Осевое удлинение бедренной кости, Как альтернатива реконструкциям на тбс по поводу «укорачивающих» патологий

Проблема высокого вывиха бедренной кости (ВВБ), как и других различных патоло-гических состояний в тазобедренном суставе (ТБС), приводящих к укорочению нижней конечности, остается актуальной и по сей день. Несмотря на достижения современной орто-педии в диагностике и лечении ВВБ, диспластического коксартроза и др., до настоящего времени сохраняется достаточно высокий уровень инвалидности в связи с несвоевремен-ностью обращения больных, неспособностью верифицировать заболевание на ранних стадиях развития, а также другими факторами. Указанные состояния (ВВБ, дисплазия ТБС, coxa-vara), приводящие к нарушению биомеханики сустава и укорочению конечности, в значительной степени нарушают походку, вызывая хромоту и ковыляние (Волков М.В., Оганесян О. В., 1974, Sanchez-Sotelo J. et al., 2002). 

Предложено множество способов лечения вышеуказанных патологий. В детской орто-педии все ясно, однако, что же делать с молодыми пациентами и пациентами в зрелом возрасте? Общей направленностью оперативных методов лечения ВВБ и дисплазии ТБС, предложенных за последнее десятилетие, является попытка коррекции порочных соотно-шений механических сил в пораженном суставе, ликвидация боли и хромоты (или ковы-ляния). Оперативные вмешательства на ТБС с целью коррекции и (или) восстановления биомеханики можно подразделить на 3 основные группы:

1. коррегирующие и укорачивающие остеотомии с целью попытки централизации головки бедра в вертлужной впадине;
2. коррегирующие остеотомии с целью создания дополнительной внесуставной точки опоры;
3. реконструктивные операции эндопротезирования ТБС.

Многократные попытки вправления врожденного вывиха бедра и, как следствие, - мно-гократная травматизация структур тазобедренного сустава являются серьезным фактором, предраспологающим к раннему возникновению артроза (Малахов О.А., Кралина С.Э., 2006), а также любые внутрисуставные оперативные вмешательства (открытое вправление головки бедра, централизирующие корригирующие остеотомии, лечебно-диагностическая артроскопия и т.д.) не оставляют интактным суставной хрящ, что уже через 2-3 года может привести к развитию коксартроза. При применении различных методов эндопротезирования у лиц с ВВБ и дисплазией ТБС хирург вынужден прибегать к массивным реконструкциям области вертлужной впадины (Buttner-Janz K. et al., 2000) и к резекционной укорачивающей остеотомии дистального отдела бедренной кости, а вопрос о преимуществах того или иного метода по сей день остается дискутабельным (Barrack R.L. et al., 1992; Dai X. et al., 2000; Traina G.C. et al., 2003). Согласно некоторым авторам (Ferguson G. M., Cabanela M. E. and Ilstrup D. M., 1994.), предшествующая остеотомия бедра ассоциирована с большим количеством ослож-нений и ревизий при артропластике. Некоторые авторы приводят описание оскольчатого перелома медиальной стенки вертлужной впадины, углубление, моделировку и укрепление «новой» медиальной стенки губчатым костным трансплантатом в сочетании с костным цементом. Подобное трактуется многими авторами, как оправдание фола, а также называется «преднамеренной ятрогенной протрузией». Всю операцию хирург «боится» протрузии в малый таз, а здесь вдруг это - положительный момент. Так же не совсем ясно, как укорачивающая остеотомия на любом «подвертельном» уровне позволит низвести проксимальный участок. А что это дает? Лишь ослабление натянутых бедренных мышц (как профилактика послеоперационной сгибательной контрактуры), но не области ТБС для низведения головки. Однако, не следует забывать, что в конечном итоге операция эндопротезирования - это последний шаг (назад дороги нет), пациент как бы «привязывается» к имплантату и «ждет» очередной замены, особенно в случаях с молодым контингентом. Не стоит забывать и о грозных осложнениях: ремоделирование кости и боль (Lindgren J.U. et al., 1996), нестабильность и расшатывание (Courpied J.P., 1998), инфицирование (Canner C. et al., 1984). Также хотелось бы напомнить, что заболевание «комплексное» и при исправлении ТБС хирург «забывает» об искривленном позвоночнике и вальгизированном коленном суставе – а разве они не нуждаются в коррекции?

Основные показания к операции эндопротезирования – сильная боль и значительные затруднения при ходьбе и ежедневной активности (Okamoto T. et al., 1997; Ozturkmen Y. et al., 2002). Хотелось бы отметить, что при высоком врожденном вывихе бедра лечат не неоартроз, а сам высокий вывих бедра, включающий анатомическое недоразвитие тазового и бедренного компонентов, связанные с ним деформации, патологическую биомеханику ТБС и всей нижней конечности, а также компенсированное состояние со стороны близлежащих сегментов (позвоночник, коленный сустав). Кроме того (что наиболее важно), при указанной патологии (высокий врожденный вывих бедра) вследствие «неконтакности» суставных поверхностей (головка упирается в растянутую капсулу и подвешена на пояснично-подвздошной мышце и круглой связке) в действительности врожденный высокий вывих не болит – головка находится «в воздухе», а несильная боль может возникать редко при развитии асептического некроза головки (Horii M. et al., 2003) и чаще - вследствие сопутствующей неврологии (искривление позвоночника) или мышечного дисбаланса. При внимательном рассмотрении пациент не имеет боли в «высоком» ТБС, а имеет место укорочение конечности и нарушение ходьбы в виде ковыляющей походки с положительным симптомом Тренделенбурга. Биомеханически ТБС находится в субкомпенсированном состоянии и вся деформированная система действует слажено: искривленный позвоночник – высокий ТБС - вальгизированный коленный сустав. Недостающее звено, на наш взгляд, - недостаточная длина конечности. 

Многие хирурги при подготовке пациента к операции используют компенсацию длины конечности в виде подошвенной подкладки под обувь – походка сразу же исправляется.

А что мешает остановиться на этом этапе? Мы предлагаем производить удлинение ко-нечности и не трогать ТБС.

Единственная проблема - отведение бедра, но разве это стоит эндопротезирования? Одна-ко, существует возможность возникновения мышечных болей вследствие изменения биомеханики тазовой области, поэтому мы рекомендуем пациенту носить компенсацию от 3-х до 6-ти месяцев и «привыкнуть» к новой длине конечности, только после этого решается вопрос об удлинении конечности (рис. 1).

В среднем по прошествии 3-х месяцев пациент полностью адаптируется к новой длине конечности и можно решать вопрос об удлинении конечности.

Удлинение производится наложением дистракционного аппарата Илизарова. По ходу удлинения компенсация из-под конечности постепенно убирается. Достижение расчетной длины конечности не является самоцелью, и сам пациент решает «достаточность» удлинения (рис. 2).

Ниже приведен клинический пример дистального удлинения бедренной кости при высоком стоянии ТБС (рис. 3).

а	б	в	г	д
Рисунок 1. Компенсация длины конечностей подошвенной вкладкой: а. стояние на правой здоровой ноге, б. стояние на левой пораженной ноге (без компенсации) – симптом Тренделенбурга, в. компенсирующая подошвенная вкладка под обувь, г. стояние на левой пораженной ноге (с компенсации), девиация таза отсутствует, д. стояние на правой здоровой ноге.

В клинике Взрослой Ортопедии и Костной патологии НЦТО за период с 2007 по 2010 произведено 12 успешных операций с применением указанной методики дистального удли-нения бедренной кости, шесть пациентов находятся на стадии подготовки с компенсацией от 2-х до 4-х месяцев. Все пациенты молодого возраста (19-27 лет) и не нуждаются на данном этапе в эндопротезировании ТБС.

Литература

1. Волков М. В., Оганесян О.В., Артропластика суставов с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов. Артропластика крупных суставов., М. 1974; 3-15.
2. Малахов О. А., Кралина С.Э.: Врожденный вывих бедра (клиника, диагностика консер-вативное лечение – М., 2006.
3. Barrack R.L., Mulroy R.D.Jr., Harris W.H. Improved cementing techniques and femoral component lousening in young patients with hip arthroplasty: A 12-year radiograp. Review. J.B.J.S.[Br.] 1992.; 74-B:385-389. 
4. Buttner-Janz K., Jessen N., Hommel H. Acetabular component implantation in coxarthrosis due to dysplasia after high congenital hip dislocation, Chirurg., 2000; 71(11):1374-9.
5. Canner C.G., Steinberg M.C., Heppenstall R.B., Balderston R. The infected hip after total hip arthroplasty, J.B.J.S.[Am.] 1984; 66-A:1393-1399.
6. Courpied J.P., Instability after total arthroplasty of the hip. SICOT Newsletter 1998; 50: 11.
7. Dai X., Omori H., Okumura Y., Ando M., Oki H., Hashimoto N., Baba H.. Bone grafting in ce-mentless total hip replacement for congenital dysplasia of the hip. Int. Orthop. 2000; 24(5): 260-263.
8. Ferguson, G.M., Cabanela, M.E. Ilstrup D.M. Total hip arthroplasty after failed intertrochanteric osteotomy. J. Bone and Joint Surg. 1994; 76-B(2): 252- 257.
9. Horii M., Kubo T., Inoue S., Kim W. C. Coverage of the femoral head by the acetabular labrum in dysplastic hips: quantitative analysis with radial MR imaging. Acta Orthop.Scand. 2003; 74(3): 287-292.
10. Lievense A.M.,. Bierma – Zeinstra S.M.A, Verhagen A.P., Verhaar J.A.N, Koes B.W. Influence of hip dysplasia on the development of osteoarthritis of the hip.Ann. Rheum. Dis. 2004: 63.
11. Lindgren J. U., Svensson O., Mathieson H. Remodeling and pain after uncemented THR. International Orthopaedics (SICOT) 1996; 20:7-11.
12. Okamoto T., Inao S., Gotoh E., Ando M., Primary Charnley Total Hip Arthroplasty for Congenital Dysplasia: Effect of Improved Techniques of Cementing, J.B.J.S. [Br] 1997; 79(1): 83-86.
13. Ozturkmen Y., Karli M., Dogrul C. Cemented total hip arthroplasty for severe dysplasia or congenital dislocation of the hip, Acta Orthop. Traum. Turc. 2002; 36(3):195-202.
14. Traina G. C., Bertolani G., Sollazzo V. Total hip arthroplasty using femoral head shelf autografts in dysplastic hips, Chir. Org. Mov. 2003; 88(1): 15-22.

Вопросы, ответы, комментарии