластический коксартроз, как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра, занимает одно из ведущих мест и составляет около 77% [3] от общей патологии тазобедренного сустава...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50)
Особенности клинического течения переломов мыщелок бедренной и большеберцовой костей и тактика их лечения

Ключевые слова: мыщелки, остеосинтез, диастаз, бедренная и большеберцовая кость, компрес-сионно-дистракционные аппараты...

Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Динамика и математическое моделирование госпитализации детей и подростков с травмами в специализированных клиниках

В современном обществе проблема детского и подросткового трав-матизма имеет важное научно-практическое значение, требующее особого внимания соответствующих государственных структур и специалистов [1,2, 3,6]...

Детские болезни Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2011
Перспективы диагностической и лечебной лапароскопии при тяжелых сочетанных травмах (обзор литературы)

Ключевые слова: травматизм, лапароскопия

Травматизм в современном мире приобрел гигантские масштабы и имеет тенденцию к постоянному увеличению [1-3]. По данным исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Ахиллопластика в детской ортопедии (обзор литературы)

Ключевые слова: ахиллопластика, конская стопа, косолапость, контрактура, детский цере-бральный паралич

Перерезка ахиллова сухожилия ахиллопластика является одной из основных компонентов операции коррекции косолапости и конской стопы у детей. Несмотря на то...

Обзоры Детские болезни Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45) Пластическая хирургия
Применение холодноплазменной аблации в лечении остеоартроза коленного сустава

Проблема остеоартроза (ОА) коленных суставов (КС) является предметом пристального внимания специалистов различных областей медицины. Полиэтиологичность, многообразие клинических форм, вариантов развития, прогрессирующее течение...

Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Ревизионная артропластика тбс с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и ацетабулярного компонента «octopus» (Cлучай из практики)

Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными...

Клинические случаи Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43) Пластическая хирургия
Комплексный подход к тактике лечения Переломов шейки бедренной кости

 

Переломы шейки бедренной кости остаются актуальной проблемой травматологии, что обусловлено увеличением удельного веса данного типа переломов в гериатрической популяции, трудностями в выборе рационального метода лечения...

Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Опыт нцто в реконструкциях вертлужной впадины При тотальном эндопротезировании тбс

Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) занимает весомое место в ортопедических реконструктивных операциях. Особенно остро стоит вопрос о надежном креплении импланта (в частности, - его вертлужного...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ