Применение антигонадотропинов при лечении сочетанной патологии ‎эндо- и миометрия

Ключевые слова: антигонадотропины, даназол, сочетанная патология эндо- и миометрия, миома матки, эндометриоз, патология эндометрия

В настоящее время к числу довольно распространенных заболеваний репродуктивной системы у женщин относится сочетанная патология матки – генитальный эндометриоз с миомой матки и гиперплазией эндометрия [2–4, 6–8].

Недостаточная изученность этиопатогенеза этого состояния, многообразие форм, склонность к прогрессированию и рецидивированию создает сложности как для диагностики, так и для лечения и контроля за его эффективностью.

В последние годы при сочетанных формах генитального эндометриоза с миоматозом параллельно с хирургическим вмешательством активно назначаются антигонадотропины, гестагены и агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов.

Цель настоящего исследования – анализ воздействия даназола при лечении сочетанных форм патологии эндо- и миометрия и изучение целесообразности создания временной медикаментозной псевдоменопаузы в качестве возможной альтернативы радикальному хирургическому вмешательству у подобного контингента больных.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 72 пациентки репродуктивного возраста (средний возраст 28,6±3,3 лет) с патологией эндо- и миометрия (табл.1). Комплекс обследования включал детальный анализ фоновых данных и результатов динамического наблюдения во время и после лечения. Всем пациенткам проводили двукратное ультразвуковое исследование органов малого таза (на 5–7-й и 23–25-й дни от начала последнего маточного кровотечения), в некоторых случаях включая трансвагинальное сканирование; диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием (на 23–25-й день цикла); в ряде случаев (27%) проведена цервикогистеросальпингография; гормональный скрининг (в 30% случаев) с определением ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е2, Р и Т в плазме периферической крови; определяли состояние системы гемостаза (на 2-й день менструального цикла до начала лечения и в 3-м и 5-м лечебных циклах).

Таблица 1

После установления диагноза пациенткам назначался даназол в дозе 400 мг в сутки на протяжении 5–6 месяцев. Из общего числа больных 32 были обследованы в 3-м лечебном цикле, а 18 – спустя 12 месяцев.

Результаты исследования. Ведущими жалобами у обследованных больных являлись нарушения ритма и характера менструаций – меноррагии (65%), ациклические кровотечения (28%), а также боли внизу живота к моменту очередного кровотечения (79%); предменструальное кровомазание отмечалось у 31 женщины, а перименструальное – у 12.

Длительность заболевания (со дня первых клинических симптомов) в среднем составляла 6,5±1,2 года.

При двуручном исследовании размеры матки варьировали от почти нормальной до величины 12-недельной беременности (табл. 2).

Таблица 2. Размеры матки у обследованного контингента больных

При этом у больных I клинической группы преобладали пациентки с размерами матки 7–8-недельной беременности (53,6%); II клинической группы – 9–10-недельной (66,7%), в IV и V клинических группах размеры матки всегда превышали норму и соответствовали от 7–8 до 11–12-недельной беременности, только в III клинической группе в 37,5% случаев размеры матки были нормальными, а в остальных случаях соответствовали 7–8-недельной беременности.

При гистологическом исследовании тотальных соскобов или аспиратов эндометрия только у 4 пациенток не было выявлено патологических изменений эндометрия. У 42 (58,3%) установлена железисто-кистозная гиперплазия, у 18 (25%) – полипозная гиперплазия эндометрия, у 5 (6,9%) – железистые полипы эндометрия и у 3 (4,1%) – аденоматозные изменения. Причем у 46 женщин все эти изменения были на фоне хронического эндометрита.

Среди пациенток всех клинических групп жалобы были почти однотипные, превалировали нарушения менструального цикла (89,3%), боли циклического характера, альгоменорея (76,5%) и диспареуния (64,5%).

По субъективной оценке больных, прием даназола в целом переносили удовлетворительно (табл. 3).

Таблица 3. Побочные эффекты при приеме даназола у больных раннего (А) и позднего (В) репродуктивного возраста (в%)

Как видно из таблицы, характер побочных эффектов несколько различался в зависимости от возраста (ранний и поздний репродуктивный возраст). Однако в 26 наблюдениях удалось их купировать одновременным назначением корригирующих симптоматических средств. И только у двух пациенток они послужили причиной отмены препарата.

Клинический эффект от приема даназола проявлялся уже с первых месяцев его назначения. Однако четкой зависимости между клинической реакцией на прием препарата, динамикой изменения объема матки и состоянием эндометрия выявлено не было.

Так, у 32 (20,8%) женщин сразу же развилось состояние медикаментозной псевдоменопаузы, в основном у женщин с мено- и метроррагией. В остальных случаях отмечались нерегулярные серозные менструалоподобные выделения.

После прекращения приема препарата в 22% случаев восстановились регулярные менструации (в основном у женщин раннего репродуктивного возраста), в 7% – они были по типу олигоменореи, а в 36,5% – возобновились аномальные маточные кровотечения.

Уже с первого месяца приема даназола почти полностью исчез болевой синдром (86,3%). Однако после прекращения приема препарата боли циклического характера вновь появились в 12% случаев.

Что же касается размеров матки, то здесь была отмечена следующая закономерность:

1) у женщин с незначительными размерами матки (до 9 недель), с небольшими миоматозными узлами отмечалось уменьшение ее размеров на 10–12% (данные УЗИ), в то время как при размерах, превышающих 9 недель, этого не происходило;

2) эффект уменьшения размеров матки чаще выявлялся у женщин позднего репродуктивного возраста в течение всего периода наблюдения.

Эхографические признаки внутреннего эндометриоза (аденомиоза) оставались у женщин, у которых они были выявлены ранее.

Со стороны эндометрия значительных изменений также не было выявлено. При гистологическом исследовании у 31 пациентки была обнаружена истонченная слизистая с незначительной базальной инфильтрацией, у 3 женщин найдены секреторные изменения и только у 2 – диффузная гиперплазия эндометрия.

Гормональный скрининг, характеризующий динамику изменений гонадотропина и половых стероидов, который был проведен до, через 3 и 6 месяцев после лечения, указывал как на кратковременность, так и на обратимость антигормонального влияния даназола.

Так, уровень ФСГ в плазме периферической крови уже в первые месяцы приема препарата снизился на 68%, ЛГ – 62%, эстрадиола – 38%, прогестерона – 81%, тестостерона – лишь на 2% от исходных величин.

Однако этот процент снижения обязательно зависил от характера нарушения менструального цикла, его продолжительности и выявленной относительной или абсолютной гиперэстрогении. Последнее обстоятельство определяло возвращение всех показателей к прежним значениям уже на 3-м месяце приема даназола.

Что касается состояния системы гемостаза, то после приема даназола в течение 6 месяцев ее показатели остались практически без изменений. Поскольку лечебный эффект при приеме даназола оказался кратковременным (в процессе приема препарата), то 27% женщин были в последующем оперированы в связи с выраженной тенденцией к росту опухоли. Было произведено реконструктивно-пластическое вмешательство.

Обсуждение. Как показали наши исследования, создание медикаментозной псевдоменопаузы с помощью даназола при лечении женщин с сочетанной патологией эндо- и миометрия не может являться альтернативой оперативному вмешательству.

В соответствии с современными представлениями [1,5,8,9], даназол взаимодействует в организме с энзимами, участвующими в процессе стероидогенеза в половых железах и коре надпочечников; с различными классами стероидных рецепторов (прогестероном, андрогенами, глюкокортикоидами и в меньшей степени с эстрогенами) и с циркулирующим в крови связывающим стероиды белком. При связывании с последним даназол вытесняет тестостерон, превращая его в биологически активную субстанцию. Кроме этого, в организме женщины он превращается в значительное число метаболитов (например, этинил-тестостерон), вызывающих прогестагенный эффект одновременно с незначительной андрогенной активностью.

Полученные нами данные явились несомненным доказательством кратковременности антигормонального эффекта. Что касается воздействия даназола на каждый из компонентов сочетанного поражения матки, то совершенно очевидно, что по отношению к аденомиозу этого не было достигнуто. Что же касается миоматозных узлов, то результаты оказались неоднозначными, хотя здесь наблюдалась тенденция к замедлению роста последних при их небольших размерах, что, по нашему мнению, может быть использовано в ходе предоперационной подготовки к реконструктивным хирургическим вмешательствам на матке в репродуктивном возрасте.

В равной мере это касается и более благоприятных перспектив использования даназола при патологии эндометрия, что было выявлено нами при динамических гистологических скринингах.

Выводы.

1. Общий положительный эффект применения даназола у больных с сочетанной патологией эндо- и миометрия составляет в динамике 12-месячного наблюдения всего 24,5%.
2. Наибольший положительный эффект в полном объеме обследования отмечается у женщин старшего репродуктивного возраста.
3. Незначительный положительный эффект в отношении уменьшения размеров матки наблюдается только в случаях, когда исходный размер матки не превышает 9-недельной беременности.
4. Доброкачественные изменения эндометрия имеют место в 46% случаев.
5. Несмотря на ряд положительных характеристик, лечение даназолом сочетанных форм патологии эндо- и миометрия не является альтернативой оперативному вмешательству.

Литература

1. Адамян Л.В. Акуш. и гин. 1992, 7, с. 54–59.
2. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. Кишинев, 1982.
3. Вихляева Е.М., Адамян Л.В. и др. Акуш. и гин. 1990, 8, с. 45–48.
4. Вихляева Е.М., Уварова Е.В., Самедова Н.Ч. Вопросы онкол. 1990, 6, с. 683–698.
5. Ищенко И.Г.Гормональная терапия эндометриоза. М., 1993, с. 43–49.
6. Мириманова Р.П. с соавт. Вестник хирургии Армении. Ереван, 2002, 3(33), с. 142–150.
7. Федорова Т.А., Гаспаров Л.С., Пшеничникова Т.Я. Развитие эндокринной терапии. Тбилиси, 1990, с. 12–17.
8. Barbieri R. Amer. J. Obstet. Gynec., 1990, 162, 2, p. 581-585.
9. Zullo F. et al. Minerva gynec., 1991, 43, 6. p. 299-305.

Вопросы, ответы, комментарии