Инфекционный статус женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом

Хронический эндометрит (ХЭ) занимает важное место среди воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин [9,10,11]. Частота ХЭ варьирует в широких пределах  и встречается у женщин преимущественно в репродуктивном возрасте. ХЭ ведет к нарушению менструальной и детородной  функции, нередко являясь причиной осложненного течения беременности, родов, послеродового периода, а также служит причиной бесплодия и невынашивания беременности (НБ). По данным Н.Г. Кошелевой (1999), воспалительные заболевания гениталий выявляются у 40,2% женщин, страдающих НБ [3]. Наиболее часто причиной инфицирования эндометрия является восходящая инфекция. Доказано, что восходящая инфекция чаще распространяется каналикулярно (через цервикальный канал) на фоне нарушений баланса микрофлоры влагалища и цервикального канала [6,11]. Однако, при обследовании женщин с НБ инфекционного генеза и ХЭом в основном оценивается наличие возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), некоторых вирусов, но не учитывается роль условнопатогенной микрофлоры и состояние биоценоза нижних отделов полового тракта. Известно, что нормальная бактериальная микрофлора выполняет антагонистическую роль, препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов. Нормальный биоценоз влагалища способствует поддержанию высоких концентраций факторов его самоочищения и является первой линией защиты полового тракта от инфекций [4,8].

Целью настоящей работы явилась оценка инфекционного статуса у женщин, страдающих невынашиванием беременности и хроническим эндометритом.

Материал и методы. Проведено исследование 66 женщин с НБ и гистологическими критериями хронического эндометрита (основная группа). Контрольную группу составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста.

Было проведено комплексное обследование пациенток с НБ, включаещее общеклиническое, гинекологическое, гормональное, гистологическое, бактериологическое, медикогенетическое, гемостазиологическое и УЗИ органов малого таза.

Проведена микроскопия влагалищных мазков (нативных препаратов для выявления Trichomonas vaginalis, окрашенных 1% раствором метиленого синего, по Граму и по РомановскомуГимзе для обнаружения грибов рода Candida, Neisseria gonorrhoeae). Диагноз бактериального вагиноза устанавливался при положительном аминотесте, наличии “ключевых“ клеток, при показателях рН влагалищного отделяемого выше 4,5.

Исследование на инфекции,  передаваемые половым путем (ИППП)  проведено методом ПЦР. Иммуноферментным методом выявлены специфические антитела против вирусных (цитомегаловирус  ЦМВ и простой герпес  ВПГ), хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной и  токсоплазменной инфекций.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (матки и придатков) проводилось аппаратами ToshibaSAL 38 B и ToshibaSAL 77 А (Япония), работающими в реальном масштабе времени,  с  использованием  трансвагинального  датчика  с частотой 33,5 мгц.

Статистическая обработка полученных данных проведена  методом вариационной статистики с вычислением достоверности различий по критерию Стьюдента. Оценка достоверности проводилась согласно общепринятому в медицине и биологии критерию р

Результаты и их обсуждение. Возраст обследованных женщин колебался в пределах от 18 до 40лет, составляя в среднем 28,1±6,9 лет.

Наиболее часто у обследованных женщин наблюдалось 2 и 3 самопроизвольных выкидыша: 46,6 % и 20 % соответственно. 17(25,8%) пациенток имели от 1 до 3 случаев неразвивающейся беременности (НРБ). У 7(23,3%) пациенток наблюдались сочетание самопроизвольных выкидышей и НРБ. 

На перенесенные заболевания органов малого таза в виде правостороннего и двустороннего аднексита указали всего 7 пациенток (10,6%), тогда как 37,9%  в прошлом получали противовоспалительное лечение. Перенесенную  эрозию шейки матки отметили 9(13,6%) пациенток. Три  пациентки (4,5%) отмечали кисты яичников в прошлом.

Проанализированные данные о перенесенных ИППП позволили установить, что наиболее часто обследованные пациентки переносили цитомегаловирусную (1522,7%), герпесвирусную инфекцию (9  13,6%) и уреаплазмоз (913,6%). Бактериальный вагиноз (БВ) перенесли 6(9,1%), хламидиоз 6(9,1%), кандидоз 5(7,6%), токсоплазмоз 2(3,0%) и трихомониаз 2(3,0%)  пациентки. Среди ИППП, по поводу которых женщины с НБ получали лечение, доминировала вирусная инфекция: 15,2 % получали лечение по поводу цитомегаловирусной и 13,6%  герпес  вирусной инфекции.

При гинекологическом осмотре патологические изменения шейки матки выявлены у 25(37,9 %) пациенток. При первичном осмотре явления хронического двустороннего аднексита установлены у 4(6,1%), явления правостороннего аднексита  у 2(3,0%) пациенток. Киста яичника была выявлена у 3 (4,5%) обследованных женщин.

Данные бактериоскопического исследования вагинальных мазков у обследованных женщин с НБ представлены в таблице 1.

Таблица 1.
Результаты бактериоскопического исследования влагалищных мазков у обследованных женщин

Как видно из предствленных данных, у пациенток с НБ выявлен трихомониаз в двух (3%) случаях, тогда как данная патология у пациенток контрольной группы не была выявлена ни в одном случае. Большое количество лейкоцитов во влагалищном отделяемом регистрировано только у пациенток с НБ (20  40,9%) (р

В последние годы в генезе НБ особое значение  приобретают инфекции, передающиеся половым путем [6]. Выявляемость некоторых инфекций методом ПЦР у обследованных нами женщин с НБ и ХЭ представлена в таблице 2.

Таблица 2.
Выявляемость некоторых инфекций у обследованных женщин (методом ПЦР)

Как видно из приведенных в таблице 2 данных, у пациенток с НБ и ХЭ по сравнению с женщинами контрольной группы статистически достоверно чаще выявлены Ur. urealyticum (26  39,4%, р

Известно, что снижение количества лактобацилл сопроваждается изменением состава микрофлоры не только влагалища, но и цервикального канала, что увеличивает риск воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) [5]. По данным литературы в результате уменьшения количества лактобацилл нарушается баланс микрофлоры влагалища и цервикального канала, что способствует восхождению инфекции из нижнего отдела полового тракта в верхние. Шейка матки является второй линией защиты репродуктивной системы от инфекций. Доказано, что восходящая инфекция чаще распространяется каналикулярно (через цервикальный канал) [6,11]. Исходя из этого, нами проведена оценка частоты выделения лактобацилл и оценка видового состава микрофлоры влагалища и цервикального канала у женщин с НБ (таблицы 3 и 4).

Частота выделения лактобацилл из влагалища у женщин основной группы составила 20%, тогда как у женщин контрольной группы 75% (р

Лактобациллы были выделены из цервикальной слизи у 7,5% и 60% женщин основной и контрольной групп соостветственно (р

Таблица 3.
Частота высеиваемости лактобацилл из влагалища и цервикального канала у обследованных женщин

Данные бактериологического исследования влагалищной микрофлоры обследованных женщин представлены в таблице 4.

Как видно из приведенных в таблице 4 данных у женщин с НБ во влагалищной микрофлоре преобладают Corinobacter (20  50%), St. еpidermidis (18  45%) и Enterococcus (13  32,5%). В 3(7,5%) случаев высеивались Proteus spp. Во влагалищном отделяемом у женщин с НБ регистририван рост E.coli и St.aureus в 13(32,5%) и 2(5%) случаев соответственно.

Нами проведена также оценка видового состава микрофлоры цервикальной слизи у женщин с НБ. Как видно из представленных данных (таблица 5), у женщин с НБ из цервикальной слизи наиболее часто высеивались St.epidermidis (17  42,5%), Corinobacter (16  40%), Enterococcus (11  27,5%). В 2 (5%) случаях регистрирован рост Proteus spp. E.coli и St.aureus высеивалиь у 9(22,5%) и у 1(2,5%) женщины с НБ соответственно.

В контрольной группе рост E.coli и St. aureus в цервикальной слизи не наблюдался.

Таблица 4.
Результаты бактериологического исследования
влагалищной микрофлоры у обследованных женщин

Таблица 5.
Результаты бактериологического исследования цервикальной слизи
у обследованыых женщин

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что у женщин с НБ на фоне хронического эндометрита наблюдаются выраженные изменения в биоптатах репродуктивного тракта женщин. Последние выражаются уменьшением количества лактобацилл, увеличением количества условнопатогенных микроорганизмов. Все вышеописанное приводит к нарушению баланса микрофлоры влагалища и цервикального канала, способствуя  тем самым восхождению инфекции из нижнего отдела полового тракта в верхние. Патологические изменения репродуктивной системы, вызванные персистенцией инфекционных агентов в эндометрии, с развитием хронического эндометрита, а также сопутствующие этому эндокринопатии, аутоиммунные нарушения, приводят к нарушению развития плода и прерыванию беременност. Полученные данные о нарушении микробиоценоза влагалища и цервикального канала у женщин с НБ и ХЭ свидетельствуют о его патогенетической роли в развитии НБ на фоне хронического эндометрита.

ХЭ обычно протекает латентно и может не иметь клинических проявлений инфекционного заболевания, что затрудняет диагностику и, следовательно, своевременную терапию.

УЗИ является одним из методов, позволяющих выявить характерные признаки хронического эндометрита (ХЭ) [1].

Для оценки характерных ультразвуковых признаков хронического эндометрита у 40 женщин с НБ проведено УЗИ в разные фазы менструального цикла. Наиболее характерные признаки ХЭ в зависимости от фазы менструального цикла приведены в таблице 6.

Как видно из данных таблицы 6, в первую фазу менструального цикла у обследованных пациенток с НБ наиболее часто регистрировались участки повышенной эхогенности в зоне срединного Мэхо (47,5%), неоднородная структура эндометрия (37,2%). У 22,5% пациенток выявлялись гиперэхогенные образования в базальном слое, а у 15 %  расширение полости матки.

Во второй фазе менструального цикла наиболее значимыми критериями ХЭ у обследованных женщин с НБ были неоднородная структура эндометрия (67,5%) и участки повышенной эхогенности в зоне срединного Мэхо (65%).

Во второй фазе менструального цикла изменилось количество женщин с эхографически выявляемым расширением полости матки (5 % против 15% в первой фазе менструального цикла).

Гиперэхогенные образования в базальном слое регистрировались также меньше, чем в первой фазе менструального цикла (17,5% и 22,5 % соответственно).

Таблица 6.
Характерные ультразвуковые признаки у женщин с НБ
в зависимости от фазы менструального цикла

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой информативности УЗметода в диагностике ХЭу женщин, страдающих НБ.

Доказано, что персистенция в эндометрии условнопатогенных микроорганизмов и вирусов приводит к активации иммунопатологических процессов, повышенному синтезу провоспалительных цитокинов, что служит препятствием для создания в преимплантационный период локальной иммуносупрессии, которая необходима для формирования защитного барьера и предотвращения выкидыша [2].

Полученные данные позволяют рекомендовать оценку состояния микрофлоры влагалища и цервикального канала у женщин с НБ на фоне хронического эндометрита для разработки адекватной предгравидарной терапии.

Литература

1. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии.  М., 1990.  346с.
2. Доброхотова Ю.Э.и соавт.,  Проблемы репрод.  2006. – № 1.с.1520.
3. Кошелева Н.Г., Башмакова М.А., Плужникова Т.А. Мир Медицины, 1999, № 34, http://medi.ru/ doc/8590320.htm
4. Маянский А.Н. Микробиология для врачей.  Н.Новгород: Издво Нижнегородской гос. Мед. Акад., 1999.  400с.
5. Назарова Е.К. и соавт., Клин лаб. диагн.  2003. № 2.  с. 2532
6. Савичева А.М., Башмакова М.А.Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия (под ред. Э.К. Айламазяна). Н.Новгород: НГМА, 1998, 182 с.
7. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математичекая статистика в клинических исследованиях.М.:ГЭОТАРМЕД, 2001.256с.
8. Сидорова И.С., Воробьев А.А., Боровкова Е.И.//Акуш и гинекол.  2005.  № 2.  с.79.
9. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. 3е изд., перераб. и доп. – М.: ООО “Медицинское информационное агенство”, 2005. – 632с. 
10. Шуршалина А.В. Consilium Medicum 2011, том 13 / №6  http://www.consiliummedicum.com/article/20912
11. Holmes K., Sparling P., Mardh P. et al. Sexually treansmitted diseases.  McGraw – Hill Companies Inc.,WC, 1999,3rd ed.,1449 p

Вопросы, ответы, комментарии