Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Перинатология, акушерство и гинекология

Особенности изменения эндомиометрия при различных методах прерывания беременности во втором триместре

Обеспечение безопасного прерывания беременности продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной репродуктологии [1, 3,5,7,11].


В последние годы в связи с улучшением диагностики врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью, а также увеличением прерываний беременности по показаниям экстрагенитальных заболеваний матери, особенно остро встает про­блема обеспечения безопасности прерывания беременности в поздние сроки [2,3,10].


Наибольшее распространение имеют консервативные (амниоинфузии гипертонического раствора, простагландинов, применение лами­нарий, окситоцина, антипрогестинов) методы прерывания беременности в поздние сроки [6,8,9].


В последние годы опубликованы данные многочисленных исследований об эффективности консервативных методов прерывания беременности, однако не оценено их влияние на состояние репродуктивной системы, в частности на эндомиометрий.


Поэтому разработка наиболее безопасных методов прерывания беременности в поздние сроки, а также сравнительная оценка их влияния на репродуктивную функцию представляются важными и актуальными [2,4,6].


Целью исследования явилось определение степени травматичности эндометрия при различных методах прерывания беременности во втором триместре.

 

Материал и методы


Нами изучена морфологическая картина эндомиометрия 128 пациенток при прерывании беременности во II триместре различными методами.


Обследованные беременные в зависимости от метода прерывания были разделены на 2 группы.


В основную группу вошли 76 женщин, которым прерывание беременности выполнялось препара­тами мифепристона и мизопростола, а в группу сравнения – 52 женщины, которым прерывание беремен­ности проводилось так называемым «традиционным методом»: интраамниональным введением 20% раствора хлорида натрия.


Для определения травматичности различных методов прерывания беременности в поздние сроки было проведено исследование плаценты, а также кусочков эндо­метрия после прерывания беременности у пациенток двух групп.


Основная группа в зависимости от  применяемых медикаментов была разделена на две подгруппы.


Первую подгруппу (IA) составили 35 женщин, которым проводилось медикаментозное прерывание беременности мифепристоном с последующим добавлением мизопростола по следующей схеме: 200мг мифепристона, через 36-48 часов - 400мкг  мизопростола  внутривагинально, затем через каждые 3 часа - 400мкг, максимально 4 раза. У 29 (82,85%) женщин наблюдалось прерывание беременности после двукратного приема (800мкг) мизопростола, и только у 6 (17,15%) после четырехкратного приема.


Вторую  подгруппу (IБ) составили 41 женщинa, которым проводилoсь медикаментозное прерываниe беременности только мизопростолом, в дозе 400мкг  перорально, затем через  каждые 3 часа  - 400мкг  внутривагинально, максимально 5 раз.


У большинства беременных (35; 78,04%) данной подгруппы наблюдалось прерывание беременности после трехкратного приема (1200мкг) мизопростола, у остальных (6; 21,96%) - после двукратного приема (800мкг).


Гистологическое исследование плаценты, пупови­ны и эндометрия, а также патологоанатомическое вскрытие плодов проведено в обеих группах у всех женщин.


Материал фиксировался в растворе нейтрального формалина. Кусочки тканей заливались в парафиновые блоки, готовили микротомные срезы тол­щиной 5-7 мкм, окрашенные гема­токсилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван Гизону. При про­смотре микропрепаратов выявлялись изменения в пределах эндометрия, в пограничных слоях миометрия, а также в имеющейся хориальной ткани или элементах плаценты.


Результаты  и  обсуждение


Как показали морфологические изменения эндометрия и миометрия после интраамниального введения гипертонического раствора, во всех случаях  обнаружены выраженные структурные повреждения, которые максимально выявляются в плодных оболочках, пуповине, плаценте и фрагментах эндометрия (материал вы­скабливания).


Первоначальное поступление гиперосмолярного раствора в плодовместилище обусловило полную или частичную десквамацию и некроз амниального эпителия. Плодные оболочки были утолщены, деформированы из-за их сморщивания как за счет складчатости амниальной поверхности, так и вовлечения в этот процесс децидуальной части. Доминировал выра­женный отек компактного слоя, что привело к фактическому разобщению ос­татков амниального эпителия и слоя цитотрофобласта, где выявлена тоталь­ная воспалительная инфильтрация, проникающая со стороны материнских тканей эндометрия и миометрия.


Столь же характерными изменениями стали ретроплацентарные гематомы, которые в том или ином объеме регистрировались у всех женщин мак­роскопически при визуальном анализе материнской поверхности плацент или микроскопически - в суббазальной зоне. Во всех выявленных гематомах отмечен тотальный гемолиз материнских эритроцитов с выходом свободных гранул гемосидеринa  на краевую плазмолемму эритроцитов, что придавало ретроплацентарным гематомам своеобразную мелкосетчатую структуру.


Распад материнских эритроцитов с выходом гемосидерина подтверждает обилие сидерофагов – макрофагов, поглощающих гемо­сидерин – среди ретроплацентарных гематом .


Тесный контакт хориальной пластины плаценты с околоплодными водами обусловил столь же тяжелый характер повреждения выстилающего ее эпителия и ворсинок, которые подвергались воздействию раство­ра хлорида натрия через тонкую хориальную пластину, где отмечен распространенный некроз эпителия. Нельзя исключить и непосредственное проник­новение гиперосмолярного раствора в межворсинчатое пространство путем частичной отслойки плаценты. Этот механизм повреждения плаценты под­тверждается как обнаружением ретроплацентарных гематом, так и выявлением обширных зон некротизированных ворсин в субхориальном и суббазальном пространствах. Некротизированные ворсины не вос­принимали красители, хотя в соседних участках они были относительно нор­мальными.


При изучении фрагментов плацентарной ткани из центральной и крае­вой зон, включая место перехода плодных оболочек в плаценту, обнаружены массивные скопления материнских воспалительных клеток, главным обра­зом, сегментоядерных лейкоцитов. Через маточно-плацентарные артерии, открывающиеся непосредственно в межворсинчатое пространство, они проникали в плаценту и концентрировались в виде плотных скоплений среди вор­син. Это соответствовало патогистологической картине распространенного интервиллузита в сочетании с межворсинчатым тромбозом.


В строме ворсин также обнаруживались материнские лейкоциты, но их количество яв­но уступало массивной лейкоцитарной инфильтрации межворсинчатого про­странства плаценты.


Пуповина как неотъемлемая часть последа, находящаяся в плодовместилище, подвергалась прямому химическому воздействию 20% хлорида на­трия, что выражалось в тотальном некрозе эпителиального покрова, в резком отеке Вартонова студня, сплошной воспалительной инфильтрации стенок ве­ны и двух артерий. Наличие инфицированных, обтурирующих тромбов в просветах пупочных вен, подтверждало остановку плацентарно-плодного кровотока и антенатальное инфицирование плода.


Важную информацию о глубине химического повреждения эндометрия раствором хлорида натрия дает микроскопический анализ соскобов из полос­ти матки. Так, среди фрагментов децидуальной оболочки выявлена выражен­ная лимфолейкоцитарная инфильтрация, распространяющаяся среди децидуальных клеток эпителиоидного типа. Только небольшая их часть относитель­но сохранна, большинство находится на разных стадиях дистрофии и некроза. Кроме того, в децидуальной оболочке видны расслаивающие кро­воизлияния, инфицированные тромбы в маточно-плацентарных артериях.


Повреждающий эффект хлорида натрия выявляется даже в прилежа­щих пучках миометрия, где прослеживается глубокое проникновение воспалительного инфильтрата по межмышечным прослойкам, а также миолиз со­ставляющих клеток пучков миометрия.


Таким образом, интраамниальное введение 20% раствора хлорида натрия вызывает у всех женщин тяжелый химический ожог компонентов околоплодной среды, который выражается в тотальном некрозе амниального, хориального и пуповинного эпителиев с мощным притоком в зону повреждения материнских воспалительных клеток из париетального эндометрия и миометрия, из маточно-плацентарных артерий непосредственно в межворсин­чатое пространство и через вену пуповины к плоду.


Кроме ожидаемой ги­бели плода, действие хлорида натрия распространяется на всю репродуктивную систему женщины, приводя к многочисленным, нежелательным послед­ствиям (гемолиз эритроцитов, глубокая лейкоцитарная инфильтрация плод­ных оболочек, плаценты, эндометрия и миометрия с некрозом составляющих мы­шечных пучков).


Патоморфологический анализ основных компонентов плодных оболо­чек, плаценты и пуповины позволил выявить их структурные повреждения, которые в целом были схожи в обеих подгруппах, но с некоторыми особенностями. Так, изучение плодных оболочек подтвердило относительную сохранность амниального эпителия и эпителия на поверхно­сти хориальной пластины плаценты. Но несмотря на общность резкого отека компактного слоя и оболочечного цитотрофобласта, а также гема­том и кровоизлияний в децидуальной части у женщин с пероральным введе­нием мифепристона, гораздо чаще и более выражена была избыточная склад­чатость амниального эпителия. Это подтверждает более интенсив­ную сократительную функцию матки, приводящую к быстрому изгнанию плода; данный главный механизм способствует также возникновению гема­том и частичной отслойке плодных оболочек. Быстрое сокращение матки объясняет также тотальный тромбоз маточно-плацентарных артерий в составе плацентарного ложа. Он прекращает приток материнской артериальной крови в межворсинчатое пространство плаценты, приводя тем самым к смертельной гипоксии плода. Одновременный тромбоз венозных коллекторов ложа способствует формированию ретроплацентарных гематом, которые  образуются быстро, в пределах 8-10 часов после введения мифепристона.


Катастрофические нарушения маточно-плацентарного кровообращения проявляются в плацентах, где часто выявляется тромбоз в субхориальной зо­не. В этих тромбах определяются слои разной давности: от скоплений «све­жих» эритроцитов до участков с нитями фибрина и краевого проникновения фибробластов.


Смешанный характер тромбов в субхориальной зо­не свидетельствует о постепенной остановке маточно-плацентарного крово­тока, что согласуется с другими гемореологическими нарушениями.


Существенные изменения фиксируются в плацентарно-пуповинном кровотоке: в плацентарных ворсинах отмечается резкая эктазия капилляров и переполнение их плодной кровью. Часто плодные эритроциты выходят за пределы капиллярных стенок и образуют небольшие кровоизлияния в преде­лах стромы ворсин. В сосудах пуповины также регистрируются плотные, пристеночные тромбы, особенно распространенные в вене пупови­ны, что свидетельствует о полной блокаде плацентарно-плодного кровооб­ращения.


Изолированное применение мизопростола вызывает аналогичные изменения в эндомиометрии, однако ретроплацентарных гематом было обнаружено больше, их площадь была больше, с выраженными морфологическими нарушениями. Таким образом, интраамниальное введение 20% раствора хлорида на­трия вызывает у всех женщин тяжелый химический ожог компонентов око­лоплодной среды, который выражается в тотальном некрозе амниального, хориального и пуповинного эпителиев с мощным притоком в зону поврежде­ния материнских воспалительных клеток из париетального эндометрия и миометрия, из маточно-плацентарных артерий непосредственно в межворсин­чатое пространство и через вену пуповины  к плоду.


 Заключение


Таким образом, пероральное введение мифепристона с последующим добавлением мизопростола вызывают более быстрое и нарастающее сокращение миометрия, которое посредством блокады маточно-плацентарного и маточно-плодного кровотоков и формирования ретроплацентарных гематом приводит к прерыванию беременности через 8-12 часов.

  

Литература


  1. Баринов С.В., Безнощенко Г.Б. Материнская смертность и нелегальные аборты // Ж. акуш. и женск. болезней. 2000. № 1. С. 79—80.
  2. Волгина В.Ф. Медико-социальные аспекты характеристики аборта в современных условиях: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 2003. С. 26
  3. Кулаков В.И, Зак П.Р., Куликова Н.П. Аборт и его осложнения. М.:Медицина, 1987. 160 с.
  4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., Фролова ОТ. и др. Проблемы аборта: Руководство по безопасному материнству / М: Триада-Х 1998. С. 449-468.
  5. Кулаков В.И. Искусственный аборт во втором триместре беременности (в помощь практическому врачу), М.: Радуга, 2001.- 20 с.
  6. Хомасуридзе А.Г., Мачавариани П.А. Наш опыт проведения индукции консерва­тивного аборта комбинированным использованием мифепристона (RU-486) с синтетичес­кими простагландинами. Georgian Medical News, 2000; 10:16-18.
  7. Bygdeman M.D., Gemzell-Danielsson К., Marions L. Medical Termination of Early Pregnancy: The Swedish Experience. JAMA, 2000; 55:195-196.
  8. Edwards D., Leonhardt S., Gass-Handel E. Novel Mechanisms of Progesterone Antagonists and Progesterone receptor. J. Soc. Gynecol. Investing., 2000; 7(1): 22-24.
  9. Elliot C.L., Brennand J.E., Calder A.A. The Effects of Mifepristone on Cervical Ripening and Labor induction in Primigravidae. Obstet. Gynecol., 1998; 92(5): 804-809.
  10. Eng N.S., Guan A.C. Comparative Study on Intravaginal Misoprostol with Gemeprost as an Abortifacient in Second Trimester Missed Abortion. Aust. N Z J Obstet. Gynaecol., 1997- 37: 331-334.
  11. Fiala C. et al. Rewiew of Medical Abortion Using Mifeprisone in Combination with a Prostaglandin Analogue. Contraception, 2006; 74: 66-86.

Автор. А.Р.Аванесян, Г.А.Бегларян (ЕГМУ)
Источник. Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Определение национальных норм качества жизни, распрастраненность климактерического синдрома в женской популяции Армении возростной группы 40-60 лет

Материал и методы исследования. В основу работы положены данные одномоментного эпидемиологического исследования ( опроса) 900 женщин в возрасте  40 - 60 лет вчетырех крупных городах Армении...

Результаты применения препарата Transfer Factor Plus в лечении больных урогенитальным хламидиозом

В последние годы хламидийная инфекция приобрела особую актуальность, являясь серьезной проблемой здравоохранения. В марте 1998 г. министерством здравоохранения РФ был издан приказ № 91 «О неотложных мерах по предупреждению...

Характеристики микробного обсеменения влагалища у женщин с моно- и микст-инфекциями, передающимися половым путем

Ключевые слова: заболевания, передающиеся половым путем, генитальные инфекции, микробная обсемененность, биотоп влагалища

Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике, терапии и профилактике заболеваний, передающихся половым путем, их частота...

Венерология Медицинский Вестник Эребуни 4.2012 (52)
Особенности функционирования щитовидной железы при беременности

Ключевые слова: беременные, щитовидная железа, тиреоидные гормоны, хорионический гонадотропин, эстрогены, тироксинсвязывающий глобулин

В структуре заболеваемости щитовидной железы (ЩЖ) преобладают женщины, особенно репродуктивного периода [6]. Известно, что женщины в 1017 раз чаще...

Эндокринология Медицинский Вестник Эребуни 4.2012 (52)
Инфекционный статус женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом

Хронический эндометрит (ХЭ) занимает важное место среди воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин [9,10,11]. Частота ХЭ варьирует в широких пределах  и встречается у женщин преимущественно в репродуктивном возрасте...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Применение летрозола для стимуляции овуляции

Среди различных причин женского бесплодия одно из ведущих мест занимает эндокринное бесплодие, которое объединяет все состояния, связанные с нарушением процесса овуляции...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Психологическое состояние женщин после прерывания беременности в поздние сроки

Прерывание беременности по медицинским показани­ям в поздние сроки, когда женщина сознательно соглашается на уничтоже­ние собственного ребенка, наносит травму и вызывает серьезные изменения в ее психике [1,3,5,7]...

Психическое здоровье Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Особенности течения беременности и родов у женщин с врожденными пороками развития и наследственными заболеваниями плода

Ключевые слова: врожденные пороки развития, гестационные осложнения, невынашивание беременности, тератогенные факторы 

Введение

Согласно данным литературы, формирование пороков происходит преимущественно в период эмбрионального морфогенеза (3-10-я неделя беременности) в результате нарушения процессов размножения...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Зависимость частоты врожденных пороков развития плода от места жительства, времени года и возраста

Ключевые слова: врожденные пороки развития, спорадические дефекты рождения, тератоген-ные факторы 

Введение

Причины 40-60% аномалий развития неизвестны [1,8,10,13]. К ним применяют термин спорадические дефекты рождения – термин, обозначающий неизвестную причину, случайное возникновение...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Беременность и роды как фактор риска развития стрессового недержания мочи

Одной из главных проблем урогинекологии в настоящее время является  выявление факторов, способствующих развитию стрессового недержания мочи (СНМ) - заболевания, которое не ведет к серьезным нарушениям общего состояния...

Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Диагностические и прогностические возможности кардиотокографии в III триместре беременности

Ключевые слова: внутриутробная гипоксия плода, кардиотокография, базальный ритм, акцелерации, децелерации, вариабельность сердечного ритма плода

Введение. Объективная оценка состояния плода является одной из ключевых задач пренатальной диагностики [3,7]. Нарушения внутриутробного состояния плода лежат в основе многих видов тяжелых акушерских осложнений...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Динамика изменений маточно-плацентарно-плодового кровотока в III триместре беременности

Ключевые слова: внутриутробная гипоксия плода, допплерометрия, индексы резистентности, маточно-плацентарный кровоток

Введение. В настоящее время проблема гипоксического состояния плода остается актуальной, занимая ведущее место в структуре перинатальной патологии и смертности [3,7]. Процесс формирования внутриутробной...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Эффективность экстракорпорального оплодотворения у пациенток, оперированных по поводу функциональных кист яичников

Ключевые слова: бесплодие, опухоли яичников, экстракорпоральное оплодотворение

Среди всех больных, страдающих бесплодием, частота опухолей яичников составляет 15-20%. Из них до 80% приходится на опухолевидные образования, для которых характерна гетерогенность происхождения...

Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Фетометрические особенности диагностики задержки внутриутробного развития плода (oбзор литературы)

 

Эхография является дополнительным методом диагностики и контроля за аномалиями роста плода, которые являются частой акушерской патологией. Достоверность этого метода основывается во первых на...

Обзоры Методы диагностики Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 4.2010

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ