Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Перинатология, акушерство и гинекология

Характеристики микробного обсеменения влагалища у женщин с моно- и микст-инфекциями, передающимися половым путем

Ключевые слова: заболевания, передающиеся половым путем, генитальные инфекции, микробная обсемененность, биотоп влагалища

Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике, терапии и профилактике заболеваний, передающихся половым путем, их частота, по данным различных авторов, возрастает из года в год. Последнее связано с ростом иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановки, раскрепощенным сексуальным поведением, неправильным питанием, частыми стрессами, фармакологическим бумом с бесконтрольным применением лекарственных средств, в первую очередь антибиотиков и др. [13-16,19]. 

 

Часто генитальная инфекция бывает обусловлена несколькими патогенными факторами – вирусами, микробами, грибами, простейшими, сапрофитной аутофлорой, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания [6,9,20]. 

 

Микст-инфекция обусловлена различными (двумя или более) микроорганизмами с единым патогенезом, в развитие которого вносит свой вклад каждый из инфекционных агентов. Миксти-нфекция не просто сумма воздействий двух микроорганизмов, а результат их сложного взаимодействия с возможным вовлечением в процесс сапрофитной аутофлоры. При этом формируются новые микробиоценозы, в которых селектируются персистирующие штаммы и, как следствие, развивается хронизация инфекции. Микст-инфекция является серьезной проблемой для диагностики и лечения, поскольку возрастает патогенность каждого из возбудителей, что сопровождается супрессивными изменениями в клеточном, гуморальном и интерфероновом звеньях иммунитета [3,4,8]. 

 

Анализ результатов многочисленных бактериологических исследований в гинекологии, произведенных за последние 50 лет, выявил смену возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза. В 40-60-е годы XX века ведущее место занимал стрептококк (31,4%); в 60-70-е годы - стафилококк (54,5%). С 80-х годов XX века большинство исследователей единодушны во мнении, что ведущим инициатором являются ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотелла, фузобактерии) и грамположительных анаэробных микроорганизмов (пептострептококки и клостридии), аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной микробной флоры (стрептококк, энтерококк, стафилококк) [5]. 

 

Предложено много схем лечения заболеваний, передающихся половым путем, однако в них большинство авторов рассматривают течение каждой отдельно взятой инфекции без учета нарушений биоценоза влагалища, в то время как высокий процент составляют сочетанные формы репродуктивно значимых инфекций и сопутствующие им дисбиотические нарушения половой сферы, часто характеризующиеся резистентностью к принятым методам лечения [12,17,18,21,22].

 

Целью нашего исследования служило определение частоты и характера микробной обсеменности влагалища у женщин репродуктивного возраста с моно и микст-инфекциями, передающимися половым путем.

 

Материал и методы. Нами были обследованы 150 женщин, у которых диагностированы такие генитальные инфекции, как хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гонорея, кандидоз, гарднереллез. Обследованный контингент был разделен на 3 группы: I группу составили 72 женщины с моноинфицированием, II – 48 пациенток с микстинфицированием 2 возбудителями, III – 30 больных с сочетанием 3 и более генитальных инфекций.

 

Посев влагалищного отделяемого произведен у 131 женщины из 150 пациенток – 87,3%. Из 72 больных I группы данный метод исследования осуществлен у 63 (87,5%), из 48 женщин II группы – у 44 (91,7%) и из 30 пациенток III группы – у 24 (80%). 

 

Бактериологическое исследование влагалищного отделяемого проводили с использованием аэробной техники [2,7].

 

Стафилококки высевались на желточносолевом и кровяном агаре с последующим выделением через 24 часа на скошенном агаре.

 

Стрептококки высевали на агар с 5% крови и на бульон с глюкозой, через 24 часа пересевали в пробирки на агар с сывороткой и на бульон с кровью в пробирках, далее чистота культуры проверялась на скошенном агаре.

 

Кишечную палочку высевали на среду Эндо, с последующим выделением чистой культуры на скошенном агаре.

 

Протей высевали на среду Эндо и Плоскирева, через 24 часа выделяли отдельные колонии на комбинированную среду Рассела, скошенный агар.

 

Антибиотикочувствительность высеянных штаммов микроорганизмов определялась по дискодиффузионному методу [2]. При определении чувствительности дискодиффузионным методом на поверхность агара в чашке Петри наносили бактериальную суспензию определенной плотности (обычно эквивалентную стандарту мутности 0,5 по McFarland) и затем помещали диски, содержащие определенное количество антибиотика. Диффузия антибиотика в агар приводила к формированию зоны подавления роста микроорганизмов вокруг дисков. После инкубации чашек в термостате при температуре 350-370С в течение ночи учитывали результат путем измерения диаметра зоны вокруг диска в миллиметрах. На основании получаемых количественных данных (диаметра зоны подавления роста антибиотика) микроорганизмы подразделяли на чувствительные, умеренно резистентные и резистентные. Для разграничения этих трех категорий чувствительности (или резистентности) между собой использовали так называемые пограничные концентрации (breakpoint) антибиотика (или пограничные значения диаметра зоны подавления роста микроорганизма). Подчеркнем, что пограничные концентрации не являются неизменными величинами и могут пересматриваться, в зависимости от изменения чувствительности популяции микроорганизмов. 

 

Методы статистической обработки проводились с использованием программы Microsoft Excel 2000. Для количественных показателей вычислялись M±m. Качественные показатели вычислялись в процентах.

 

Результаты и обсуждение. В наших исследованиях были высеяны штаммы грамположительных (Staphylococcus aureus - S. aureus, Staphylococcus epidermidis - S. epidermidis, Streptococcus faecalis - St. faecalis, Streptococcus agalactiae - St.agalactiae) и грамотрицательных микроорганизмов (Enterobacter aerogenes – E.aerogenes, Klebsiela pneumonia – K. Pneumonia, Proteus vulgaris – P. vulgaris, Proteus mirabilis – P. mirabilis, Pseudomonas, Escherichia coli – E. сoli). Прежде чем приступить к рассмотрению количественных данных (табл. 1) отметим, что в ней представлены только штаммы микроорганизмов со степенью обсемененности (КОЕ/мл) 104 и выше.

 

Как видно из представленных данных, из 131 женщин, у которых был произведен посев влагалищного отделяемого, рост микроорганизмов отмечен в 136 наблюдениях, т.е. получено 136 штаммов. У 38 больных роста микроорганизмов не наблюдалось. Таким образом, количество штаммов на одну больную для всего обследованного контингента составило 1,04. При рассмотрении данного показателя по группам установлено, что в I группе на 63 пациенток было получено 62 штамма, во II – у 44 женщин высеяно 43 штамма, что в обоих случаях при расчете количества штаммов на 1 наблюдение составляет менее 1. И только в III группе, при ассоциации 3 и более генитальных инфекций, у 24 больных отмечен рост 31 штамма – 1,3 на одну женщину.

 

Отсутствие роста патогенных штаммов в I группе отмечено у 19 пациенток из 63 (30,2%), в II группе – у 15 из 44 (34,1%), а в III – только у 4 из 24 (16,7%). Таким образом, с возрастанием количества ассоциированных генитальных инфекций возрастает и степень микробной обсемененности. 

 

Грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы среди всего обследованного контингента высевались примерно с равной частотой – 47,8% и 52,2% соответственно. Отмеченная тенденция сохранялась и в клинических группах. Так в I группе у 63 обследованных женщин высеяно 32 штамма Гр+ микроорганизмов и 30 штаммов Гр-. Во II группе рассматриваемые показатели составили 20 и 23 соответственно. И только в III группе отмечена тенденция к превуалированию Гр микрофлоры – 18 штаммов против 13. 

 

Частота высеянных штаммов со степенью обсемененности (КОЕ/мл) 104 и выше представлена в убывающем порядке: грамположительные микроорганизмы – S. aureus – 16,2%, S. epidermidis – 12,5%, St. faecalis – 11,8%, St.agalactiae – 7,3%; грамотрицательные – E. Сoli – 13,2%, E.aerogenes – 9.6%, K. Pneumonia – 8,1%, P. vulgaris – 8,1%, Pseudomonas – 7,3%, P. mirabilis – 5,9%. 

 

Среди грамположительных микроорганизмов лидирующие позиции для всего обследованного контингента занимал Staphylococcus aureus – 16,2%, а грамотрицательных – Escherichia coli – 13,2%.

 

Таблица 1 

Результаты микробиологического метода исследования: количество и частота отдельно взятых штаммов микроорганизмов у женщин с генитальными инфекциями

 

Отмеченные особенности не противоречат данным, полученным при изучении количества и частоты моно и комбинированного микробного обсеменения среди всего обследованного контингента (табл. 2).

 

Таблица 2 

Результаты культурального метода исследования: количество и частота моно и комбинированного микробного обсеменения

Характер микробного обсеменения

Количество больных

%

 

от количества

обследованных

больных

(n=131)

отколичествабольныхс

положительнымрезультатом

обследования

(n=93)

Количество

высеянных

штаммов

Нет роста

38

29,0

 

 

микроб

50

38,2

53,8

50

Ассоциация 2микробов

43

32,8

46,2

86

Всего

131

100

100

136

  

Как видно из представленных данных, отсутствие роста патогенных штаммов имело место у 38 женщин из 131 обследованной, что составило 29,0%. Рост 1 микроба установлен у 50 пациенток – 38,2%, а ассоциация 2 возбудителей отмечена у 43 пациенток – 32,8%. Отмеченные данные, при отсутствии достоверных отличий, распределились приблизительно в равных соотношениях: у 1/3 женщин – нет роста патогенных штаммов, у 1/3 – высеян 1 штамм, у 1/3 – 2 штамма.

 

Таким образом, изучение количества и частоты штаммов микроорганизмов у женщин с генитальными инфекциями показало, что возрастание количества ассоциированных генитальных инфекций сопровождается возрастанием степени микробной обсемененности с превуалированием Гр микрофлоры. В то же время возрастание количества ассоциированных генитальных инфекций сопровождается снижением частоты отсутствия роста патологических штаммов. 

 

Перейдем к рассмотрению чувствительности к антибиотикам высеянных патогенных штаммов (табл. 3).

 

Таблица 3

Распределение чувствительности к антибиотикам в зависимости от микробной обсемененности

 

Кратко отметим антибиотики, которые были использованы в наших исследованиях. Из группы макролидов мы использовали эритромицин, азитромицин и джозамицин. Отмеченный подход обусловлен химической классификацией макролидов, которая предполагает разделение препаратов на 3 группы, в зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце. Эритромицин – 14-членный, азитромицин – 15-членный (азалид), джозамицин – 16-членный. 

 

Цефалоспорины, относящиеся к βлактамам, представлены были цефазолином (I поколение), зинацефом (II поколение), цефтриаксоном (III поколение), цефепимом (IV поколение).

 

Аминогликозиды, основное клиническое значение которых заключается в их активности в отношении грамотрицательных бактерий, были представлены гентамицином (II поколение) и амикацином (III поколение).

 

В группу пенициллинов были включены аугментин (амоксициллин/клавуланат) и амоксиклав (ампициллин/сульбактам). 

 

Из хинолонов предпочтение было отдано ципрофлоксацину (II поколение) и моксифлоксацину (IV поколение).

 

Тетрациклины были представлены полусинтетическим препаратом доксициклином. 

 

Сульфаниламиды, старейшие из классов антибактериальных препаратов, утратившие за последние десятилетия свое значение и имеющие очень ограниченные показания к применению. Сульфаниламиды по активности значительно уступают современным антибиотикам и в то же время характеризуются высокой токсичностью. Большинство клинически значимых бактерий в настоящее время устойчивы к сульфаниламидам. С учетом отмеченного нами использовался комбинированный препарат сульфаниламида с триметопримом – сульфаметоксазол/ триметоприм (Котримоксазол).

 

Как видно из представленных данных, препаратами выбора при терапии микробной обсемененности у женщин с генитальными инфекциями служат цефалоспорины II поколения (зинацеф), III поколения (цефтриаксон), IV поколения (цефепим). В определенной ситуации допускается назначение амикацина и ципрофлоксацина.

 

Необходимо отметить, что полученные нами результаты не позволяют рекомендовать какойлибо конкретный антибиотик для эмпирического назначения терапии патогенных штаммов при урогенитальном инфицировании. Комплекс антимикробной терапии при генитальных инфекциях, сопровождающихся ростом условнопатогенной микрофлоры, требует помимо специфических препаратов назначения 23 антибиотиков различных групп. 

 

Полученные данные согласуются с результатами исследований других авторов.

 

Так, характерной особенностью этиологии воспалительных заболеваний нижнего отдела урогенитального тракта в последние годы является превалирование микстинфекций (более чем в 67% случаев). Монокультуры аэробных и анаэробных микроорганизмов удается получить крайне редко, значительно чаще выделяются различные по составу микробные ассоциации [11].

 

Еще более выраженные изменения влагалищного биотопа отмечает В.Л. Тютюнник и соавт., которым отмечена значительная бактериальная обсемененность, в основном микстинфекция, включающая более трех микроорганизмов, наиболее частым участником сообществ являются стрептококки, стафилококки [10].

 

Смешанные инфекции или инфекции, развившиеся на фоне выраженного дисбаланса микроценоза влагалища, наблюдаются в 20–30% случаев клинически выраженных инфекций влагалища. Около 50% нарушений состава микроценоза влагалища протекают без клинических проявлений. Следует отметить, что влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщин едва ли не более значимое, чем при наличии жалоб, так как они остаются невыявленными и, следовательно, без лечения [1]. 

 

Таким образом, изучение количества и частоты штаммов микроорганизмов у женщин с генитальными инфекциями показало, что возрастание количества ассоциированных генитальных инфекций сопровождается возрастанием степени микробной обсемененности с превалированием Гр- микрофлоры.

 

Отмеченные особенности обосновывают необходимость в процессе терапии генитальных инфекций учета состояния условнопатогенной микрофлоры влагалища, которое было нарушено в наших исследованиях у 71% пациенток.

 

Литература

 

  1. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001, т. 3, N 2. С. 190-194.
  2. Биргер М.О. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования. М.: Медицина, 1982, 464 с.
  3. Гольденберг А.А., Авдонин С.Н., Толкачева Н.И. и соавт. Комплексная терапия инфекций, передающихся половым путем. Поликлиника. 2011, N 4,С. 98-100.
  4. Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н.. Инфекции в акушерстве и гинекологии. М.: МЕДпрессинформ, 2009, 464 с.
  5. Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б. Генитальные инфекции и патология шейки матки. Клинические лекции. Омск, 2004, 212 с.
  6. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.; ТриадаХ, 2002, 156-166 c.
  7. Тимаков В.Д., Левашев В.С., Борисов Л.Б. Микробиология: Учебник для медицинских институтов. М.: Медицина, 1983, 512 с.
  8. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Комплексное лечение смешанных генитальных инфекций. Гинекология. 2004, N 6, С. 289-292.
  9. Тютюнник В.Л. Эффективность подготовки и планирования беременности у женщин с инфекцией. Акуш. и гин. 2004, N 4, С. 33–37. 
  10. Тютюнник В.Л., Михайлова О.И., Карапетян Т.Э., Меджидова М.К. Современные представления и основные принципы лечения неспецифического вагинита. Русский медицинский журнал. 2012, Том 20, N 1, С. 24-27. 
  11. Шелудченко С.И., Шелудченко В.В. Лечение микстинфекций урогенитального тракта у супружеских пар. Новости медицины и фармации. 2007, N 1 (205), С.9.
  12. Araсу P., Rebollo P., GonzбlezSegura Alsina D. Assessment of the healthrelated quality of life impact in female with mixed urinary incontinence. Actas. Urol. Esp. 2009, Vol. 33, N 4, P. 410-415.
  13. Bozicevic I., Grgic I., ZidovecLepej S. et al. Urine-based testing for Chlamydia trachomatis among young adults in a population-based survey in Croatia: Feasibility and prevalence. BMC Public Health. 2011, Vol. 11, N 1, P. 230.
  14. Cai T., Mondaini N., Migno S. et al., Genital Chlamydia trachomatis Infection is Related to Poor Sexual Quality of Life in Young Sexually Active Women. J. Sex. Med. 2011, Vol. 8, N 4, P. 1131-1137. 
  15. Dietz C.A., Nyberg C.R. Genital, oral, and anal human papillomavirus infection in men who have sex with men. J. Am. Osteopath. Assoc. 2011, Vol. 111, N 3, Suppl. 2, P. 19-25. 
  16. Forhan S.E., Gottlieb S.L., Sternberg M.R. et al. Prevalence of sexually transmitted infections among female adolescents aged 14 to 19 in the United States. Pediatrics. 2009, Vol. 124, N6. – P. 1505-1512. 
  17. Gesink D.C., Mulvad G., MontgomeryAndersen R. et al. Mycoplasma genitalium presence, resistance and epidemiology in Greenland. Int. J. Circumpolar. Health. 2012, Vol. 71, P.1-8.
  18. Kim S.J., Lee D.S., Lee S.J. The prevalence and clinical significance of urethritis and cervicitis in asymptomatic people by use of multiplex polymerase chain reaction. Korean. J. Urol. 2011. Vol. 52, N 10. P. 703-708.
  19. Manhart L.E., Kay N. Mycoplasma genitalium: Is It a Sexually Transmitted Pathogen? Curr. Infect. Dis. Rep. 2010, Vol.12, N4, P. 306313.
  20. Rahman S., Garland S., Currie M. et al. Prevalence of Mycoplasma genitalium in health clinic attendees complaining of vaginal discharge in Bangladesh. Int. J. STD. AIDS. 2008, Vol. 19, N11, P. 772-774.
  21. Vonck R.A., Darville T., O'Connell C.M., Jerse A.E. Chlamydial infection increases gonococcal colonization in a novel murine coinfection model. Infect. Immun. 2011, Vol. 79, N 4, P. 1566-1577.
  22. Zimba T.F., Apalata T., Sturm W.A., Moodley P. Aetiology of sexually transmitted infections in Maputo, Mozambique. J. Infect. Dev. Ctries. 2011,Vol. 5, N 1,P. 41-47.

Автор. Г.А. Бегларян, Л.М. Акопджанян ЕГМУ, кафедра акушерства и гинекологии N1, Медицинский центр Шенгавит УДК 618.13-002
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 4.2012 (52)
Информация. med-practic.com
Спонсор электронной версии журнала.
 

ТЕВА Фармацевтическая компания, представительство в Армении

ՏԵՎԱ  դեղագործական ընկերության ներկայացուցչությունը Հայաստանում
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Определение национальных норм качества жизни, распрастраненность климактерического синдрома в женской популяции Армении возростной группы 40-60 лет

Материал и методы исследования. В основу работы положены данные одномоментного эпидемиологического исследования ( опроса) 900 женщин в возрасте  40 - 60 лет вчетырех крупных городах Армении...

Результаты применения препарата Transfer Factor Plus в лечении больных урогенитальным хламидиозом

В последние годы хламидийная инфекция приобрела особую актуальность, являясь серьезной проблемой здравоохранения. В марте 1998 г. министерством здравоохранения РФ был издан приказ № 91 «О неотложных мерах по предупреждению...

Особенности функционирования щитовидной железы при беременности

Ключевые слова: беременные, щитовидная железа, тиреоидные гормоны, хорионический гонадотропин, эстрогены, тироксинсвязывающий глобулин

В структуре заболеваемости щитовидной железы (ЩЖ) преобладают женщины, особенно репродуктивного периода [6]. Известно, что женщины в 1017 раз чаще...

Эндокринология Медицинский Вестник Эребуни 4.2012 (52)
Инфекционный статус женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом

Хронический эндометрит (ХЭ) занимает важное место среди воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин [9,10,11]. Частота ХЭ варьирует в широких пределах  и встречается у женщин преимущественно в репродуктивном возрасте...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Применение летрозола для стимуляции овуляции

Среди различных причин женского бесплодия одно из ведущих мест занимает эндокринное бесплодие, которое объединяет все состояния, связанные с нарушением процесса овуляции...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Психологическое состояние женщин после прерывания беременности в поздние сроки

Прерывание беременности по медицинским показани­ям в поздние сроки, когда женщина сознательно соглашается на уничтоже­ние собственного ребенка, наносит травму и вызывает серьезные изменения в ее психике [1,3,5,7]...

Психическое здоровье Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Особенности изменения эндомиометрия при различных методах прерывания беременности во втором триместре

Обеспечение безопасного прерывания беременности продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной репродуктологии [1, 3,5,7,11]...

Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Особенности течения беременности и родов у женщин с врожденными пороками развития и наследственными заболеваниями плода

Ключевые слова: врожденные пороки развития, гестационные осложнения, невынашивание беременности, тератогенные факторы 

Введение

Согласно данным литературы, формирование пороков происходит преимущественно в период эмбрионального морфогенеза (3-10-я неделя беременности) в результате нарушения процессов размножения...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Зависимость частоты врожденных пороков развития плода от места жительства, времени года и возраста

Ключевые слова: врожденные пороки развития, спорадические дефекты рождения, тератоген-ные факторы 

Введение

Причины 40-60% аномалий развития неизвестны [1,8,10,13]. К ним применяют термин спорадические дефекты рождения – термин, обозначающий неизвестную причину, случайное возникновение...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Беременность и роды как фактор риска развития стрессового недержания мочи

Одной из главных проблем урогинекологии в настоящее время является  выявление факторов, способствующих развитию стрессового недержания мочи (СНМ) - заболевания, которое не ведет к серьезным нарушениям общего состояния...

Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Диагностические и прогностические возможности кардиотокографии в III триместре беременности

Ключевые слова: внутриутробная гипоксия плода, кардиотокография, базальный ритм, акцелерации, децелерации, вариабельность сердечного ритма плода

Введение. Объективная оценка состояния плода является одной из ключевых задач пренатальной диагностики [3,7]. Нарушения внутриутробного состояния плода лежат в основе многих видов тяжелых акушерских осложнений...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Динамика изменений маточно-плацентарно-плодового кровотока в III триместре беременности

Ключевые слова: внутриутробная гипоксия плода, допплерометрия, индексы резистентности, маточно-плацентарный кровоток

Введение. В настоящее время проблема гипоксического состояния плода остается актуальной, занимая ведущее место в структуре перинатальной патологии и смертности [3,7]. Процесс формирования внутриутробной...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Эффективность экстракорпорального оплодотворения у пациенток, оперированных по поводу функциональных кист яичников

Ключевые слова: бесплодие, опухоли яичников, экстракорпоральное оплодотворение

Среди всех больных, страдающих бесплодием, частота опухолей яичников составляет 15-20%. Из них до 80% приходится на опухолевидные образования, для которых характерна гетерогенность происхождения...

Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Фетометрические особенности диагностики задержки внутриутробного развития плода (oбзор литературы)

 

Эхография является дополнительным методом диагностики и контроля за аномалиями роста плода, которые являются частой акушерской патологией. Достоверность этого метода основывается во первых на...

Обзоры Методы диагностики Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 4.2010

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ