Травматология и ортопедия
Комплексный подход к тактике лечения Переломов шейки бедренной кости
Переломы шейки бедренной кости остаются актуальной проблемой травматологии, что обусловлено увеличением удельного веса данного типа переломов в гериатрической популяции, трудностями в выборе рационального метода лечения, высоким процентом несращений (11,1–51,1%), асептических некрозов головки бедра (6,1–43%), неблагоприятных исходов и инвалидностью (36,7%) [2, 3, 7, 14,20, 21].
Несмотря на стремительное развитие в последние десятилетия операций эндопроте-зирования, остеосинтез по-прежнему остается основным хирургическим методом лечения переломов шейки бедренной кости [3, 10, 14, 15, 21]. Однако, применение традиционных методов остеосинтеза часто не обеспечивает ни эффективной репозиции, ни биомеханически обоснованной фиксации в процессе лечения. Даже усовершенствованные конструкции и методы остеосинтеза не позволяют активизировать больного в ближайшем послеоперационном периоде, исключая частичную нагрузку на оперированную конечность [14, 15]. Все это в какой-то степени фиксирует пациента к постели и увеличивает риск гипостатических осложнений. Высокая частота несращений и аваскулярного некроза при переломах шейки бедра (даже при оптимальном остеосинтезе) свидетельствует о важности восстановления кровоснабжения в головке бедра. При лечении вертикальных нестабильных переломов шейки бедра предложены методы остеосинтеза, превращающие линию излома в зону механической стабильности: секторальная вальгизирующая резекция культи шейки бедра, подвертельная вальгизирующая остеотомия [7, 15]. Хирургическая профилактика несращений и аваскулярных некрозов представлена в основном различными костными пластиками на сосудисто-мышечной ножке (так называемыми транспозициями костно-мышечных комплексов) [1, 11, 22], которые, по нашему мнению, не полностью отвечают предъявляемым требованиям. Применение метода имплантации сосудистого пучка для реваскуляризации костей и стимуляции процессов их репаративной регенерации открыло новые возможности в лечении асептических некрозов костей различной локализации [5, 6]. В последние годы большое внимание клиницистов привлекает метод регионарной внутриар-териальной инфузии, обеспечивающей высокие и эффективные концентрации препаратов в области патологического очага [4]. Занимаясь изучением проблемы лечения переломов шейки бедренной кости, мы пришли к выводу, что для получения надежной консолидации необходим комплексный подход к лечению подобного рода переломов, заключающийся в проведении закрытой репозиции отломков, минимально-инвазивного остеосинтеза двумя или тремя спонгиозными винтами в течение первых трех суток с использованием средств профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК).
Целью исследования являлось улучшение качества лечения больных с медиальными пе-реломами бедренной кости, путем разработки комплексной хирургической тактики.
Материалы и методы исследования.
Основу настоящего исследования составили данные лечения и последующего наблюдения 168 пациентов в возрасте от 60 до 75 лет с субкапитальными стабильными переломами шейки бедренной кости, госпитализированных в Научном Центре Травматологии и Ортопедии (НЦТО) с 2005 по 2008 годы. Наибольшее количество пациентов приходилось на возрастную группу от 65 до 72 лет. Количество женщин (72.4%) в этой возрастной группе более чем в 3 раза превышало количество мужчин (27.6%). Механизмом травмы, как правило, было падение с высоты собственного роста. Из них 54 пациента (контрольная группа - I) лечились традиционным методом (закрытая репозиция отломков и открытый металоостеосинтез (МОС) тремя спонгиозными винтами), 27 пациентам (контрольная группа - II) произведено первичное эндопротезирование. Комплексное хирургическое лечение произведено у 87 человек (основная группа больных). По клинической характеристике пациентов и морфологической характеристике переломов контрольная и основная группы пациентов были достаточно однородными: по возрасту (преобладали пациенты старше 65 лет), социальному статусу (пенсионеры), характеру травматизма (бытовой), наличию сопутствующих соматических заболеваний и морфологической характеристике переломов (без смещения, стабильные переломы Garden I-II, Pauwels I-II ). Всем пациентам при поступлении в стационар проводилось традиционное клиническое обследование. Оценка общего состояния и соматического статуса производилась по стандартным методикам. Оценка состояния травмированной конечности включала: осмотр и пальпацию травмированного сегмента, состоятельность магистрального кровотока и сте-пень нарушения функции, стандартные рентгенологические исследования при поступлении и в последующем - на скелетном вытяжении. Скелетное вытяжение нами считается важным и обязательным предварительным мероприятием, способствующим улучшению кровоснабжение головки бедра, поскольку существует прямая корреляционная зависимость частоты последующих несращений и асептических некрозов головки бедренной кости от степени первоначального смещения и времени от момента травмы до репозиции [9]. Скелетное вытяжение в большинстве случаев позволяет в значительной степени уменьшить смещение отломков. Важное значение придавалось выполнению контрольных рентгенограмм в 2-х стандартных проекциях на скелетном вытяжении. На основании данных контрольных рентгенограмм определялся тип вертикальной нестабильности по Pauwels.
Методика комплексного подхода к хирургическому лечению переломов включала не-сколько этапов. Сначала производились закрытая репозиция отломков, МОС двумя или тремя спонгиозными винтами без разреза, перкутанным методом, в положении умеренного вальгуса и антеверсии с преимущественной компрессией верхним винтом. В послеоперационном периоде за счет проведения остеосинтеза в биомеханически благоприятной зоне, повышающей его стабильность, проводили раннюю активизацию больных: сажали в постели в день операции, затем на следующий день после операции сажали в постели с опусканием ног, на 3-4 день с момента операции разрешали ходить на костылях без опоры. Через 10-12 недель при условии наличия рентгенологических признаков начинающейся консолидации и сохраняющейся вальгусно антеверсионной коррекции повышали нагрузку до 50-60%.
Медикаментозная терапия являлась одной из основных составляющих комплексного ле-чения больных. В нее входили: анальгетики и анестетики, сосудорасширяющие вещества, антикоагулянты, вещества улучшающие регионарное кровообращение, хондропротекторы и антипоротические препараты. Последние назначались, исходя из метаболической активности костной ткани, в течение шести месяцев и дольше.
Исходы лечения изучались с помощью анализа анкет, составленных нами, с учетом рекомендаций ЦИТО им. Н.Н. Приорова по оценке результатов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата [14].Проводилась балльная оценка по 9 параметрам. Максимально возможное количество баллов равнялось 45. Отдаленные результаты лечения оценивались по совокупности клинико-рентгенологических признаков консолидации и степени восстановления функции травмированной конечности.
Результаты исследования и их обсуждение. Отдаленные результаты лечения были изучены у 70 пациентов основной группы в сроки от 1,5 до 3 лет. В контрольной группе I - отдаленные исходы отслежены у 50 больных, в контрольной группе II - у всех 27 пациентов.
Отдаленные исходы оценены по балльной системе: отлично (37 - 45), хорошо (28 - 36), удовлетворительно (20 - 27), неудовлетворительно (меньше 20).
В основной группе больных отличные и хорошие отдаленные исходы регистрировались у большинства пациентов (54 - 77,2%). Удовлетворительные исходы были у 8 пациентов (11,4%), неудовлетворительные исходы - только у 8 больных (12,7%). Среди неудовлетворительных результатов лечения (из 8 пациентов) были зарегистрированы: у 2-х больных - асептический некроз головки на фоне сросшегося перелома, у 3-х – ложный сустав, у 3 пациентов - несросшийся перелом. Для сравнения результатов лечения нами отслежены анатомо-функциональные исходы у пациентов контрольной группы – I и контрольной группы – II. Результаты представлены в таблице.
Таблица. Сравнительная оценка отдаленных результатов в контрольных и основной группах пациентов с переломами шейки бедренной кости
Сравниваемые группы Отдаленные результаты Отличный Хороший Удовл. Неудовл. Контрольная – I (n = 50) 5 (10%) 9 (18%) 12 (24%) 24 (48%) Контрольная – II (n = 27) 12 (44,4%) 13 (48,1%) 2 (7,4%) - Основная (n = 70) 38 (54,3%) 16 (22,9%) 8 (11,4%) 8 (11,4%) Итого (n = 147) 55 38 22 32
*в процентах (%) указано количество больных в данной группе
По данным литературы процент неудовлетворительных отдаленных исходов при остео-синтезе колеблется от 20% до 40% [2].
При использовании предложенной нами комплексной методики доля неудовлетвори-тельных исходов (11,4%) оказалась значительно ниже, чем в I контрольной группе (48%). По сравнению с группой первичного эндопротезирования в основной группе отмечался значительно более высокий процент отличных исходов, но несколько ниже количество хороших отдаленных исходов.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что результаты первичного эндопротези-рования при стабильных медиальных переломов шейки бедренной кости несколько лучше прочих методов хирургического лечения, однако, применение предложенной тактики комп-лексного и малоинвазивного хирургического лечения является более физиологическим, позволяющим достижения отличных и хороших результатов в 77,2% случаев.
Литература
- Агаджанян В.В. Костно-мышечная аутопластика в лечении асептических некрозов головки бедренной кости. Ортопедия, травматология и протезирование 1988; 10; 24-25.
- Анкин Н.Л. Остеосинтез и эндопротезирование при переломах шейки бедра. Вестн. травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова 1997; 2; 19–22.
- Войтович А.В., Шубняков И.И., Аболин А.Б., Парфеев С.Г. Экстренное оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости. Травматология и ортопедия России 1996; 3; 32–33.
- Гаспарян С.А., Островерхов Г.Е., Трапезников Н.Н. Регионарная длительная внутриарте-риальная химиотерапия злокачественных опухолей. М.: Медицина 1970; 22–27.
- Гришин И.Г., Лаврищева Г.И. О развитии сосудистой сети при имплантации сосудистого пучка в аваскулярную зону костей. Ортопедия, травматология и протезирование 1983; 8; 5–10.
- Диваков М.Г., Гришин И.Г. Морфологическая оценка состояния внутрикостной сосудистой сети при пересадке сосудистого пучка в аваскулярные кости. Ортопедия, травматология и протезирование 1990; 6; 16–21.
- Зоря В.И., Паршиков М.В. Оперативное лечение ложных суставов шейки бедренной кости. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 1996; 2; 25–27.
- Иванов В.М., Стадников В.В., Иванов М.В., Иночкин В.С. Флебография как критерий выбора способа оперативного пособия при переломах шейки бедра. Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование; Екатеринбург 2005; 129.
- Ишмухаметов А.И., Сергеев С.В. Сцинтиграфия и компьютерная томография при переломах шейки бедренной кости и их значение в выборе операции. Анналы травматологии и ортопедии 1996; 1; 27–30.
- Кавалерский Г.М., Силин Л.Л., Донченко С.В., Костюков В.В. Дифференцированный подход к лечению переломов шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста.Медицинская помощь 2005;1;26–28.
- Колесников Ю.П. Профилактика несращения и асептического некроза при остеосинтезе переломов шейки бедра (костно-пластическая реваскуляризация). Воронеж 1996; 28–36.
- Любошиц Н.А., Маттис Э.Р. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей. Ортопед., травматол. 1987; 3: 47–52.
- Маннингер И., Казар Д., Факете Д., Зольцер Л. Первичный остеосинтез при лечении пере-ломов шейки бедренной кости. Ортопед., травматол. 1987; 4; 35–37.
- Миронов С. П., Маттис Э. Р., Троценко В. В., Стандартизованные исследования в травмато-логии и ортпедии. М.: Медицина 2008.
- Попсуйшапка А.К., Побел Е.А. Напряжение в конструкции «отломки–фиксатор» при остео-синтезе шейки бедренной кости различными устройствами. Ортопедия, травматология и протезирование 2006; 2; 42–48.
- Ролик А.В., Корж Н.А. Внутрисуставные переломы шейки бедренной кости (проблемы хирургического лечения). Ортопедия, травматология и протезирование 1997; 2; 20–23.
- Руцкий А.В., Коваленко Ю.Л. Применение 99m Tc-пирофосфата для исследования больных с медиальными переломами шейки бедренной кости. Ортопедия, травматология и протезирование 1985; 2; 19–23.
- Черкес-Заде Д.И., Шестерня Н.А. Радиологическая оценка остеосинтеза шейки бедренной кости. Ортопедия, травматология и протезирование 1992; 2; 18–20.
- Clayer M., Bruckner J. Acut hypoxia after femoral neck fracture and elective hip surgery. Clin. Orthop. 2000; 370; 265.
- Garden R.S. Low-angle fixation in fractures of the femoral neck. J. Bone Joint Surg. 1961; 43B; 647.
- Hudson J.I., Kenzora J.E., Hebel J.R. et al. Eight-year outcome associated with clinical options in the management of femoral neck fractures. Clin. Orthop. 1998; 59; 348.
- Johnson K.D., Brock G.A. Review of reduction and internal fixation of adult femoral neck fractures in a county hospital. Orthop. Trauma 1989; 3; 83.
- Judet R. Treatment of fractures of the femoral neck by pedicled graft. Acta Orthop. Scand. 1962; 32; 421.
- Lindquist S.S., Tornkvist H. Quality of reduction and cortical support in femoral neck fractures. J. Orthop. Trauma 1995; 9; 215.
- Pauwels F.D., Schenkelhalsfraktur S. Late results of fractures of the neck of the femur. Hefte Unfallbeikd. 1953; 45; 22.
- Stromqvist B., Hansson L.I.. et al. Operative 99mTc-MDP scintimetry after femoral neck fracture. Acta Orthop. Scand.1987; 58; 494.
НОВЫЕ УСЛУГИ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА КИНЕЗИС Экстракорпоральная Ударно-Волновая Терапия |
|||
|
Մեդ-Պրակտիկ
02.02.2014
Здравствуйте, уважаемая Нина, к сожалению жировая эмболия очень тяжелое осложнение после травмы и спасти больного почти невозможно.
Нина
01.02.2014
Читайте также
ВВЕДЕНИЕ
Многолетний опыт изучения проблемы хронического остеомиелита, как одной из длительнотекущих тяжелых инфекций, свидетельствует о ведущей роли реакций свободнорадикального и перекисного окисления липидов и белков...
Обоснование: У азиатов, перенесших срединную стернотомию, часто образуются гипертрофические рубцы. Данные об эффективности профилактического применения силиконового геля могут повлиять на решение хирургов и пациентов о его использовании в послеоперационном периоде...
Сбор данных
Систематический поиск исследований производился в базах данных MEDLINE и EMBASE (за период с 1996 по 2001 г.) с использованием ключевых слов «лечение руб цов», «хирургическое вмешательство», «покрытие си ликоновым гелем»...
С тех пор, как силиконовые покрытия были впервые использованы для лечения гипертрофических и келоидных рубцов, они подтвердили свою эффективность и безопасность1,2. В зависимости от дизайна проводимого исследования, нанесение...
Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра
Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения...
Ключевые слова: врожденный вывих бедра, лечение, стремена Павлика
Введение. Врожденный вывих бедра (ВВБ) относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательной системы у детей, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии...
Ключевые слова: диспластический коксартроз, метод лечения
Диспластический коксартроз, как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра, занимает одно из ведущих мест и составляет около 77% [3] от общей патологии тазобедренного сустава...
Ключевые слова: мыщелки, остеосинтез, диастаз, бедренная и большеберцовая кость, компрес-сионно-дистракционные аппараты...
В современном обществе проблема детского и подросткового трав-матизма имеет важное научно-практическое значение, требующее особого внимания соответствующих государственных структур и специалистов [1,2, 3,6]...
Ключевые слова: травматизм, лапароскопия
Травматизм в современном мире приобрел гигантские масштабы и имеет тенденцию к постоянному увеличению [1-3]. По данным исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований...
Ключевые слова: ахиллопластика, конская стопа, косолапость, контрактура, детский цере-бральный паралич
Перерезка ахиллова сухожилия ахиллопластика является одной из основных компонентов операции коррекции косолапости и конской стопы у детей. Несмотря на то...
Проблема остеоартроза (ОА) коленных суставов (КС) является предметом пристального внимания специалистов различных областей медицины. Полиэтиологичность, многообразие клинических форм, вариантов развития, прогрессирующее течение...
Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными...
Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) занимает весомое место в ортопедических реконструктивных операциях. Особенно остро стоит вопрос о надежном креплении импланта (в частности, - его вертлужного...
САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ
- Нормы роста и веса детей – данные ВОЗ
- Зеленые выделения из влагалища: причины и лечение
- Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей
- Насморк с кровью: причины симптома и способы лечения
- Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей
- Сравнительная характеристика параметров функции внешнего дыхания (обзор литературы)
- Современные представления о норме и патологических отклонениях размеров восходящей аорты при приобретенных пороках сердца
- Анатомо-физиологические особенности детей
- Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей
- Паллиативная химиотерапия рака: основные понятия и особенности (oбзор литературы)
- Что можно и что нельзя делать после удаления аппендицита
- Увеличенные яичники: симптомы, причины и лечение
- О чем говорит головная боль за ухом? Причины, симптомы и лечение
- Характер мужчины проявляется в выборе позы для секса
- Армянская ассоциация медицинского туризма (ААМТ)
- Желтые выделения из влагалища: причины и лечение
- Рвота у ребенка без температуры: возможные причины
- Применение летрозола для стимуляции овуляции
- Врожденные аномалии и пороки развития
- КАТИОНОРМ – представитель нового поколения искусственных слез для симптоматической терапии синдрома “сухого глаза”
- Арам Бадалян: Родинку трогать нельзя?
- Применение противоспаечных средств в профилактике спаечной болезни живота (oбзор литературы)
- Вздутие живота при месячных: 7 способов справиться с неприятным ощущением
- Как избавиться от лямблий — 25 эффективных рецептов народной медицины
- Онкология является самой быстроразвивающейся отраслью медицины: интервью с Левоном Бадаляном
- Компресс при ангине: будет ли полезным прогревание горла?
- Лечение марганцовкой
- Некоторые новые подходы к системной терапии метипредом больных ревматоидным артритом
- Как снизить риск инсульта. erebunimed.com
- Новейшие достижения онкологии в МЦ «Наири»: интервью с Артемом Степаняном. nairimed.com
- Медицинские информационные системы.Информационная система для интегрального фармацевтического и здравоохранного мониторинга
- Фармацевтическая опека
- Подходы к оперативному лечению костно-хрящевых экзостозов
- Повреждения при родах
- Курение марихуаны влияет на потенцию
- Инциденталома надпочечников
- Почему противозачаточные увеличивают грудь?
- Применение индинола и эпигаллата при аденомиозе