Оценка нарушений нейросенсорной проводимости у пациентов с травмами и заболеваниями позвоночника с использованием аппарата КИД

В лечении больных с травмами и заболеваниями позвоночника залогом успеха является не только хорошо выполненное оперативное пособие, но и быстрая и точная оценка функционального состояния основных систем организма. Проводя мониторинг основных систем организма, важно обратить внимание на состояние центральной нервной системы в целом. Основными критериями оценки ее функционального состояния является нейросенсорная проводимость, изменение которой проявляется в нарушениях движений, часто не заметных клинически. В 50-ые годы 20 века отечественный психофизиолог Н.А. Бернштейн писал: «Очевидна огромная биологическая значимость двигательной деятельности организмов – почти единственной формы осуществления не только взаимодействия с окружающей средой, но и активного воздействия на эту среду, изменяющего ее с небезразличными для особи результатами» [1,2].. 

Движение – одна из важнейших функций организма. Основной же в обеспечении физио-логии движений является психомотрная функция организма. Важно помнить, что пси-хомотрную функцию нельзя рассматривать как изолированную, отдельно существующую - она находится в тесном взаимодействии с нейрогуморальной, сосудистой, метаболической и другими системами регуляции. С теоретических позиций координация движений всегда трактовалась как система с разноуровневыми структурами и многоступенчатой регуляцией двигательных актов. При обследовании больных в случае выявления тех или других двигательных и координационных нарушений всегда хочется найти звено, которое дает сбой, и, исправив «поломку», вернуть человека к полноценной жизни, или хотя бы улучшить ее качество. 

В основе построения движений лежит скоординированная деятельность различных систем, как непосредственно контролирующих реализацию моторного акта, так и связанных с процессами восприятия, внимания, памяти [2,3]. Поэтому тестирование психомоторной координации и сенсомоторной реактивности должно быть ориентировано на многомерный анализ исследуемой деятельности и в то же время тесты должны обладать достаточной дифференциальной чувствительностью, позволяющей разделять вклады различных психофизиологических параметров в формирование двигательной сферы. Так как при исследовании движений объектом анализа являются предметные действия, имеющие конкретную пространственно-временную организацию, то процедура тестирования должна быть предельно инструментализирована (по сравнению, например, с тестами, устанавливающими варианты психического развития). Важно, чтобы двигательные тесты по сложности соответствовали состоянию и способностям пациентов, не вызывали дискомфорта, не влияли на болевой синдром.

Материал методы.

Нами предлагается прибор и методика для оценки нарушений ней-росенсорной проводимости – компьютеризированный диагностический комплекс КИД (компьютерный измеритель движения), который соответствует всем вышеперечисленным требованиям и разрешен к применению Комитетом по новой медицинской технике Министерства здравоохранения РФ, согласно методическим указаниям, утвержденным и рекомендованным к применению в г. Москве [1,4,5,6]. Производится аппарат ООО «ИНТОКС» в Санкт-Петербурге.

Прибор КИД представляет собой платформу 40 х 60 см. На одном конце платформы на вертикальной оси закреплен рычаг, свободный конец которого поворачивается в гори-зонтальной плоскости вдоль дугообразного периметра с двумя парами светодиодов-маркеров, закрепленного на другой стороне платформы. На конце рычага находится курсор, вершина которого располагается на уровне светодиодов. Угловое расстояние между внешней парой светодиодов составляет 500, между внутренней - 250. Во время тестирования испытуемый кладет свой локоть на закрепленный конец рычага, и работает рукой только в локтевом суставе, перемещая свободный конец рычага с курсором [7]. 

Задание состоит из 2 тестов. В 1-м тесте испытуемому предлагают двигать рычаг между двумя светящимися светодиодами с максимальной скоростью и с максимальной точностью. При этом сначала светится крайняя пара светодиодов, затем - средняя, затем - опять крайняя пара. Длительность теста - 30 сек, тест выполняется обеими руками по очереди. В данном тесте оценивают следующие параметры: длительность цикла движения (определяемая индивидуальным балансом между максимально возможной для данного испытуемого скоростью движения рычага и максимально возможной точностью выбора точки перемены направления движения), скорость переключения центральных установок (время после смены светящейся пары светодиодов, в течение которого величина мак-симального отклонения курсора от светящегося маркера перестанет превышать предел точности исполнения движений, полученный в предшествующем режиме деятельности), а также ошибку флексоров и экстензоров при выполнении движения. 

Во 2-м тесте оценивается скорость сенсомоторной реакции испытуемого на световой и звуковой стимулы. В ответ на предъявляемый стимул испытуемый должен совершить максимально быстрое смещение рычага примерно до середины дугообразного периметра (точность попадания в данном тесте не учитывается) и вернуть курсор в исходное положение. Тест выполняется обеими рука по очереди, для каждой руки предъявляют по 10 стимулов каждой модальности, длительность стимула - 0.4 сек, интервал между стимулами изменяется в случайном режиме от 2 до 4 сек. Длительность теста для каждой руки и для каждой модальности стимулов составляет 30 сек. Оценивается латентный период реакции на каждый стимул. 

Метод психомоторного тестирования на приборе КИД позволяет оценить [7,8]: 

• двигательную координацию (скорость движения, соотношение между скоростью и точ-ностью, координации в системах «лево-право» и «сгибание-разгибание»);
• скорость изменения двигательного стереотипа (внимание);
• сенсомоторную реактивность на световой и звуковой стимулы;
• точность движений (ошибку сенсорной коррекции сгибателей и разгибателей);
• плавность движений;
• моторную асимметрию.

Данную систему экспресс-оценки психомоторной деятельности отличает простота и комплексность тестирования, а простая структура тестов создает равные условия при обследовании пациентов, в том числе с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.  Исследования проводились на двух группах больных:

• 1-ая группа – с показаниями к комплексному консервативному лечению (32 наблюдения);
• 2-ая группа – с показаниями к оперативному лечению (40 наблюдений).

При оценке психомоторной координации и сенсомоторной реактивности у каждого па-циента анализирируется 6 независимых показателей, что в свою очередь определяет мно-гоуровневость исследования:

1. ДЦД – длительность цикла движений;
2. ПЦУ – скорость переключения центральных установок;
3. ВРС – латентный период времени реакций на световой сигнал;
4. ОК – ошибка коррекции движений;
5. ПД – плавность движений;
6. DЭФ – скоординированность флексоров и экстензоров;

Для характеристики каждого параметра с помощью центильных таблиц использовался 3-х балльный ранжир функциональной оценки: 1 балл – сбалансированная функция; 2 балл – относительно напряженная; 3 балл – существенно напряженная [1,4,7].

При суммировании баллов по всем тестам оценивалась обобщенная напряженность пси-хомоторного статуса: до 8 баллов – отсутствие функциональной напряженности; 9-11 баллов – допустимый уровень функциональной напряженности; 12 и выше баллов – выраженный уровень функциональной напряженности.

Результаты и обсуждение.

В табл. 1 приведены частоты встречаемости обобщенных функциональных напряжений по отдельным исследуемым группам. Обращает на себя вни-мание то обстоятельство, что предельно сбалансированный психомоторный статус среди обследованных больных встречается крайне редко (только у 3-7%).

Таблица 1.

Вместе с тем, напряженный психомоторный статус идентифицируется практически у каждого 2-го обследованного. Интересно отметить, что при сравнительном анализе 2-х групп психомоторный статус более отягощен у больных, с показаниями к оперативному лечению, но эта разница между двумя группами не столь выражена.

В табл. 2 приведены частоты встречаемости напряженных состояний по каждому из 6 детектируемых критериев. Как видно из приведенных результатов, в обеих сравниваемых группах с подавляющей частотой выявляется напряженный уровень по плавности движений. Однако, при показаниях к консер-вативному лечению в два раза чаще этот критерий скоррелирован с разобщением функций флексоров и экстензоров, а во второй группе в 2 раза чаще этот критерий связан с ошибкой коррекции. 

Сопоставляя результаты табл. 1 и 2, можно заключить, что по частоте суммарных напря-жений в психомоторном статусе обе группы относятся к отягощенным, однако, по сочетанности с другими психомоторными тестами выделенные группы заметно различаются. 

Таблица 2.

Следующим этапом апробации было установление возможности динамических изменений психомоторного статуса. Динамика исследовалась в 19 случаях наблюдений за короткий временной период (в пределах 5-7 дней госпитализации). Было установлено, что только в 7 наблюдениях (37%) критериальные оценки психомоторного статуса совпали, в 4-х наблюдениях (21%) была зарегистрирована негативная динамика (обобщенная сумма баллов увеличилась), а в 8 наблюдениях (42%) зарегистрирована позитивная динамика сдвигов (обобщенная сумма баллов снизилась).

Заключение.

Помимо функционального состояния важнейших систем организма врачу важно оценить неврологический статус у больных с травмами и заболеваниями поз-воночника. КИД позволяет врачу проследить изменения нейросенсорной проводимости, что является основным моментом в реабилитации. Подбор лечебной физкультуры, определение необходимых для пациента физиотерапевтических процедур как в периоде пос-леоперационного лечения, так и в предоперационной подготовке остается одной из ак-туальных проблем ортопедии и травматологии по сей день. Мобильность и легкость применения прибора, возможность больному самому регулировать нагрузку позволяет начать динамическое наблюдение уже в первые сутки после операции. Врач может оценить как «мгновенный» результат оперативного лечения (к примеру, при декомпрессии корешков спинного мозга клинический эффект виден на 2-3 сутки: пропадает болевой синдром, уходит мышечный спазм, движения становятся плавными и более точными), так и постепенное восстановление функций верхней конечности. В практике восстановительной лечебной физкультуры «эталоном» функций являются объем движений и мышечная сила здоровой конечности. КИД же позволяет объективно оценить функциональные недостатки. Зная преобладающее действие мышечных флексоров или экстензоров, в процессе реабилитации есть возможность назначать пациенту скорректированный индивидуальный план занятий. КИД позволяет в общей установленной схеме лечения и реабилитации больных находить индивидуальный подход к каждому человеку, учитывая особенности патологии, функционального состояния и скрытые ресурсы организма.

Литература

1. Исследование психомоторной деятельности при оценке влияния образовательных технологий на здоровье детей и подростков. Сборник нормативно-методических документов по оценке влияния образовательных технологий на здоровье детей и подростков. Москва 2002; 7-27.
2. Карганов М.Ю., Комаров Г.Д., Кучма В.Р. и соавт. Современная экспресс-диагностика психо-моторной деятельности детей и подростков. В: Кучма В.Р. (ред) «Теория и практика гигиены детей и подростков на рубеже тысячелетий»; М: Медицина 2001; 244-267.
3. Лоскутова Т.Д. Оценка функционального состояния центральной нервной системы человека по параметрам простой двигательной реакции. Физиол. журн. СССР 1975; 61 (1); 3-17.
4. Панкова Н. Б., Труханов А.И., Быков А.Т. и соавт. Комплексная оценка состояния здоровья, функциональных резервов организма и эффективности их восстановления у военнослужащих. Вестник восстановительной медицины: Диагностика. Оздоровление. Реабилитация: орган Ассоциации специалистов восстановительной медицины. Российский центр восстанов. медицины и курортологии МЗ РФ 2006; 1; 43-53.
5. Панкова Н.Б., Лебедева М.А., Слезко В.Н. и соавт. Применение компьютерного измерителя движений КИД-3 для исследования психомоторной координации и сенсомоторной реак-тивности больных заболеваниями позвоночника. М: Патогенез 2003; 1(1); 86-89.
6. Панкова Н.Б., Лебедева М.А., Слезко В.Н. и соавт. Применение компьютерного измерителя движений КИД-3 для исследования психомоторной координации и сенсомоторной реак-тивности больных с заболеваниями позвоночника. М. Патогенез 2003; 1: 86-89.
7. Сборник нормативно-методических документов по оценке влияния образовательных тех-нологий на здоровье детей и подростков. М: Издательство ООО «Инсвязьиздат» 2002; 97. 
8. Van Bockstaele E.J., Aston-Jones G. Integration in ventral medulla and coordination of sympathetic, pain and arousal functions. Clinical and Exp. Hypertension. 1995; 17(1-2); 153-16.

Вопросы, ответы, комментарии