Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Травматология и ортопедия

Осевое удлинение бедренной кости, Как альтернатива реконструкциям на тбс по поводу «укорачивающих» патологий

Проблема высокого вывиха бедренной кости (ВВБ), как и других различных патоло-гических состояний в тазобедренном суставе (ТБС), приводящих к укорочению нижней конечности, остается актуальной и по сей день. Несмотря на достижения современной орто-педии в диагностике и лечении ВВБ, диспластического коксартроза и др., до настоящего времени сохраняется достаточно высокий уровень инвалидности в связи с несвоевремен-ностью обращения больных, неспособностью верифицировать заболевание на ранних стадиях развития, а также другими факторами. Указанные состояния (ВВБ, дисплазия ТБС, coxa-vara), приводящие к нарушению биомеханики сустава и укорочению конечности, в значительной степени нарушают походку, вызывая хромоту и ковыляние (Волков М.В., Оганесян О. В., 1974, Sanchez-Sotelo J. et al., 2002). 

 

Предложено множество способов лечения вышеуказанных патологий. В детской орто-педии все ясно, однако, что же делать с молодыми пациентами и пациентами в зрелом возрасте? Общей направленностью оперативных методов лечения ВВБ и дисплазии ТБС, предложенных за последнее десятилетие, является попытка коррекции порочных соотно-шений механических сил в пораженном суставе, ликвидация боли и хромоты (или ковы-ляния). Оперативные вмешательства на ТБС с целью коррекции и (или) восстановления биомеханики можно подразделить на 3 основные группы:

 

  1. коррегирующие и укорачивающие остеотомии с целью попытки централизации головки бедра в вертлужной впадине;
  2. коррегирующие остеотомии с целью создания дополнительной внесуставной точки опоры;
  3. реконструктивные операции эндопротезирования ТБС.

 

Многократные попытки вправления врожденного вывиха бедра и, как следствие, - мно-гократная травматизация структур тазобедренного сустава являются серьезным фактором, предраспологающим к раннему возникновению артроза (Малахов О.А., Кралина С.Э., 2006), а также любые внутрисуставные оперативные вмешательства (открытое вправление головки бедра, централизирующие корригирующие остеотомии, лечебно-диагностическая артроскопия и т.д.) не оставляют интактным суставной хрящ, что уже через 2-3 года может привести к развитию коксартроза. При применении различных методов эндопротезирования у лиц с ВВБ и дисплазией ТБС хирург вынужден прибегать к массивным реконструкциям области вертлужной впадины (Buttner-Janz K. et al., 2000) и к резекционной укорачивающей остеотомии дистального отдела бедренной кости, а вопрос о преимуществах того или иного метода по сей день остается дискутабельным (Barrack R.L. et al., 1992; Dai X. et al., 2000; Traina G.C. et al., 2003). Согласно некоторым авторам (Ferguson G. M., Cabanela M. E. and Ilstrup D. M., 1994.), предшествующая остеотомия бедра ассоциирована с большим количеством ослож-нений и ревизий при артропластике. Некоторые авторы приводят описание оскольчатого перелома медиальной стенки вертлужной впадины, углубление, моделировку и укрепление «новой» медиальной стенки губчатым костным трансплантатом в сочетании с костным цементом. Подобное трактуется многими авторами, как оправдание фола, а также называется «преднамеренной ятрогенной протрузией». Всю операцию хирург «боится» протрузии в малый таз, а здесь вдруг это - положительный момент. Так же не совсем ясно, как укорачивающая остеотомия на любом «подвертельном» уровне позволит низвести проксимальный участок. А что это дает? Лишь ослабление натянутых бедренных мышц (как профилактика послеоперационной сгибательной контрактуры), но не области ТБС для низведения головки. Однако, не следует забывать, что в конечном итоге операция эндопротезирования - это последний шаг (назад дороги нет), пациент как бы «привязывается» к имплантату и «ждет» очередной замены, особенно в случаях с молодым контингентом. Не стоит забывать и о грозных осложнениях: ремоделирование кости и боль (Lindgren J.U. et al., 1996), нестабильность и расшатывание (Courpied J.P., 1998), инфицирование (Canner C. et al., 1984). Также хотелось бы напомнить, что заболевание «комплексное» и при исправлении ТБС хирург «забывает» об искривленном позвоночнике и вальгизированном коленном суставе – а разве они не нуждаются в коррекции?

 

Основные показания к операции эндопротезирования – сильная боль и значительные затруднения при ходьбе и ежедневной активности (Okamoto T. et al., 1997; Ozturkmen Y. et al., 2002). Хотелось бы отметить, что при высоком врожденном вывихе бедра лечат не неоартроз, а сам высокий вывих бедра, включающий анатомическое недоразвитие тазового и бедренного компонентов, связанные с ним деформации, патологическую биомеханику ТБС и всей нижней конечности, а также компенсированное состояние со стороны близлежащих сегментов (позвоночник, коленный сустав). Кроме того (что наиболее важно), при указанной патологии (высокий врожденный вывих бедра) вследствие «неконтакности» суставных поверхностей (головка упирается в растянутую капсулу и подвешена на пояснично-подвздошной мышце и круглой связке) в действительности врожденный высокий вывих не болит – головка находится «в воздухе», а несильная боль может возникать редко при развитии асептического некроза головки (Horii M. et al., 2003) и чаще - вследствие сопутствующей неврологии (искривление позвоночника) или мышечного дисбаланса. При внимательном рассмотрении пациент не имеет боли в «высоком» ТБС, а имеет место укорочение конечности и нарушение ходьбы в виде ковыляющей походки с положительным симптомом Тренделенбурга. Биомеханически ТБС находится в субкомпенсированном состоянии и вся деформированная система действует слажено: искривленный позвоночник – высокий ТБС - вальгизированный коленный сустав. Недостающее звено, на наш взгляд, - недостаточная длина конечности. 

 

Многие хирурги при подготовке пациента к операции используют компенсацию длины конечности в виде подошвенной подкладки под обувь – походка сразу же исправляется.

 

А что мешает остановиться на этом этапе? Мы предлагаем производить удлинение ко-нечности и не трогать ТБС.

 

Единственная проблема - отведение бедра, но разве это стоит эндопротезирования? Одна-ко, существует возможность возникновения мышечных болей вследствие изменения биомеханики тазовой области, поэтому мы рекомендуем пациенту носить компенсацию от 3-х до 6-ти месяцев и «привыкнуть» к новой длине конечности, только после этого решается вопрос об удлинении конечности (рис. 1).

 

В среднем по прошествии 3-х месяцев пациент полностью адаптируется к новой длине конечности и можно решать вопрос об удлинении конечности.

 

Удлинение производится наложением дистракционного аппарата Илизарова. По ходу удлинения компенсация из-под конечности постепенно убирается. Достижение расчетной длины конечности не является самоцелью, и сам пациент решает «достаточность» удлинения (рис. 2).

 

Ниже приведен клинический пример дистального удлинения бедренной кости при высоком стоянии ТБС (рис. 3).

 

 

 

 

 

 

 а 
б 
в   г д

Рисунок 1. Компенсация длины конечностей подошвенной вкладкой:

а. стояние на правой здоровой ноге,

б. стояние на левой пораженной ноге (без компенсации) – симптом Тренделенбурга,

в. компенсирующая подошвенная вкладка под обувь,

г. стояние на левой пораженной ноге (с компенсации), девиация таза отсутствует,

д. стояние на правой здоровой ноге.

Рисунок 2. Схема дистального удлинения бедренной кости:

а. максимально высокое стояние вывиха в ТБС с компенсацией,

б. наложение аппарата и дистальная остеотомия,

в. удлинение бедренной кости и восстановление длины конечности.

                          а                                   б                              в

Рисунок 3. Левостороннй врожденный выский вывих в ТБС (пациентка 22 лет):

а. врожденный высокий вывих в левом ТБС,

б. уровень остеотомии,

в. регенерат после снятия аппарата.

 

В клинике Взрослой Ортопедии и Костной патологии НЦТО за период с 2007 по 2010 произведено 12 успешных операций с применением указанной методики дистального удли-нения бедренной кости, шесть пациентов находятся на стадии подготовки с компенсацией от 2-х до 4-х месяцев. Все пациенты молодого возраста (19-27 лет) и не нуждаются на данном этапе в эндопротезировании ТБС.

                                а                                б                     в

Рисунок 4. Правосторонняя патологическая coxa-vara:

а. патологическая coxa-vara после перенесенного геметогенного остеомиелита,

б. уровень остеотомии,

в. в процессе удлинения (прослеживается регенерат).

 

Литература


  1. Волков М. В., Оганесян О.В., Артропластика суставов с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов. Артропластика крупных суставов., М. 1974; 3-15.
  2. Малахов О. А., Кралина С.Э.: Врожденный вывих бедра (клиника, диагностика консер-вативное лечение – М., 2006.
  3. Barrack R.L., Mulroy R.D.Jr., Harris W.H. Improved cementing techniques and femoral component lousening in young patients with hip arthroplasty: A 12-year radiograp. Review. J.B.J.S.[Br.] 1992.; 74-B:385-389. 
  4. Buttner-Janz K., Jessen N., Hommel H. Acetabular component implantation in coxarthrosis due to dysplasia after high congenital hip dislocation, Chirurg., 2000; 71(11):1374-9.
  5. Canner C.G., Steinberg M.C., Heppenstall R.B., Balderston R. The infected hip after total hip arthroplasty, J.B.J.S.[Am.] 1984; 66-A:1393-1399.
  6. Courpied J.P., Instability after total arthroplasty of the hip. SICOT Newsletter 1998; 50: 11.
  7. Dai X., Omori H., Okumura Y., Ando M., Oki H., Hashimoto N., Baba H.. Bone grafting in ce-mentless total hip replacement for congenital dysplasia of the hip. Int. Orthop. 2000; 24(5): 260-263.
  8. Ferguson, G.M., Cabanela, M.E. Ilstrup D.M. Total hip arthroplasty after failed intertrochanteric osteotomy. J. Bone and Joint Surg. 1994; 76-B(2): 252- 257.
  9. Horii M., Kubo T., Inoue S., Kim W. C. Coverage of the femoral head by the acetabular labrum in dysplastic hips: quantitative analysis with radial MR imaging. Acta Orthop.Scand. 2003; 74(3): 287-292.
  10. Lievense A.M.,. Bierma – Zeinstra S.M.A, Verhagen A.P., Verhaar J.A.N, Koes B.W. Influence of hip dysplasia on the development of osteoarthritis of the hip.Ann. Rheum. Dis. 2004: 63.
  11. Lindgren J. U., Svensson O., Mathieson H. Remodeling and pain after uncemented THR. International Orthopaedics (SICOT) 1996; 20:7-11.
  12. Okamoto T., Inao S., Gotoh E., Ando M., Primary Charnley Total Hip Arthroplasty for Congenital Dysplasia: Effect of Improved Techniques of Cementing, J.B.J.S. [Br] 1997; 79(1): 83-86.
  13. Ozturkmen Y., Karli M., Dogrul C. Cemented total hip arthroplasty for severe dysplasia or congenital dislocation of the hip, Acta Orthop. Traum. Turc. 2002; 36(3):195-202.
  14. Traina G. C., Bertolani G., Sollazzo V. Total hip arthroplasty using femoral head shelf autografts in dysplastic hips, Chir. Org. Mov. 2003; 88(1): 15-22.

 

Автор. Айвазян А.В., Чобанян А.Г., Научный Центр Травматологии и Ортопедии, Ереван, Армения
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Анна Сергеевна

06.08.2015

При некоторых заболеваниях даже необходима данная процедура, только обращаться нужно к профессионалам высокого класса, например в Германию, которая является одним из лидеров мировой медицины. Вот здесь http://medicaltravel.ru/treatment/569-udlinenie-nizhnih-konechnostey.html помогут найти таких профессионалов. Сейчас используют новейший метод удлинения конечностей «FITBONE®»

Читайте также

Результаты изучения эффективности Transfer Factor (ТФ) в лечении больных остеомиелитом

ВВЕДЕНИЕ

Многолетний опыт изучения проблемы хронического остеомиелита, как одной из длительнотекущих тяжелых инфекций, свидетельствует о ведущей роли  реакций свободнорадикального и перекисного окисления липидов и белков...

Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое, проспективное клиническое исследование силиконового геля, применяемого для профилактики образования гипертрофических рубцов после срединной стернотомии

Обоснование: У азиатов, перенесших срединную стернотомию, часто образуются гипертрофические рубцы. Данные об эффективности профилактического применения силиконового геля могут повлиять на решение хирургов и пациентов о его использовании в послеоперационном периоде...

Хирургия Пластическая хирургия
Международные рекомендации по ведению пациентов с патологическими рубцами

Сбор данных

Систематический поиск исследований производился в базах данных MEDLINE и EMBASE (за период с 1996 по 2001 г.) с использованием ключевых слов «лечение руб цов», «хирургическое вмешательство», «покрытие си ликоновым гелем»...

Хирургия Пластическая хирургия
Биологические эффекты силиконового геля

С тех пор, как силиконовые покрытия были впервые использованы для лечения гипертрофических и келоидных рубцов, они подтвердили свою эффективность и безопасность1,2. В зависимости от дизайна проводимого исследования, нанесение...

Хирургия Методы лечения Пластическая хирургия
Коррекция патологической антеторсии и шеечно-диафизарного угла бедренной кости в лечении остаточной дисплазии тазобедренного сустава

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра

Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, лечение, стремена Павлика

Введение. Врожденный вывих бедра (ВВБ) относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательной системы у детей, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Дифференциальная тактика выбора метода оперативного лечения диспластического коксартроза (обзор литературы)

Ключевые слова: диспластический коксартроз, метод лечения

Диспластический коксартроз, как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра, занимает одно из ведущих мест и составляет около 77% [3] от общей патологии тазобедренного сустава...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50)
Особенности клинического течения переломов мыщелок бедренной и большеберцовой костей и тактика их лечения

Ключевые слова: мыщелки, остеосинтез, диастаз, бедренная и большеберцовая кость, компрес-сионно-дистракционные аппараты...

Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Динамика и математическое моделирование госпитализации детей и подростков с травмами в специализированных клиниках

В современном обществе проблема детского и подросткового трав-матизма имеет важное научно-практическое значение, требующее особого внимания соответствующих государственных структур и специалистов [1,2, 3,6]...

Детские болезни Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2011
Перспективы диагностической и лечебной лапароскопии при тяжелых сочетанных травмах (обзор литературы)

Ключевые слова: травматизм, лапароскопия

Травматизм в современном мире приобрел гигантские масштабы и имеет тенденцию к постоянному увеличению [1-3]. По данным исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Ахиллопластика в детской ортопедии (обзор литературы)

Ключевые слова: ахиллопластика, конская стопа, косолапость, контрактура, детский цере-бральный паралич

Перерезка ахиллова сухожилия ахиллопластика является одной из основных компонентов операции коррекции косолапости и конской стопы у детей. Несмотря на то...

Обзоры Детские болезни Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45) Пластическая хирургия
Применение холодноплазменной аблации в лечении остеоартроза коленного сустава

Проблема остеоартроза (ОА) коленных суставов (КС) является предметом пристального внимания специалистов различных областей медицины. Полиэтиологичность, многообразие клинических форм, вариантов развития, прогрессирующее течение...

Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Ревизионная артропластика тбс с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и ацетабулярного компонента «octopus» (Cлучай из практики)

Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными...

Клинические случаи Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43) Пластическая хирургия
Комплексный подход к тактике лечения Переломов шейки бедренной кости

 

Переломы шейки бедренной кости остаются актуальной проблемой травматологии, что обусловлено увеличением удельного веса данного типа переломов в гериатрической популяции, трудностями в выборе рационального метода лечения...

Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Опыт нцто в реконструкциях вертлужной впадины При тотальном эндопротезировании тбс

Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) занимает весомое место в ортопедических реконструктивных операциях. Особенно остро стоит вопрос о надежном креплении импланта (в частности, - его вертлужного...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ