Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Травматология и ортопедия

Первые результаты ультразвукового скрининга дисплазии тазобедренных суставов новорожденных в Республике Армения

Скрининговые исследования уже давно применяются в развитых странах мира в таких областях медицины, как онкология, генетика, кардиология и, конечно, педиатрия. Скринговые программы (англ. screening-просеивание) осуществляют с целью ранней диагностики заболевания или предрасположенности к нему, что необходимо для проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий. 

 

Клинические методы обследования используются довольно давно не только при первичном осмотре младенцев, но и в скрининговых исследованиях для раннего выявления дисплазии тазобедренных суставов. Существующий и широко применяемый до последнего времени рентгенологический метод диагностики патологии опорно-двигательного аппарата не мог применяться в скрининговых исследованиях младенцев из-за наличия лучевой нагрузки. Однако, развитие и внедрение ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностику патологий опорно-двигательного аппарата позволило применять его как ведущий метод скрининга тазобедренных суставов младенцев [2,3,8]. Преимущества УЗИ (такие, как отсутствие лучевой нагрузки, возможность применения портативной аппаратуры, исследование в режиме реального времени и относительная дешевизна исследования) дают возможность применять данный метод не только при первичной диагностике, но и в широкомасштабных скрининговых исследованиях [1,2,3].

 

Несмотря на доказанную высокую информативность УЗИ в выявлении врожденной патологии тазобедренных суставов, единого мнения относительно проведения рутинного скрининга всем новорожденным не существует. В ряде развитых стран, как, например, в Италии, Германии и Австрии, где дисплазия встречается достаточно часто, рекомендуется проводить УЗИ тазобедренных суставов всем новорожденным [4,6,9], а в таких странах, как США, Канада и Голландия, считают обязательным проведение исследования только у младенцев группы риска [5,7,9]. При этом основными факторами риска, которые учитываются в протоколах скрининга, являются аномальное внутриутробное положение плода, многоплодная беременность, крупный плод, недоношенный ребенок, отягощенный семейный анамнез, а также наличие сопутствующей ортопедической патологии.

 

В настоящее время существуют 3 основных протокола скринингового исследования тазобедренных суставов младенцев [2]:

 

  1. клинический – в первые 6 недель после рождения проводится клиническое обследование с использованием методик Ортолани и Барлоу; 
  2. клиническое и ультразвуковое исследование в группе высокого риска (в группу включаются дети с выявленными клиническими признаками или наличием каких- либо факторов риска); 
  3. клиническое обследование в сочетании с ультразвуковым всем детям в течение первых 6-ти недель после рождения.

 

В Республике Армения (РА) в большинстве родильных домов проводится только кли-нический скрининг, который осуществляют неонатологи непосредственно после рождения ребенка. Прошло только около года, как начались работы по проведению ультразвукового скрининга. Несмотря на то, что в нашей республике неонатологи и участковые педиатры проводили клинический скрининг, наши многолетние наблюдения показали, что в стационар все еще обращается большое количество детей старше года с видимыми признаками вывиха, диагноз которого не был поставлен вовремя. Следовательно, можно утверждать, что только лишь клинический скрининг недостаточен для диагностирования данной патологии в неонатальном периоде. В связи с чем становиться очевидным факт того, что в своевременной диагностике дисплазии тазобедренных суставов в РА существуют значимые пробелы, заполнить которые, по нашему мнению, позволит применение широкомасштабных ультразвуковых скрининговых программ. 

 

Целью данной работы является ранняя диагностика дисплазии тазобедренных суставов путем проведения ультразвукового скрининга новорожденных в родильных домах РА, что позволит своевременное проведение лечебных мероприятий.

 

Материалы и методы.

 

Методика УЗИ тазобедренных суставов младенцев в качестве диагностического метода изначально стала применятся в НЦТО МЗ РА с 2005 г. В даль-нейшем, с накоплением достаточного опыта, а также количества обследованных больных методика стала применяться в динамическом контроле за результативностью лечения. Мас-штабы проблемы, с которой столкнулись мы за этот период, вынудили нас искать ее решение во внедрении скрининговых исследований, которые начали проводиться с начала 2009 г. в некоторых родильных домах города Еревана и Гюмри. В нашем исследовании мы в основном придерживались 3-го протокола скрининга, т.е. младенцы обследовались с применением общепринятых клинических тестов и сонографически с применением методики и классификации по Р. Графу. Как известно, она основывается не только на визуализации анатомических структур сустава, но и на морфометрических характеристиках, на основании которых выделяют 4 типа суставов. Каждый из них имеет свои морфологические характеристики и угловые значения, которые учитывает врач-радиолог при определении диагноза во время ультразвукового скрининга.

 

За указанный период времени было проведено обследование 3296 новорожденных, которые были разделены на следующие группы:

 

I группу составляли 1042 новорожденных с наличием факторов риска. 

II группу составляли 2254 новорожденных без каких-либо факторов риска.

 

В ходе исследования применялись портативный УЗ-сканер «Medison SA-600» и линейный датчик с переменной частотой 5,5-7,5 мГц. Исследование проводилось непосредственно в палатах в присутствии матерей. В течение дня обследовалось от 25 до 30 новорожденных и на исследование каждого из них требовалось не более 7-10 минут. Для каждого младенца заполнялась специальная карта, где указывались имя, фамилия матери, дата рождения и дата исследования младенца, результат клинического исследования, а также наличие или отсутствие факторов риска, рост и вес. После этого протокольная карта передавалась педиатру с соответствующими рекомендациями по ведению младенца.

 

Следует отметить, что параллельно со скрининговым исследованием было проведено также обучение врачей-радиологов марза Ширак основным методикам УЗИ тазобедренных суставов младенцев по специальной программе,одобренной Министерством Здравоохранения РА. Работы в этом направлении, так же, как и скрининговые исследования, продолжаются по сегодняшний день и имеют цель обучение всех специалистов, работающих непосредственно в родильных домах.

 

Результаты и обсуждение. Ультразвуковое исследование по Р. Графу выявило следующую картину в исследуемых группах. 

 

Наличие факторов риска в I группе представлено в таблице. В указанной группе у 633 (60,7%) младенцев (I подгруппа) тазобедренные суставы были адекватно развиты и соот-ветствовали физиологически здоровому суставу – I тип по классификации Графа (рис.1). У остальных 328 (31,4%) новорожденных (II подгруппа) была выявлена физиологическая задержка окостенения (рис.2), а у 81 (7,7%) - физиологическая задержка окостенения с на-рушением питания, что требовало динамического УЗ-наблюдения в течение 3-х месяцев с 2-х недельными интервалами. При этом родителям рекомендовалось широкое пеленание младенца. В дальнейшем лишь 319 (77,9%) младенцев из II подгруппы с выявленными изменениями обратились к нам, из коих у 277 (86,8%) к 3-х месячному возрасту был выявлен физиологически зрелый сустав, что говорит о возможности спонтанной нормализации морфологических и угловых характеристик сустава до указанного срока без какого-либо лечения. Остальные 42 младенца (13,2%) были направлены к ортопеду после выявления у них физиологической задержки окостенения (IIb тип) по классификации Графа.

 

Основная доля патологических изменений была выявлена нами у младенцев с тазовым предлежанием (35,7%) и большим весом при рождении (22,1%), что можно объяснить час-тотой встречаемостью данных факторов риска в сравнении с остальными и, конечно, с внутриутробным положением плода. 

 

 Таблица

Фактор риска

Кол-во младенцев

( n = 1042)

Аномальное положение плода (тазовое, ягодичное, ножное предлежание, поперечное положение плода)

372

Крупный плод (вес новорожденного > 4000гр)

231

Недоношенность (срок гестации < 37 недель)

176

Многоплодная беременность

138

Ортопедическая патология (косолапость, артрогриппоз и т.д.)

31

Отягощенный семейный анамнез (наличие врожденного вывиха бедра у родственников)

20

Наличие факторов у матери (узкий таз, миома матки и т.д.)

21

Сочетание 2-х и более факторов риска

56

 

Наиболее часто встречающимся аномальным положением и, следовательно, причиной недоразвития анатомических структур сустава является тазовое предлежащие. Такой фактор риска, как отягощенный семейный анамнез, наблюдался нами в 20 (1,91%) случаях, однако, он является достаточно субъективным, так как информация получалась непосредственно от матерей, которые в основном скрывали наличие врожденного вывиха бедра в семейном анамнезе. В данной группе у 2-х младенцев с артрогриппозом также наблюдалось аномальное развитие тазобедренных суставов, изменения которых к какому-либо типу по классификации Графа не удалось отнести.

 

У подавляющего большинствоа младенцев (2012 – 89,2%) II группы были выявлены физиологически зрелые суставы, у остальных 242 (10,7%) были выявлены тазобедренные суставы с физиологической задержкой окостенения, которые также сонографически наблю-дались в течение 3-х месяцев. Из повторно обследованных 197 (81,8%) младенцев лишь 16 (8,2 %) были направлены на лечение к ортопеду после выявления у них физиологической задержки окостенения. У остальных 181 (91,8%) младенцев с ранее выявленной задержкой окостенения по истечении указанного срока был поставлен диагноз физиологически зрелого сустава (I тип).

 

Рисунок 1. Нормальная ультразвуковая картина тазобедренного сустава новорожденного

1- Головка бедренной кости

2- Срез Y –образного хряща

3- Костная крыша вертлужной впадины

4- Край подвздошной кости

5- Хрящевая губа

 

Из повторно обследованных 197 (81,8%) младенцев лишь 16 (8,2 %) были направлены на лечение к ортопеду после выявления у них физиологической задержки окостенения. У остальных 181 (91,8%) младенцев с ранее выявленной задержкой окостенения по истечении указанного срока был поставлен диагноз физиологически зрелого сустава (I тип).

 

Рисунок 2. Физиологическая задержка окостенения у новорожденного. Отмечается скошенность костной крыши (угол a < 600).

 

Следует отметить, что во II группе наблюдался единичный случай наличия ядер окос-тенения диаметром 2 мм в центральных частях обеих головок тазобедренных суставов, что можно считать случайной ультразвуковой находкой, так как известно, что в основном они сонографически выявляются лишь на 3-4 месяцы жизни младенца.

 

Патологические изменения левого и правого суставов в обеих группах наблюдались неравномерно. Физиологическая задержка окостенения левого (37,3 %) и обоих тазобед-ренных суставов (35,6%) наблюдалась практически одинаково, а правого - лишь в 27,1% случаев. Незначительное преобладание левого тазобедренного сустава можно объяснить тем, что во внутриутробном периоде именно он в большинстве случаев располагается ближе к позвоночнику, который не только препятствует отведению бедра, но и в некоторых случаях (крупный плод и т.д.) сдавливает сустав.

 

Патологические типы суставов по классификации Р. Графа (т.е., задержка окостенения (IIc), децентрация головки (D), врожденный подвывих (III) и врожденный вывих (IV) бедра) в течение как ультразвукового, так и клинического скрининга в обеих группах пока не наблюдались.

 

Проведение сравнительной характеристики двух групп позволяет заключить, что пато-логические изменения выявляются наиболее часто в группе риска и поражают левый сустав.

 

Проведение УЗ-скрининга в новорожденном периоде у большинства младенцев выявляет нестабильность тазобедренных суставов, а у некоторых - также недоразвитие вертлужной впадины. Значительная часть изменений в этом возрасте характеризуется, как незрелый тазобедренный сустав с физиологической задержкой окостенения, но с адекватно развитой хрящевой крышей. Поэтому в данном случае перед врачом стоит задача продолжать УЗ-наблюдение или проводить лечение. Исследование, проведенное нами, подтвердило мнение ведущих специалистов, что не все новорожденные с ацетабулярной дисплазией нуждаются в лечении, т.к. большинство таких состояний стабилизируются к 3-х месячному возрасту младенца с условием правильного сонографического и клинического наблюдения.

 

Поэтому обобщая можно сказать, что тактика, врачей проводящих, скрининг должна быть следующей: 

 

  • выявление I типа (физиологически зрелого сустава) является признаком здорового сустава;
  • ыявление физиологической задержки окостенения предполагает проведение динами-ческого УЗ-наблюдения каждые 2 недели до 3-хмесячного возраста;
  • выявленные изменения до указанного срока могут регрессировать, однако, при на-блюдении отрицательной динамики в развитии тазобедренного сустава младенец должен быть направлен к ортопеду;
  • диагностирование задержки окостенения, врожденного подвывиха или вывиха бедра, является непосредственным показанием для направления младенца к ортопеду для решения вопроса о последующем лечении. 

 

Хотелось бы упомянуть о некоторых непредвиденных обстоятельствах, с которыми мы столкнулись в ходе нашей работы. В частности, оказалось, что многие родильные дома не оснащены УЗ-сканерами с соответствующими программами и датчиками, а врачи-радиологи не владеют методикой УЗИ тазобедренных суставов. Следующей проблемой, с которой мы столкнулись в ходе нашей работы, было нежелание матерей понять, насколько серьезной может оказаться ситуация при несоблюдении соответствующих рекомендаций ведения младенцев с физиологической задержкой окостенения. Несмотря на то, что педиатры четко следовали протоколу скрининга, не у всех младенцев с ранее выявленными изменениями в суставе было проведено динамическое УЗ-наблюдение за развитием сустава. К сожалению, подавляющее большинство матерей впервые услышало о возможности проведения УЗИ тазобедренных суставов у новорожденных, поэтому возникали некоторые трудности и у педиатра, который посылал ребенка на повторное обследование. Однако, исходя из того, что это - один из первых подобных опытов обследования в нашей республике, мы считаем боль-шим достижением факт, что большинство младенцев удалось обследовать и выявить достаточно обнадеживающие результаты.

 

Заключение.

 

Обобщая проведенное нами исследование, можно заключить, что УЗИ яв-ляется эффективным и доступным методом для проведения скрининговых исследований тазобедренных суставов в РА.

 

Наиболее достоверные результаты могут быть получены при комбинированном приме-нении клинического и ультразвукового исследования.

 

Исходя из ряда организационных вопросов, целесообразно не откладывать скрининговые исследования, а проводить их непосредственно в родильных домах до выписки младенцев с целью для охвата наибольшего количества новорожденных.

 

В нашей республике, в последние годы скрининговые обследования тазобедренных суставов проводятся в рамках различных программ и грантов, а исходя из того, что исследования только начинаются, говорить о финансово-экономической эффективности ис пользования данного метода в РА пока еще рано.

 

Распространенность патологии и позднее выявление (в том числе поздняя обращаемость) в нашей республике свидетельствует о необходимости проведения широкомасштабных скрининговых исследований с охватом всех новорожденных, а также последующим их динамическим наблюдением в поликлиниках по месту жительства. 

 

Для повышения результативности скрининговых программ необходимо будет проведение соответствующих работ по созданию оптимальных протоколов обследования, учета и дальнейшего ведения младенцев с дисплазией тазобедренных суставов, что, в свою очередь, предполагает тесную работу сонографистов, ортопедов и неонатологов.

 

Литература


  1. МакНелли Ю. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы. Изд. Дом Видар-М 2007; 400.
  2. Малахов О.А., Кралина С.Э. Врожденный вывих бедра (клиническая картина, диагностика, консервативное лечение).Издательство «Медицина»; 2006, 128. 
  3. Хондкарян Р.А., Айвазян Г.А., Айвазян А.А. Опыт внедрения ультразвукового метода ис-следования новорожденных при дисплазии тазобедренного сустава в Республике Армения. Материалы Российско-армянской научно-практической конференции «Инновационные подходы в лучевой диагностике» 2008; 92-94.
  4. Graf, R. Advantages and disadvantages of various access routes in sonographic diagnosis of dysplasia and luxation in the infant hip. J. Pediat. Orthop. 1997; 6(B), 248-252.
  5. Graf, R. Classification of hip joint dysplasia by means of sonography. Arch. Orthop. and Trauma Surg. 1984; 102: 248-255. 
  6. Graf, R. Fundamentals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia. J. Pediat. Orthop. 1984; 4: 735-740.
  7. Graf, R., Tschauner C., Klapsch W. Progress in prevention of late developmental dislocation of the hip by sonographic newborn hip «screening»: results of a comparative follow-up study. J. Pediat. Orthop. 1993; 2: 115-121.
  8. Karnik A. Hip ultrasonography in infants and children Indian. J. Radiol. Imaging 2007; 1.
  9. Wientroub S., Grill F. Ultrasonography in Developmental Dysplasia of the Hip. J. Bone Joint Surg. Am. 2000; 82: 1004-1018.

 

 

Автор. Айвазян Г.А. Научный Центр Травматологии и Ортопедии МЗ РА, Ереван, Армения
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Результаты изучения эффективности Transfer Factor (ТФ) в лечении больных остеомиелитом

ВВЕДЕНИЕ

Многолетний опыт изучения проблемы хронического остеомиелита, как одной из длительнотекущих тяжелых инфекций, свидетельствует о ведущей роли  реакций свободнорадикального и перекисного окисления липидов и белков...

Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое, проспективное клиническое исследование силиконового геля, применяемого для профилактики образования гипертрофических рубцов после срединной стернотомии

Обоснование: У азиатов, перенесших срединную стернотомию, часто образуются гипертрофические рубцы. Данные об эффективности профилактического применения силиконового геля могут повлиять на решение хирургов и пациентов о его использовании в послеоперационном периоде...

Хирургия Пластическая хирургия
Международные рекомендации по ведению пациентов с патологическими рубцами

Сбор данных

Систематический поиск исследований производился в базах данных MEDLINE и EMBASE (за период с 1996 по 2001 г.) с использованием ключевых слов «лечение руб цов», «хирургическое вмешательство», «покрытие си ликоновым гелем»...

Хирургия Пластическая хирургия
Биологические эффекты силиконового геля

С тех пор, как силиконовые покрытия были впервые использованы для лечения гипертрофических и келоидных рубцов, они подтвердили свою эффективность и безопасность1,2. В зависимости от дизайна проводимого исследования, нанесение...

Хирургия Методы лечения Пластическая хирургия
Коррекция патологической антеторсии и шеечно-диафизарного угла бедренной кости в лечении остаточной дисплазии тазобедренного сустава

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра

Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, лечение, стремена Павлика

Введение. Врожденный вывих бедра (ВВБ) относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательной системы у детей, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Дифференциальная тактика выбора метода оперативного лечения диспластического коксартроза (обзор литературы)

Ключевые слова: диспластический коксартроз, метод лечения

Диспластический коксартроз, как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра, занимает одно из ведущих мест и составляет около 77% [3] от общей патологии тазобедренного сустава...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50)
Особенности клинического течения переломов мыщелок бедренной и большеберцовой костей и тактика их лечения

Ключевые слова: мыщелки, остеосинтез, диастаз, бедренная и большеберцовая кость, компрес-сионно-дистракционные аппараты...

Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Динамика и математическое моделирование госпитализации детей и подростков с травмами в специализированных клиниках

В современном обществе проблема детского и подросткового трав-матизма имеет важное научно-практическое значение, требующее особого внимания соответствующих государственных структур и специалистов [1,2, 3,6]...

Детские болезни Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2011
Перспективы диагностической и лечебной лапароскопии при тяжелых сочетанных травмах (обзор литературы)

Ключевые слова: травматизм, лапароскопия

Травматизм в современном мире приобрел гигантские масштабы и имеет тенденцию к постоянному увеличению [1-3]. По данным исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Ахиллопластика в детской ортопедии (обзор литературы)

Ключевые слова: ахиллопластика, конская стопа, косолапость, контрактура, детский цере-бральный паралич

Перерезка ахиллова сухожилия ахиллопластика является одной из основных компонентов операции коррекции косолапости и конской стопы у детей. Несмотря на то...

Обзоры Детские болезни Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45) Пластическая хирургия
Применение холодноплазменной аблации в лечении остеоартроза коленного сустава

Проблема остеоартроза (ОА) коленных суставов (КС) является предметом пристального внимания специалистов различных областей медицины. Полиэтиологичность, многообразие клинических форм, вариантов развития, прогрессирующее течение...

Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Ревизионная артропластика тбс с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и ацетабулярного компонента «octopus» (Cлучай из практики)

Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными...

Клинические случаи Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43) Пластическая хирургия
Комплексный подход к тактике лечения Переломов шейки бедренной кости

 

Переломы шейки бедренной кости остаются актуальной проблемой травматологии, что обусловлено увеличением удельного веса данного типа переломов в гериатрической популяции, трудностями в выборе рационального метода лечения...

Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Опыт нцто в реконструкциях вертлужной впадины При тотальном эндопротезировании тбс

Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) занимает весомое место в ортопедических реконструктивных операциях. Особенно остро стоит вопрос о надежном креплении импланта (в частности, - его вертлужного...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ