Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Травматология и ортопедия

Опыт нцто в реконструкциях вертлужной впадины При тотальном эндопротезировании тбс

Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) занимает весомое место в ортопедических реконструктивных операциях. Особенно остро стоит вопрос о надежном креплении импланта (в частности, - его вертлужного компонента) на длительный период времени. Большая часть проблем связана с вертлужным компонентом, нежели с бедренным [1,2,3,5,9]. Это особенно актуально при несостоятельности костного ложа – крепление кубка эндопротеза особенно проблематично при дисплазиях и ревизиях [4,12, 13,14,15]. Анализ результатов эндопротезирования свидетельствует о возможности возникновения таких осложнений, как «подвывих» или «вывих» гнезда эндопротеза (рис.1), что особенно часто встречатся при уплощенной или остеопоротичной вертлужной впадине [1,2,5,12]. На наш взгляд данное осложнение может встречаться как по причине состояния костной ткани вертлужной впадины на момент эндопротезироваия, так и по причине применения неправильной техники имплантации эндопротеза [3,9,11,12]. При эндопротезировании осовным критерием, на наш взгляд, является адекватное костное ложе для импланта. Несостоятельность костного ложа для вертлужного компонента при эндопротезировании ТБС можно разделить на три типа: первый – наличие дефекта развития впадины (дисплазии); второй – наличие травмы или дегенеративно-дистрофического процесса в кости (коксартроз, остеопороз, состояние после неправильно сросшегося перелома); и третий – ятрогенно возникший дефицит ацетабулума. 

 

а                                        б

исунок 1. Рентгенологические примеры несостоятельности вертлужного кубка эндопротеза:

a. расшатывание и подвывих вертлужного кубка,

б. полный вывих и протрузия вертлужного кубка.

 

При попытке имплантации кубка с недостаточностью крыши вертлужной впадины может происходить неправильная установка вертлужного компонента эндопротеза, т.к. хирург, производящий эндопротезирование, имея неправильные ориентиры и «подстраиваясь» под имеющееся костное ложе, пытается вертикализировать кубок (рис. 2), что является недопустимой ошибкой и резко увеличивает вероятность вывихов и расшатывания имланта (рис. 3).

 

Рисунок 2. Схематическое изображение «неправильной» вертикализации вертлужного кубка и «правильной» пластики при дефекте костного ложа

 

                                               а                           б                                         в

Рисунок 3. Рентгенологические примеры вывиха и расшатывания имланта:

a. вывих ацетабулярного кубка,

б. причина вывиха – вертикаллизация (до 80о) ацетабулярного компонента,

в. расшатывание ацетабулярного кубка.

 

Реконструкции производятся как с целью восстановления «геометрической» целостности суставобразующих поверхностей (остеосинтез вертлужной впадины), так и для создания адекватного костного ложа с целью имплантации ацетабулярного кубка (при эндо-протезировании ТБС). Основной проблемой при реконструктивных операциях является выбор оптимального метода замещения костного дефекта и реконструкции вертлужной впадины. Для реконструкций конфигурации ацетабулярной гемисферы используются различные конструкции коммерческого производства. Важная роль отводится правильной технике цементировки. Некоторые авторы даже отмечают ненадобность реконструктивных костных пластик при дисплазиях, компенсируя их усовершенствованием техники цементировки [3,7,10,11]. Существует несколько способов укрепления дна вертлужной впадины. При недостаточности дна использутся укладка слоистого трансплантата, взятого из резецированной головки бедра, на него укладывается сетка и далее заливается цемент, с последуюей имплантацией кубка [8,14]. Данный способ не применяется при дисплазии, ибо имеет место не дефект кости вертлужной впадины, а дефект конфигурации (уплощение, недостаточная глубина, уплощенно-элипсовидная конфигурация). В некоторых случаях, когда нет необходимости в укреплении вертлужной впадины, бывает достаточно произвести пластику только трансплантатом из головки бедра, которым создается крыша вертлужной впадины, затем римером моделируется новая вертлужная впадина [6,15]. В случаях с дисплас-тической вертлужной впадиной и при наличии дефекта крыши вертлужной впадины при-меняется реконструкция вертлужной впадины [4,6,14,15]. Используются аутотрансплантат из резецированной головки для пластического восстановления крыши и укрепляющее «кольцо» (или специальное реконструктивное кольцо), которые закрепляется к кости посредством винтов. В дальнейшем производятся стандартное заполнение искусственной впадины костным цементом и имплантация кубка эндопротеза. 

 

При реконструкции костного дефекта вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава, на наш взгляд, использование аутологичной или аллогенной кости нецелесообразно. В процессе перестройки трансплантата происходит его резорбция и частичная или полная секвестрация, что приводит к расшатыванию вертлужного компонента эндопротеза. Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является  использование металлических конструкций и армированного металлом костного цемента. Ниже приведен (рис. 4) клинический пример реконструкции вертлужной впадины с помощью реконструктивной пластины.

 

а     б
в   
  г

Рисунок 4. Клинический пример реконструкции вертлужной впадины при несосоятельности крыши и заднего края, после несросшегося перелома и порочного остеосинтеза:

а. рассасывание заднего края (контуром обозначен костный дефект крыши и и заднего края),

б. реконструированная крыша и задний край, имплантированый кубок (интраоперационно),

в. рентгенограмма до операции – порочный остеосинтез, задне-верхний подвывих в Т.Б.С.,

г. послеоперационная рентгенограмма – видна имплантированная реконструктивная пластина, аутотрансплантат укрепленный винтами.

 

На наш взгляд, решение о реконструкции вертлужной впадины должно приниматься на операционном столе, т. к. пунктом отсчета должна являться позиция кубка эндопротеза в вертлужной впадине. Только после пробного расположения кубка во впадине решается вопрос о несостоятельности крыши или всего верхне-заднего комплекса (рис.5).

       а                           б                           в                          г      

Рисунок 5. Схема принятия решения о реконструкции вертлужной впадины:

а. предварительная «примерка» вертлужного кубка в правильной позиции,

б. определение дефекта конфигурации вертлужной впадины (верхне-

заднего комплекса),

в. реконструкция дефекта вертлужной впадины,

г. окончательная имплантация вертлужного кубка.

 

Мы отошли от стандартных техник с использованием аутотрансплантатов из-за высокой вероятности резорбции трансплантата и в дальнейшем возможности расшатывания эндопротеза. Нами в НЦТО для небольших дефектов заднего края вертлужной впадины разработан способ реконструкции вертлужной впадины заполнением костным цементом, армированным винтами. Способ реконструкции вертлужной впадины заполнением костным цементом, армированным винтами запатентован в Республике Армения (патент на изобретение No 1759). Ниже приведен (рис. 6 и 7) клинический пример заполнения дефекта заднего края вертлужной впадины цементным массивом, укрепленным металлическими винтами.

 

а 
б
Рисунок 6. Реконструкция цементным массивом, укрепленным металлическими винтами

 

                         а                 б                     в
                      г                   д                   е

Рисунок 7.  Схема реконструкции цементным массивом, укрепленным металлическими винтами:

а. виден дефект заднего края вертлужной впадины - помечено серым (желтаястрелка),

б. примерка ацетабулярного кубка, для планирования реконструкции,

в. имплантация армировочных винтов в подвздошную кость (синие стрелки),

г. примерка ацетабулярного кубка с имплантированными винтами, д. окончательная обработка костного ложа, нанаесение анкорных отверстий (желтые стрелки), т.е. заливка цемента и имплантация ацетабулярного кубка, виден массив цемента.

 

Для восстановления дефектов конфигурации уплощенно-элипсовидной вертлужной впа-дины при дисплазиях и после травм мы используем специальные, разработанные нами титановые реконструктивные пластины, укрепляемые посредством винтов в костном ложе (рис. 8 и 9). Пластины представляют собой листовые звездчатые конструкции с 6 «лучами», в которых имеются отверстия для винтов. На верхнем «луче» находится дополнительная крестообразная часть, последняя служит: а) для дополнительного экстраацетабулярного крепления; б) для реконструкции дефекта крыши или заднего края; в) для крепления трансплантата при реконструкции верхнего или заднего края вертлужной впадины, либо их комбинаций в зависимости от расположения пластинки в вертлужной впадине (рис. 10 и 11).

   
Рисунок 8.  Схема оригинальнальной титановой реконструктивной пластины
 
   
а      б

Рисунок 9.  Оригинальнальная пластина для реконструкций костных дефектов вертлужной впадины:

    а. большая пластина,

б. малая пластина

 

Листовая форма пластины позволяет моделировать ее в гемисферический купол во время операции, для придания формы вертлужного кубка, лишняя часть пластинки может откусываться. Имеется возможность моделирования пластинки в любую сложную форму и поверхность - практически без ограничения (рис. 10). Имеется два размера пластинок – большая и малая: малая имеет диапазон полусфер от 45мм до 51мм, а большая - от 52мм до 64мм (рис. 9). Оригинальная пластина для реконструкции вертлужной впадины запатентована в Республике Армения (патент на изобретение No 1758).

 

Рисунок 10.  Оригинальнальная пластина в согнутом состоянии

 

Хотелось бы отметить, что имеющиеся в производстве подобные консрукции имеют 3 существенных недостатка. Во-первых, все они не имеют возможности моделирования, так как выполнены жестко, в виде готовой полусферы с предзаданной формой и только одного размера, с разницей в 2-3мм в диапазоне от 48 до 58 мм. Во-вторых, количество отверстий ограниченно и они несимметричны, что создает неудобство при поротичной вертлужной впадине – под отверстием для винта может не оказаться плотной кости для фиксации. В-третьих, дороговизна имеющихся имплантатов от фирм-производителей. Разработанная нами реконструктивная пластина позволяет смоделировать «искусственную» вертлужную впадину любой формы и размера, адекватную для имплантации ацетабулярного кубка (рис. 11).

 

 
             а                 б                       в                          г  

Рисунок 11.  Схема имплантации оригинальнальной пластины и техника реконструкции дефектов вертлужной впадины:

а. виден дефект заднего края вертлужной впадины - помечено серым (желтая стрелка),

б. создание «искусственной» вертлужной впадины реконструктивной плас тиной,  последняя закреплена винтами к кости, крестовина крепится вне ацетабулума,

в. примерка ацетабулярного кубка в искусственной впадине,

г. заливка цемента и имплантация кубка, виден массив цемента (голубой).

 

 

Крестообразная часть позволяет также закрепить аутотрансплантат из головки бедренной кости, как бы «обволакивая» последний (рис. 12). В последнее время для заполнения костных дефектов и дефицитов вертлужной впадины при эндопротезировании ТБС мы используем исключительно костный цемент – полимер метилметакрилата, без использования аутотрансплантатов из головки (рис. 13), вследствие высокой вероятности резорбции трансплантата и в дальнейшем расшатывания эндопротеза. Ниже приводится пример использования реконструктивной пластины с аутотрансплантатом из резецированной головки бедренной кости (рис. 12).

а 
б в     г

Рисунок 12. Пример использования реконструктивной пластины с аутотрансплантатом:

а. снимки больной после коррегирующей остеотомии, головка левой бедренной кости в положении подвывиха - более 1/3 вне суставной впадины (синяя стрелка),

б. интраоперационный снимок: реконструкция вертлужной впадины аутотрансплантатом и реконструктивной пластиной, фиксированными винтами,

в. интраоперационный снимок: имплантирован цементный кубок,

г. послеоперационный снимок: тотальное эндопротезирование левого Т.Б.С.

 

Как уже говорилось, костный цемент позволяет заполнить практически любой дефект конфигурации краев вертлужной впадины при укрепленном дне последней. Он позволяет без ограничения заполнить любой дефицит (вне зависимости от формы) и прикрыть ацетабулярный кубок, перенося амортизацию на костное ложе непосредственно. Стабиль-ность достигается немедленно на операционном столе. Задне-верхние дефекты костного ложа вертлужной впадины, как указывалось выше, реконструируются нами пластом цемента, армиированного губчатыми винтами, введенными перпендикулярно крыше вертлужной впадины. Указанный «комплекс» не только заменяет трансплантат головки, но и превосходит его по прочности и не требует остеорепаративного «ожидания». Ниже приводится пример использования реконструктивной пластины без применения аутотрансплантата при дефекте краев вертлужной впадины (рис. 13).

 

а б 
 в

Рисунок 13. Пример использования реконструктивной пластины без аутотрансплантата:

а. предоперационная рентгенограмма: остаточные явления перенесенной болезни Пертеса, левосторонний деформирующий коксартроз,

б. ослеоперационная рентгенограмма: тотальное эндопротезирование левого ТБС с рекон-струкцией вертлужной впадины малой пластинкой ЦТОР,

в. тот же снимок, увеличенный: малая реконструктивная пластина, фиксированная винтами (синие стрелки), виден массив цемента заполняющий дефект задне-верхнего края (желтые стрелки).

 

Приведенные выше примеры демонстрируют возможность использования реконструк-тивной пластины ЦТОР с цементным массивом, для замещения суставного дефекта и заполнения костного дефицита. Вышеуказанный «комплекс» позволяет не использовать костный аутотрансплантат и избегать связанных с ним возможных осложнений.

 

Имеющийся клинический материал представлен результатами 149 реконструкций несос-тоятельной вертлужной впадины за период с 2006 по 2010 г.г. У указанного контингента больных в 88 случаях была произведена реконструкция вертлужной впадины оригинальной пластиной ЦТОР. Среди произведенных операций: в 12 случаях осуществлялась реконструкция аутотрансплантатом из резецированной головки для пластического восстановления крыши; в 6 случаях производилось укрепление дна вертлужной впадины антипротрузионной сеткой без использования аутотрансплантата, а в 4 – с использованием последнего; в 7 случаях было использовано укрепляющее кольцо вертлужной впадины без аутотрансплантата, а в 8 – с использованием; в 24 случаях использовалась техника реконструкции массивом цемента, укрепленного винтами, так же разработанная в ЦТОР. Из 88 случаев реконструкции вертлужной впадины оригинальной пластиной ЦТОР в 10 случаях использовался аутотрансплантат из резецированной головки бедренной кости, а в остальных случаях он не использовался и был заменен цементным массивом. Далее в виде таблицы (таб. 1) более развернуто представлены различные способы реконструкций несостоятельности костного ложа вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава.

 

Как видно из приведенной выше таблицы, большая часть осложнений и, соответственно, выполненных по их поводу ревизий, связана с использованием аутотрансплантатов. В категориях без использования аутотрансплантатов нами наблюдались лишь 2 осложнения (одно подверглось ревизии с отличным результатом, а второе не нуждалось в таковой вследствие скудной клинической картины). В случаях использования реконструктивной пластины с аутотрансплантатом результативность была 90%, в случаях же без аутотрансплантата (цементным массивом) результативность - 100%.

 

Заключение и выводы.

 

При реконструкции костного дефекта вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава использование аутологичной или аллогенной кости нецелесообразно. В процессе перестройки трансплантата происходит его резорбция и частичная или полная секвестрация, что приводит к расшатыванию вертлужного компонента эндопротеза. Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является использование металлических конструкций и армированного металлом костного цемента. Для этой цели эффективной является, разработанная нами специальная реконструктивная пластина для дефектов вертлужной впадины. Эффективность данного метода при правильной технике исполнения может приближаться к 90-100%.

 

Таблица 1 Различные способы реконструкций костного ложа вертлужной впадины при

эндопротезировании ТБС, произведенные в НЦТО за период 2006-2010 г.г.


вид реконструкции

кол-во

осложнения

ревиз.

с полож. результатом

положит.

исход

аутотрансплантат головки

12

6 (50%)

2 (16,7%)

8 (66,7%)

антипротрузионная сетка

6

-

-

6 (100%)

антипротрузионная сетка

с аутотрансплантатом

4

1 (25%)

-

3 (75%)

укрепляющее кольцо

7

1 (14,3%)

-

6 (85,7%)

укрепляющее кольцо

с аутотрансплантатом

8

3 (37,5%)

2 (25%)

7 (87,5%)

массив цемента, укреп. винтами

24

-

-

24 (100%)

реконструктивная пластина

ЦТОР с аутотрансплант.

10

3 (30%)

2 (20%)

9 (90%)

реконструктивная пластина

ЦТОР без аутотрансплант.

78

1 (1,3%)

1 (1,3%)

78(100%)

всего

149

15 (10%)

7 (4,7%)

141 (94,6%)

 

Литература

 

  1. Айвазян А.В. Эндопротезирование ТБС у лиц пожилого и старческого возраста (особенности, ошибки и осложнения). Дис. к.м.н.,  Ереван 1999; 121 с.
  2. Шереппо К.М. Асептическая нестабильность при тотальном эндопротезировании ТБС. Дис. д.м.н., Москва 1990.
  3. Barrack R.L., Mulroy R.D.Jr., Harris W.H. Improved cementing technics and femoral сomponent lousening in young patients with hip arthroplasty: A 12-year radiographic review. J.B.J.S. [Br.] 1992; 74-B: 385-389.
  4. Buttner-Janz K., Jessen N., Hommel H. Acetabular component implantation in coxarthrosis due to dysplasia after high congenital hip dislocation. Chir., Nov. 2000; 71(11):1374-1379.
  5. Courpied J.P. Instability after total arthroplasty of the hip. SICOT Newsletter 1998; 50:11.. 
  6. Dai X., Omori H., Okumura Y., Ando M., Oki H., Hashimoto N., Baba H. Bone grafting in ce-mentless total hip replacement for congenital dysplasia of the hip. Int. Orthop. 2000; 24(5): 260-263.
  7. De Thomasson E., Guinguand O., Mazel C. Modified Exeter technique for reconstruction of femoral bone loss in revision total hip arthroplasty. Does prosthesis stability affect remodeing of the graft? Eur. J. Orth. Surg. Traum. 2000; 10: 35-42.
  8. Gie G.A. Impaction grafting is a treatment of choice in revision total hip arthroplasty, Current Concepts in Joint Replacement 2000;31.
  9. Hernandez-Vaquero D., Suarez-Vazquez A., Fernandez-Corona C., Alegre-Mateo R. et al. Loosening of threated acetabular cups in arthro-plasty of the hip. In assosiation with different types of coxarthrosis. International Orthopaedics (SICOT) 1996; 20:70-74.
  10. Judet T. For primary operation I only use cement Implant Special. Aesculap-Springer 1997; .5-6.
  11. Madey S.M., Callaghan J.J., Olejniczak J.P., Goetz D.D., Johnston R.C. Charnley Total Hip Arthroplasty with Use of Improved Techniques of cementing. The Results After a Minimum of Fifteen Years of Follow-Up. J.B.J.S.[Am]  1997; 79(1): 53-64.
  12. Okamoto T., Inao S., Gotoh E., Ando M. Primary Charnley Total Hip Arthroplasty for Congenital Dysplasia: Effect of Improved Techniques of Cementing. J.B.J.S.[Br] 1997; 79(1): 83-86.
  13. Ozturkmen Y., Karli M., Dogrul C. Cemented total hip arthroplasty for severe dysplasia or congenital dislocation of the hip. Acta Orthop. Traum. Turc. 2002; 36(3):195-202. 
  14. Sanchez-Sotelo J., Berry D.J., Trousdale R.T., Cabanela M.E. Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults: II. Arthroplasty options. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2002; 10(5):334-344.
  15. Traina G. C., Bertolani G., Sollazzo V. Total hip arthroplasty using femoral head shelf autografts in dysplastic hips. Chir. Org. Mov. 2003; 88(1):15-22.

 

 

Автор. Айвазян А.В. Научный Центр Травматологии и Ортопедии МЗ РА, Ереван, Армения
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Результаты изучения эффективности Transfer Factor (ТФ) в лечении больных остеомиелитом

ВВЕДЕНИЕ

Многолетний опыт изучения проблемы хронического остеомиелита, как одной из длительнотекущих тяжелых инфекций, свидетельствует о ведущей роли  реакций свободнорадикального и перекисного окисления липидов и белков...

Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое, проспективное клиническое исследование силиконового геля, применяемого для профилактики образования гипертрофических рубцов после срединной стернотомии

Обоснование: У азиатов, перенесших срединную стернотомию, часто образуются гипертрофические рубцы. Данные об эффективности профилактического применения силиконового геля могут повлиять на решение хирургов и пациентов о его использовании в послеоперационном периоде...

Хирургия Пластическая хирургия
Международные рекомендации по ведению пациентов с патологическими рубцами

Сбор данных

Систематический поиск исследований производился в базах данных MEDLINE и EMBASE (за период с 1996 по 2001 г.) с использованием ключевых слов «лечение руб цов», «хирургическое вмешательство», «покрытие си ликоновым гелем»...

Хирургия Пластическая хирургия
Биологические эффекты силиконового геля

С тех пор, как силиконовые покрытия были впервые использованы для лечения гипертрофических и келоидных рубцов, они подтвердили свою эффективность и безопасность1,2. В зависимости от дизайна проводимого исследования, нанесение...

Хирургия Методы лечения Пластическая хирургия
Коррекция патологической антеторсии и шеечно-диафизарного угла бедренной кости в лечении остаточной дисплазии тазобедренного сустава

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра

Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, лечение, стремена Павлика

Введение. Врожденный вывих бедра (ВВБ) относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательной системы у детей, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии...

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Дифференциальная тактика выбора метода оперативного лечения диспластического коксартроза (обзор литературы)

Ключевые слова: диспластический коксартроз, метод лечения

Диспластический коксартроз, как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра, занимает одно из ведущих мест и составляет около 77% [3] от общей патологии тазобедренного сустава...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50)
Особенности клинического течения переломов мыщелок бедренной и большеберцовой костей и тактика их лечения

Ключевые слова: мыщелки, остеосинтез, диастаз, бедренная и большеберцовая кость, компрес-сионно-дистракционные аппараты...

Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Динамика и математическое моделирование госпитализации детей и подростков с травмами в специализированных клиниках

В современном обществе проблема детского и подросткового трав-матизма имеет важное научно-практическое значение, требующее особого внимания соответствующих государственных структур и специалистов [1,2, 3,6]...

Детские болезни Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2011
Перспективы диагностической и лечебной лапароскопии при тяжелых сочетанных травмах (обзор литературы)

Ключевые слова: травматизм, лапароскопия

Травматизм в современном мире приобрел гигантские масштабы и имеет тенденцию к постоянному увеличению [1-3]. По данным исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Ахиллопластика в детской ортопедии (обзор литературы)

Ключевые слова: ахиллопластика, конская стопа, косолапость, контрактура, детский цере-бральный паралич

Перерезка ахиллова сухожилия ахиллопластика является одной из основных компонентов операции коррекции косолапости и конской стопы у детей. Несмотря на то...

Обзоры Детские болезни Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45) Пластическая хирургия
Применение холодноплазменной аблации в лечении остеоартроза коленного сустава

Проблема остеоартроза (ОА) коленных суставов (КС) является предметом пристального внимания специалистов различных областей медицины. Полиэтиологичность, многообразие клинических форм, вариантов развития, прогрессирующее течение...

Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)
Ревизионная артропластика тбс с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и ацетабулярного компонента «octopus» (Cлучай из практики)

Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными...

Клинические случаи Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43) Пластическая хирургия
Комплексный подход к тактике лечения Переломов шейки бедренной кости

 

Переломы шейки бедренной кости остаются актуальной проблемой травматологии, что обусловлено увеличением удельного веса данного типа переломов в гериатрической популяции, трудностями в выборе рационального метода лечения...

Методы лечения Медицинский Вестник Эребуни 3.2010 (43)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ