Современные подходы к оценке сердечного ритма плода (oбзор литературы)

Еще в 1848 году Килиан предположил, что изменения сердечного ритма плода обусловлено его внутриутробной гипоксией [42].

Аускультация сердца плода с целью определения его состояния впервые стала применяться Марсаком с 18 века. Чуть позже появились первые акушерские стетоскопы. Современный акушерский стетоскоп де Ли-Хиллиса применяют с 1917 года. 

До середины 20 века стетоскоп был единственным средством исследования сердечного ритма плода. В 50 гг. для оценки этого показателя впервые применили электрокардиографию (ЭКГ), чувствительность которой значительно превосходила аускультацию [44]. Дальнейшие исследования показали что ЭКГ не полностью характеризует состояние плода при гипоксии, поэтому в акушерскую практику были внедрены новые методы регистрации сердечной деятельности плода. К ним относится кардиотокография (КТГ), которая с 70-ых годов 20 века была внедрена в клиническую практику родовспомогательных учреждений развитых стран мира [79,87,88].

Чрезабдоминальная регистрация сердечной деятельности плода пр КТГ с последующей интерпретацией - неинвазивный метод, не представляющий никакого риска для матери и плода [75, 80].

В настоящее время КТГ широко применяется в акушерской практике для определения состояния плода при беременности и в родах [31,50]. 

На современном этапе развития акушерства кардиотокография стала рутинным методом определения состояния плода. Так, в США в 2002 году приблизительно у 3.4 миллиона беременных и рожениц (приблизительно 85%) было проведено кардиотокографическое исследование [59].

В литературе имеются единичные сообщения о анте- и интранатальных потерях при применении непрерывного мониторинга сердечной деятельности плода. В США, после внедрения в клиническую практику родовспомогательных учреждений кардиотокографии и определении показателей сердечной деятельности плода, являющихся показанием к проведению кесарева сечения, было константировано резкое улучшение показателей исхода беременности для матери и плода [43].

В течение более чем трех десятилетий КТГ служила основным методом диагностики нарушений внутриутробного состояния плода, однако, ее роль в дальнейшем улучшении показателей исхода беременности и родов для матери и плода остается спорной [47].

За указанный промежуток времени были разработаны и внедрены различные методики оценки кардиотокогрфических кривых. Так, до недавнего времени расшифровка кардиотокографии производилась на основании ее визуальной оценки. Однако значительный субъективизм при таком способе анализа приводил к существенным расхождениям получаемых результатов. По данным М.В. Медведева и Е.В. Юдиной (1998), расхождения в заключении при интерпретации мониторных кривых, проведенных различными авторами, колебались от 37 до 75% [14]. Более того, установлено, что различие в трактовке кардиотокографии при первой и второй ее расшифровке тем же исследователем достигало 28% [25].

Поэтому для повышения точности правильной оценки состояния плода рядом авторов первоначально была предложена методика балльной [5,37], а затем и математической расшифровки кардиотокографии [3,7]. 

При этом наиболее высокая точность в установлении наличия или отсутствия нарушений у плода (86,5%) была получена при использовании уравнения, предложенного В.Н. Демидовым и соавт. (1983) [6]. Достаточно высокую надежность этого уравнения при оценке состояния плода в последующем подтвердили и другие исследователи [10]. 

Однако математическая обработка кардиотокограмм является сложным и трудоемким процессом, требующим специальных навыков и значительного времени. Чтобы избежать указанных недостатков были предложены компьютерные программы и приборы, позволяющие полностью автоматизировать процесс расшифровки кардиотокографии [32,35,36,58].

Сравнительный анализ между ручным и автоматизированным расчетом кардиотокографии показал, что автоматизированный расчет оказывается более точным из-за отсутствия субъективности при расшифровке кардиотокографии [7].

Анализ полученных данных показал высокую информативность автоматизированной кардиотокографии в оценке состояния плода. Компьютерная обработка данных кардиотокографии является единственным способом устранения субъективизма и низкой воспроизводимости анализа кардиотокограмм [24].

Важно отметить, что основным этапом при любой автоматизиро-ванной обработке данных кардиотокографии является определение базального ритма, так как подсчет акцелераций и децелераций - основных пара-метров кривой - основан на точном знании его уровня [23,24].

Во многих перинатальных центрах наряду с традиционной визуальной-логической и балльной оценкой были внедрены различные методы компьютерного статистического анализа кардиотокограмм. Из них наибольшее распространение в промышленных фетальных мониторах получила компьютерная программа Система 8000 и 8002 фирмы Оксфорд (Велико-британия), созданная для наблюдения за состоянием плода в антенатальном периоде, начиная с 26 недели гестации [35].

По данным литературы, чувствительность таких методов автома-тизированного компьютерного анализа кардиотокограмм в обнаружении страдания плода составляет 77%, специфичность – 91,8%, точность – 84,4% [18].

Для повышения диагностических возможностей КТГ некоторые авторы склонились к мысли о необходимости визуального контроля за автоматизированным определением базальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода [24].

Однако, визуальная и балльная интерпретация антенатальных кардио-токограмм подверглась конструктивной критике [1,11,46].

Согласно заключению Немецкого Общества Акушерства и Гинекологии (DGGG) использование компьютеризированных систем с постоянным развитием программного обеспечения анализа показателей кардиотокогрфии позволит избежать недостатков метода [31,76,77]

Особенно важным является мнение, что такой подход позволит значительно повысить диагностические возможности метода не только при угрожающих состояниях плода, но и при начальных признаках нарушений его состояния [27,28].

Использовании современных программ автоматического определения основных показателей кардиотокографии точность определения базального ритма, вариабельности и ранних децелераций при проведении нестрессового теста достигает 100%, акцелераций – 90%, поздних и вариабельных децелераций – 95% [31].

На сегодняшний день, кардиотокография позволяет не только диагностировать гипоксические состояния плода, но и проводить дифференциацию нарушений его состояний. Так, отсутствие акцелераций и снижение вариабельности базального ритма, сопровождающиеся децелерациями обусловлены фетоплацентарной недостаточностью. Аналогичные изменения сердеч-ного ритма плода без децелераций свидетельствуют о врожденных сердечных или неврологических анамалиях [82,83].

Кардиотокогрфия обладает достаточной информативностью при опре-делении состояния плода как анте-, так и интранатально. Чувствительность метода составляет 87%, специфичность- 66%, положительная прогнозирующая ценность - 54%, отрицательная прогнозирующая ценность - 92% в предсказании неблагоприятного исхода беременности и родов для плода [79].

В то же время, частота кесарева сечения при применении непрерывного электронного мониторинга состояния плода взросла с 7.20 % в 2000 до 13.95 % в 2005. Перинатальная смертность составила 72.7/1000 и несмотря на возрастающую частоту кесарева сечения за эти годы перинатальные результаты не улучшились [39].

Сложным остается вопрос о прогнозировании энцефалопатий у новорожденных по данным кардиотокографии. Так, в группе обследованных женщин, среди которых кардиотокографические кривые были расценены как начальные нарушения состояния плода (31%), нормальное состояние плода с постепенным ухудшением (57%), нормальное состояние плода с резким ухудшением (11.5 %) не было установлено корреляции между патологическим изменениями сердечного ритма плода и степенью выраженности энцефалопатии. Наиболее неблагоприятные результаты были получены в 3-ей группе [63].

Имеются сообщения, что широкое примение кардиотокографии не приводит к снижению частоты церебрального паралича и обуславливает неоправданно высокий процент оперативных вмешательств, в том числе кесаревых сечений [21,73,74].

Неоправданное возрастание процента кесаревых сечений обусловлено ложноположительными и ложноотрицательными заключениям, высокая час-тота которых связана с чувствительностью кардиотокографии. Так, простая аускультация не позволяла определять характерные изменения основных показателей кардиотокографии у здоровых плодов и у плодов с врожденными пороками сердца. Установлено, что кардиотогафическая кривая, интерпретированная как патологическая, в 46.6 % была диагностирована у плодов с врожденными анамалиями сердечно-сосудистой системы и только в 17.7 % у здоровых плодов (P<0,01). Отмеченная особенность касается и частоты кесарева сечения - 12.9 % против 3.2 % соответственно (P<0,01) [84].

Использование КТГ без дополнительных методов определения состоя-ния плода приводит к ненужным оперативным вмешательствам из-за высокого числа ложно-положительных заключений [87,88].

Имеются сообщения, что частота ложно-положительных заключений о состоянии плода может достигать 90 % [20].

И на современном этапе отмечено достаточно высокое расхождение в оценках одних и тех же кардиотокографических кривых разными специалис-тами [68,81,89].

Так, при интерпретации 30 кардиотокографических кривых от доно-шенных плодов в 1-ом периоде родов в головном предлежании 7 экспертами совпадение заключений о: необходимости медикаментозной коррекции отмечено в 73%; допустимости выжидательного ведения родов - 48%; необходимости экстренного оперативного вмешательства 94%; возможности дальнейшего ведения родов через естественные родовые пути - 56%. Таким образом, при определении нарушений состояния плода по данным кардио-токографии необходимо проведение дополнительных методов для уточнения дальнейшей тактики ведения беременности и родов [85].

При интепретации кардиотокографических кривых различными аку-шерами установлено, что наиболее высокий процент совпадений диагнозов был при нормальном состоянии плода, а наибольшее расхождение отмечено при его пограничных и угрожающих состояниях [87, 88].

Патологические изменения сердечной деятельности плода, регистрируемые на кардиотокограммах, обладают большей прогностической ценностью, чем характеристики, соответствующие нормальному состоянию плода [86].

Патологические изменения кардиотокографических показателей позволили только в 2 случаях из 3 предсказать ацидемию у плода [60].

Существует мнение, что в странах высокого дохода, таких как США, широкое распространение кардиотокографии привело к существенному снижению частоты мертворождений, в то время, как в странах низкого и среднего дохода (low-/middle-income countries) данная тенденция не наблюдается. Авторы подтверждают высокую частоту ложно-положительных заключений при интерпретации кардиотокограмм и считают, что вопросы оптимальной продолжительности исследований, их частоты и нормативных значениях показателей кардиотокографии остаются открытыми [43]. 

Таким образом, методы обработки сигналов и их интерпретация остаются актуальной проблемой современного акушерства [75, 80]. 

Таким образом, определяющим фактом в расхождении мнений о диагностической ценности КТГ на современном этапе развития акушерства является вопрос необходимости стандартизации терминологии и определения показателей кардиотокографии [65, 69, 70].

Попытки решения отмеченной проблемы в течении последних десяти-летий предпринимались неоднократно.

Так, в 1997, Национальные Институты Здоровья ребенка и Развития человека (NICHD) спонсировали семинар, который был посвящен проблеме стандартизации показателей и терминологии кардиотокографии [64].

В апреле 2008 NICHD, ACOG и Общество Материнско-эмбриональной Медицины (Society for Maternal-Fetal Medicine - SMFM) совместно провели семинар по определению нормативных значений показателей сердечной деятельности плода. В повестке семинара были поставлены следующие задачи: рассмотреть и обновить определения, используемые в кардиотокографии; оценить существующие методики классификации и интерпретации КТГ; разработать рекомендации для приоритетных направлений научных исследований в области КТГ. Главный акцент был сделан на мониторинге состояния плода в процессе родов, хотя рассматриваемые определения применимы и во время беременности. Семинар NICHD упростил классификацию и интерпретацию кардиотокографических кривых [54].

Однако, в определениях основных показателей КТГ, приводимыми современными авторами имеются расхождения.

Основными параметрами КТГ являются: базальный ритм частоты сердечных сокращений плода (ЧССП), вариабельность, амплитудно-времен-ные характеристики акцелераций и децелераций [19].

Базальный ритм рассчитывают как среднюю величину между между мгновенными значениями ЧССП в интервале между схватками без учета зна-чений акцелераций и децелераций. Если за указанный промежуток времени рассматриваемый интервал не превышает 2 мин, то базальный ритм оценивается как неопределенный, а дальнейшая тактика определяется в зависимости от уровня базального ритма за предыдущие 10 мин [64].

Ряд авторов считают нормокардией ЧССП от 120 уд/мин до 160 уд/мин. Интервал 160-180 уд/мин соответствует умеренной тахикардии, свыше 180 уд/мин – выраженной. ЧССП от 120 уд/мин до 100 уд/мин определяют как умеренную брадикардию, ниже 100 уд/мин – как выраженную [15,19]. 

По мнению других авторов ЧССП при доношенной беременности в норме составляет 110-150 уд/мин. При этом частота сердцебиений плода от 150-170 уд/мин скорее всего не служит признаком внутриутробной гипоксии плода, если остальные показатели не имеют патологических изменений [12].

Ч. Бекман и соавт. (2005), соглашаясь с границами нормокардии в 120-160 уд/мин, умеренной брадикардией считает 80-100 уд/мин, выраженной – ниже 80 уд/мин. Интервал 100-119 уд/мин признается как брадикардия, однако, по мнению авторов, редко бывает связан с поражением плода, если не сочетается с изменениями других показателе КТГ [2].

L.A. Cibils и соавт. (1993) нормальным базальным ритмом считает ЧССП 120-150 уд/мин, при этом в определенных ситуациях (1-2%) к норме автор относит базальный ритм 110-115 уд/мин или 155-160 уд/мин [30].

Cогласно последним рекомендациям комитета по стандартизации показателей КТГ базальный ритм ЧССП определяется за 10 минутный интервал, исключая периоды акцелераций и децелераций. Минимальная продолжительность должна быть не менее 2 минут. В противном случае базальный ритм рассматривается как неопределенный и требует определения в последующие 10 минут. Базальный ритм в интервале 110-160 уд/мин соответствует нормальному состоянию плода, менее 110 уд/мин расценивается как брадикардия, свыше 160 уд/мин - как тахикардия [69].

Необоснованное определение границ нормо-, бради- и тахикардии противоречит фундаментальным физиологическим принципам. ЧССП 165 уд/мин должна определяться как тахикардия при начальном базальном ритме как и 110 уд/мин, так и 150 уд/мин. Границы нормы для исходного базального ритма не должны превышать 5 уд/мин [78].

Для диагностики начальных признаков внутриутробной гипоксии плода уровень базального не имеет принципиального значения, так как он является наиболее инертным показателем КТГ и может находиться в грани-цах нормы благодаря компенсаторным механизмам [5,17].

Вариабельность ЧССП наиболее достоверный индикатор состояния плода [27,28,53,55,56].

Клиническое значение вариабельности было впервые отмечено E. Hon и S. Lee, которые установили, что дистрессу плода предшествовала альтернация интервалов между сокращениями сердца плода [45,52].

Амплитуда осцилляций является характеристикой вариабельности сердечного ритма. Ее величина вне двигательных актов плода соответствует ширине полосы записи кардиотокограммы и при физиологической беременности находится в пределах от 7 до 15 уд./мин. Увеличение амплитуды осцилляций при осложненном течении беременности характеризует начальные фазы неблагополучия плода и возможность его активного приспособления. Снижение амплитуды осцилляций говорит о значительном нарушении состояния плода. Необходимо помнить, что в период спокойного состояния плода величина амплитуды осцилляций обычно находится на нижней границе нормальных значений [9].

С появлением допплеровских мониторов, регистрирующих ЧССП методом ультразвуковой эхолокации F=60/T(c), стало возможно выделение вариабельных колебаний от удара к удару и внутриминутных колебаний [13].

Различают два типа вариабельности: кратковременную и долговременную [22]. В норме интервал между последовательными сердечными сокращениями плода непостоянен – колебания амплитуды от удара к удару, измеряемые по интервалам R-R, и называются кратковременной вариабель-ностью [12]. Длительные колебания ЧССП, возникающие от 2 до 6 раз в ми-нуту с амплитудой от 5 до 15 уд/мин – долговременная вариабельность [2,8].

Помимо классических методов анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) во временной и частотной области существует подход к оценке показателя с позиций нелинейного анализа [1,41].

Вариабельность определяется за 10 минутный интервал, исключая периоды акцелераций и децелераций. Синусоидальный ритм определен как визуально очевидный, гладкий с частотой цикла 3 - 5 в минуту, которая сохраняется в течение 20 минут или больше. Синусоидальный кривая КТГ несовместима с определением вариабельности [69, 70].

Вариабельность отражает взаимодействие парасимпатического и симпатического отделов нервной системы плода. Вариабельность подразделяют на: нераспознаваемую (undetectable) – отсутствие вариабельности; распознаваемую, но не превышающую 5 уд/мин – минимальная ваотабельность; умеренную или среднюю (moderate) – 6-25 уд/мин; значимую (marked) – более 25 уд/мин. Синусоидальная форма исключена из определений вариабельности [64].

Российские авторы используют следующую классификацию:немой (монотонный) ритм с низкой амплитудой 0-5 уд/мин; слегка ундулирующий – 5-10 уд/мин; ундулирующий – 10-25 уд/мин; сальтаторный – 25-30 уд/мин [17].

Об внутриутробном состоянии плода в равной степени свидетель-ствуют как сниженные, так и повышенные значения вариабельности [78].

Снижение вариабельности вплоть до ее отсутствия наблюдается при асфиксии плода, когда компенсаторные механизмы фето-плацентарного комплекса не в состоянии поддерживать насыщение мозга кислородом на достаточном уровне. Минимальная или высокая вариабельность свидетельствует об отсутствии у плода метаболического ацидоза и поддержания мозговой перфузии на достаточном уровне. Неасфиктические причины снижения или отсутствия вариабельности – состояние сна плода, анэнцефалия, кардиальный аритмии, применение беременной наркотиков [67].

Ухудшение состояния плода сопровождается снижением вариабельности и увеличением числа R-R интервалов одинаковой длительности [4,16].

Синусоидальный ритм может быть обусловлен: выраженной анемией плода; применением беременной наркотиков; асфиксией/гипоксией плода; инфицированием плода; пороками развития сердца плода; циклами сна плода; сосательными и ритмичными движениями рта плода [51,57,61,62].

Истинный синусоидальный ритм имеет следующие характеристики: стабильный базальный ритм, вариабельность 55-15 уд/мин, частота коле-баний 2-5 циклов в минуту, отсутствие акцелераций и децелераций [19,48].

Таким образом, до настоящего времени нет стандартизированного и общепринятого метода расчета данного показателя, что приводит к различ-ным оценкам и затрудняет сравнительные исследования [29].

Так, по мнению одних авторов, вариабельность ритма обладает достаточно высокой чувствительностью в плане предсказания ацидоза у плода [76].

Другие авторы считают, что вопросы влияния на вариабельность гипоксии и ацидоза плода и измерения параметра в цифровой форме оста-ются нерешенными. Признавая вариабельность ЧССП как самый чувстви-тельный показатель в диагностике нарушений состояния плода, отмечают, что чаще всего показатель определяется визуально и, как следствие, приб-лизительно [71].

Разработка методов четкой регистрации вариабельности сердечного ритма плода (от удара к удару) и стандартизированного ее расчета позволит значительно повысить диагностические возможности кардиотокографии [40].

Акцелерации определяются, как визуально заметное учащение ЧССП, причем время от начала акцелерации до ее пика не должно превышать 30 секунд, а время восстановления базального ритма не должно превышать 2 минут. Если длительность акцелерации превышает 2 минуту, то отмеченные изменения расценивают как изменения базального ритма. Амплитудно-временные характеристики акцелераций при доношенной беременности соответствуют учащению сердечного ритма плода не менее чем на 15 ударов в минуту и длительностью не менее 15 секунд. При сроках гестации менее 32 недель – не менее 10 ударов в минуту и длительностью не менее 10 секунд [69].

Ряд авторов разделяют отмеченное определение, подчеркивая, что наличие 2 и более акцелераций за 20-30 минут указывает на достаточную реактивность сердечного ритма [2,12].

Е.А. Чернуха (1999) все акцелерации, имеющие параметры ниже ука-занных относит к осцилляциям и включает в показатель амплитуды колебаний сердечного ритма [19].

К. Беркович и соавт. (1999) указывают только на амплитуду акцелераций 15-25 уд/мин, не приводя при этом временных характеристик изменений сердечной деятельности плода [15].

В.Н. Серов и соавт. (1997) акцелерациями считают ускорения сердечного ритма плода длительностью 20-60 секунд и амплитудой не менее 15 уд/мин [17].

В рекомендациях Национального Института Планирования Исследований Здоровья (США) указывается: что акцелерациями следует считать возрастание ЧССП не менее 15 уд/мин длительностью от 15 сек. Продолжительность акцелерации не должна превышать 2 мин, а время достижение пика ЧССП не должно превышать 30 сек [64].

Точное определение характеристик акцелераций принципиально, т.к. они отражают степень компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода и являются достоверным показателем его благополучия [33,34,49,66,72 ]. 

Децелерации определены как урежения частоты сердечной деятельности плода на менее чем 15 ударов в минуту и длительностью не менее чем 15 секунд. Длительность децелерации не может превышать 2 минут. При превышении отмеченного временного интервала диагностируется изменение базального ритма [69].

Российские авторы также децелерации определяют как урежения сердечно ритма плода амплитудой не менее 15 уд/мин и длительностью не менее 15 сек [19]. 

По мнению G. Buscicchio и соавт. (2006), децелерации определяются как замедления середечного ритма плода на 20 уд/мин и более. Именно указанная амплитуда наиболее достоверно ассоциирована с изменениями pH крови ариерии пуповины. Однако авторы признают, что полученные данные нуждаются в клинической ратификации [26]. 

В родах децелерации в зависимости от их связи с сократительной активностью матки классифицируются на вариабельные, ранние и поздние. Однако такое подразделение децелераций при беременности не представляется возможным в виду отсутствия маточных сокращений [69]. 

В заключение подчеркнем, что при обследовании беременных женщин группы низкого риска на сроке гестации 38 недель и выше было установлено, что наиболее чувствительными показателями кардиотокографии в плане предсказаний нарушений состояния плода были вариабельность базального ритма, базальный ритм, характеристики акцелераций. Количественные характеристики децелераций были наименее информативными [38]. 

Литературa

1. Абуладзе Г.В., Папиташвили А.М. Спектральные свойства вариабельности частоты сердечного ритма плода. Норма и клиническое применение // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2003. – N 2. – С. 128-137. 
2. Бекманн Ч.Р. Акушерство и гинекология.Ч. Бекманн, Ф. Линг, Б. Барджански и др., М.: Мед. лит, 2004, 548 с.
3. Бунин А.Т., Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Агеева М.И. Диагностические возможности доп-плерометрии при синдроме задержки развития плода // Акуш. и гинекол. -1989. -N12.-С.41-44. 
4. Гармашева Н.Л. Константинова Н.Н. Введение в перинатальную медицину. М., 1978.
5. Готье Е.С., Логвиненко А.В., Филимонова Н.А. Значение кардиотокографии в оценке выра-женности хронической гипоксии плода во время беременности // Акуш. и гинекол. - 1982. - N1. - С. 9-12. 
6. Демидов В.Н., Логвиненко А.В., Сигизбаева И.К. Значение некоторых новых принципов расчета и анализа кардиотокограмм в оценке состояния плода во время беременности // Акуш. и гинекол. - 1983. - N10. - С. 38-41. 
7. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Автоматизированная кардиотокография при оценке состояния плода во время беременности// Уз. диагн. в акуш., гинекол., перинат. - 1994. - N2. - С. 87-95. 
8. Карр Ф. Акушерство, гинекология и здоровье женщины. Ф. Карр, Х. Рициотти, К. Фройнд, С. Кахан; Пер. с англ. под общ. ред. проф. В.Н. Прилепской, М.:МЕДпресс-информ, 2005, 176 с.
9. Коган И.Ю., Полянин А.А., Павлова Н.Г. Оценка функционального состояния плода при беременности и в родах //Журнал акушерства и женскихъ болъзней. – 2003. - Том LII, Выпуск 2. – С. 110-115.
10. Кулаков В.И., Зарубина Е.Н., Кузин В.Ф., Ильина Н.Д. Диагностическая значимость кардио-мониторинга у женщин с угрозой развития дистресса плода // Акуш. и гинекол. - 1994. - N6. - С. 24-27. 
11. Кулаков В.И., Демидов В.Н., Сигизбаева И.Н. и соавт. Возможности антенатальной компью-терной кардиотокографии в оценке состояния плода в III триместре беременности //Акуш.и гинекол. – 2001. – N5. – С. 12-16.
12. Кэмпбелл С., Лиза К. Акушерство от десяти учителей. Пер. с англ., 17-е изд. – М.: Медицинское информационное агенство, 2004, 464 с.
13. Маркин Л.Б., Павловский М.П., Либерзон А.П. и соавт. Мониторные системы в родовспоможе-нии, Киев, 1982.
14. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. - М., 1998. 
15. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. Пер.с англ. – М., Практика, 1999, - 704 с.
16. Рымашевский Н.В., Мирущенко И.И., Михельсон А.А., Алексеева Н.А. Методические аспекты оценки некоторых соматических и вегатативных функций в онтогенезе, Ростов н/Д., 1985.
17. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству: М.: ООО “Медицинское информационное агенство”, 1997, 424 с.
18. Стрижаков А.И. Антенатальная кардиология. (для акушеров-гинекологов).- М., 1991. – 239 с.
19. Чернуха Е.А. Родовой блок, М., “Триада-Х. 1999, 533 с.
20. Acker D. Clinical pearls in application of electronic fetal heart rate monitoring. - Accessed November 17, 2008.
21. Alfirevic Z., Devane D., Gyte G.M. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour // Cochrane Database Syst. Rev. – 2006. - 3:CD006066.
22. Ayres-de-Campos D., Costa-Santos C., Bernardes J. SisPorto Multicentre Validation Study Group. Prediction of neonatal state by computer analysis of fetal heart rate tracings: the antepartum arm of the SisPorto multicentre validation study // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2005. – Vol. 118, N 1. – P. 52-60.
23. Bernardes J., CostaAPereira A., AyresAdeACampos D., van Geijn H.P., PereiraALeite L. A more objective fetal heart rate baseline estimation // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1996.–Vol.103.–P.714-715. 
24. Bernardes J., CostaAPereira A., AyresAdeACampos D., van Geijn H.P., PereiraALeite L. Evaluation of interobserver agreement of cardiotocograms // Int. J. Gynecol. Obstet.- 1997. – Vol. 57. –P. 33-37. 
25. Borgatta L., Shrout P.E., DivonM.Y. Reliability and reproducibility nonstress test readings // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 1998. – Vol..159, N. 3. – P. 554-558. 
26. Buscicchio G., Giannubilo S.R., Bezzeccheri V. et al. Computerized analysis of the fetal heart rate in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes (pPROM) // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2006. – Vol. 19, N 1. – P. 39-42.
27. Buscicchio G., Gentilucci L., Giannubilo S.R., Tranquilli A.L. Computerized analysis of fetal heart rate in pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus // Gynecol. Endocrinol. – 2009. - N 15. – P. 1-5. 
28. Buscicchio G., Gentilucci L., Baldini E. et al. Computerized analysis of heart rate in fetuses from mothers under levothyroxin treatment // Gynecol. Endocrinol. – 2009. – Vol. 25, N 10. - 679-682.
29. Cesarelli M., Romano M., Bifulco P. Comparison of short term variability indexes in cardiotocographic foetal monitoring // Comput. Biol. Med.. – 2009. – Vol. 39, N 2. –P. 106-118. 
30. Cibils L.A., Votta R. Clinical significance of fetal heart rate patterns during labor. IX: Prolonged pregnancy // J. Perinat. Med. – 1993. – Vol. 21, N 2. – P. 107-116.
31. Chen C.Y., Chen J.C., Yu C., Lin C.W. A comparative study of a new cardiotocography analysis program // Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. – 2009. – P. 2567-2570.
32. Cheng L.C., Gibb D.M.F., Ajayi R.A., Soothill P.W. A comparison between computerized (mean range) and clinical visual cardiotocographic assessment // Brit. J. Obstet. Gynaec. – 1992. – Vol. 99, N 10. – P. 817-821. 
33. Chua S., Arulkumaran S., Kurup A. et al. Search for the most predictive tests of fetal well-being in early labor // J. Perinat. Med. – 1996. – Vol. 24, N 3. – P. 199-206.
34. Chua S., Arulkumaran S. Trial of scar // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. – 1997. – Vol. 37, N 1. – P. 6-11.
35. Dawes G.S., Lobb M., Moudlen M, Redman C.W.G., Wheller T. Antenatal cardiotocogram quality and interpretation using computers // Brit. J. Obstet. Gynaec.- 1992. – Vol. 99, N 10. – P. 791-798. 
36. Dawes G.S., Moulden M., Redman C.W. Short-term fetal heart rate variation, decelerations, and umbilical flow velocity waveforms before labor // Obstet. Gynecol. – 1992. – Vol. 80, N 4. – P. 673-678.
37. Fischer W.M., Stude I., Brandt H. A suggestion for evaluation of the antepartal cardiotocogram // Zeitschrift. Geburt.. Perinatol. – 1976. - Bd. 180. – P. 117-123. 
38. Galazios G., Tripsianis G., Tsikouras P. et al. Fetal distress evaluation using and analyzing the variables of antepartum computerized cardiotocography – Arch. Gynecol. Obstet. – 2009. - Epub ahead of print.
39. Geidam A.D., Audu B.M., Kawuwa B.M., Obed J.Y. Rising trend and indications of caesarean section at the university of Maiduguri teaching hospital, Nigeria // Ann. Afr. Med. – 2009. – Vol.8, N 2. – P. 127-132.
40. Graupe D., Graupe M.H., Zhong Y., Jackson R.K. Blind adaptive filtering for non-invasive extraction of the fetal electrocardiogram and its non-stationarities // Proc. Inst. Mech. Eng. H. – 2008. – Vol. 222, N 8. – P. 1221-1234.
41. Groome L.J., Mooney D.M., Holland S.B. et al. Human fetuses have nonlinear cardiac dynamics // J. Appl. Physiol. – 1999. - Vol. 87, N 2. – P. 530-537.
42. Goodlin R.C. History of fetal monitoring //. Am. J. Obstet. Gynecol. – 1979. – N 133, Vol. 3. – P. 323-352. 
43. Haws R.A, Yakoob M.Y., Soomro T. Reducing stillbirths: screening and monitoring during pregnancy and labour // BMC Pregnancy and Childbirth. – 2009. – Vol. 9, Suppl. 1. – P. 1471-2393.
44. Hon E.H. The electronic evaluation of the fetal heart rate; preliminary report // Am. J. Obstet. Gynecol.. – 1958. – N 75, Vol. 6. – P. 1215-1230.
45. Hon E.H., Lee S.T. Electronic evaluation of fetal heart rate. VIII. Patterns preceding fetal death, further observations // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1963. Vol. 15, N 87. – P. 814-826
46. Hopkins P., Outram N., Löfgren N. et al. A comparative study of fetal heart rate variability analysis techniques // Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc.– 2006. – N 1.– P. 1784-1787.
47. Ingemarsson I. .Fetal monitoring during labor // Neonatology. – 2009. – Vol. 95, N 4. - P. 342-346. 
48. Itskovitz J., LaGamma E.F., Rudolph A.M. Heart rate and blood pressure responses to umbilical cord compression in fetal lambs with special reference to the mechanism of variable deceleration // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1983. - Vol. 147, N 4. – P. 451-457.
49. Kjos S.L., Leung A., Henry O.A. et al.. Antepartum surveillance in diabetic pregnancies: predictors of fetal distress in labor // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1995. – Vol.173, N 5. – P. 1532-1539.
50. Krupa B.N., Mohd Ali M.A., Zahedi E. The application of empirical mode decomposition for the enhancement of cardiotocograph signals // Physiol. Meas. – 2009. – N 30, Vol. 8. – P. 729-743.
51. Kubli F., Rüttgers H., Haller U. et al. Antepartum fetal heart rate. II. Baseline levels, baseline irregularity and decelerations with antepartum fetal death // Z. Geburtshilfe. Perinatol. – 1972. – Vol. 176, N 4. – P. 309-323.
52. Lee S.T., Hon E.H. Fetal hemodynamic response to umbilical cord compression // Obstet. Gynecol. – 1963. - N 22. - P. 553-562.
53. Li X., Zheng D., Zhou S. et al. Approximate entropy of fetal heart rate variability as a predictor of fetal distress in women at term pregnancy // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. - 2005. – Vol. 84, N 9. – P. 837-843.
54. Macones G.A., Hankins G.D., Spong C.Y. et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines // Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol. 112. – P. 661–666.
55. Magann E.F., Doherty D.A., Chauhan S.P. et al. Dye-determined amniotic fluid volume and intrapartum/neonatal outcome // J. Perinatol. – 2004. - Vol. 24, N 7. – P. 423-428.
56. Magann E.F., Doherty D.A., Field K. et al. Biophysical profile with amniotic fluid volume assessments // Obstet. Gynecol..- 2004. – Vol. 104, N 1. – P. 5-10.
57. Manseau P., Vaquier J., Chavinié J., Sureau C. Sinusoidal fetal cardiac rhythm. An aspect evocative of fetal distress during pregnancy // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. – 1972. – Vol. 1, N 4. – P. 343-352.
58. Mantel R., vanAGeijn H.P., Ververs I.A., Copray F.J. Automated analysis of near-term antepartum fetal heart rate in relation to fetal behavioral states: the Sonicaid System 8000 [comments] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1991. - Vol. 165, N1. – P. 57-65. 
59. Martin J.A., Hamilton B.E., Sutton P.D., et al. Births: final data for 2002 // Natl. Vital. Stat. Rep. – 2003. – N 52, Vol. 10. – P. 111–113. 
60. Melin M., Bonnevier A., Cardell M. et al. Changes in the ST-interval segment of the fetal electrocardiogram in relation to acid-base status at birth // BJOG. – 2008. – Vol. 115, N 13. – P. 1669-1675.
61. Modanlou H.D., Freeman R.K. Sinusoidal fetal heart rate pattern: its definition and clinical significance // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1982. – Vol. 142, N 8. – P. 1033-1038.
62. Modanlou H.D., Murata Y. Sinusoidal heart rate pattern: Reappraisal of its definition and clinical significance // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 2004. – Vol. 30, N 3. – P. 169-180.
63. Murray D.M., O'Riordan M.N., Horgan R. et al. Fetal heart rate patterns in neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: relationship with early cerebral activity and neurodevelopmental outcome // Am. J. Perinatol. – 2009. – Vol. 26, N 8. – P. 605-612. 
64. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop, authors. Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1997. – Vol. 177. – P. 1385–1390.
65. National Certification Corporation, authors. Applying NICHD Terminology and Other Factors to Electronic Fetal Monitoring Interpretation. Chicago: National Certification Corporation; 2006. 
66. Paine L.L., Zanardi L.R., Johnson T.R. et al. A comparison of two time intervals for the ausculated acceleration test // J. Midwifery Womens Health. – 2001. – Vol. 46, N 2. –P. 98-102
67. Parer J.T. Handbook of fetal heart rate monitoring. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1997.
68. Parer J.T., King T., Flanders S., et al. Fetal acidemia and electronic fetal heart rate patterns: is there evidence of an association? // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. -. 2006. – N 19. – P. 289–294.
69. Robinson B. A review of NICHD standardized nomenclature for cardiotocography: the importance of speaking a common language when describing electronic fetal heart monitoring // Rev. Obstet. Gynecol. – 2008. – N 1. – P. 56–60.
70. Robinson B, Nelson L. A Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature for Cardiotocography: Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, and Research Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring // Rev. Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol. 1, N 4. – P. 186-192. 
71. Roemer V.M. CTG: microfluctuation // Z. Geburtshilfe. Neonatol. – 2004. – Vol. 208, N 6. – P. 210-219.
72. Rotmensch S., Lev S., Kovo M. et al. Effect of betamethasone administration on fetal heart rate tracing: a blinded longitudinal study // Fetal Diagn. Ther. – 2005. – Vol. 20, N 5. – P. 371-376.
73. Roy K.K., Baruah J., Kumar S. et al. Cesarean section for suspected fetal distress, continuous fetal heart monitoring and decision to delivery time // Indian. J. Pediatr. - 2008. – Vol. 75, N 12. – P. 1249-1252. 
74. Roy K.K., Baruah J., Kumar S. et al. Cesarean section for suspected fetal distress, continuous fetal heart monitoring and decision to delivery time // Indian. J. Pediatr. – 2008. - Epub ahead of print.
75. Sahin I., Yilmazer N. A least square DFT method for sub-sample fetal heart rate estimation under noisy conditions // Conf. Proc. IEEE. Eng. Med. Biol. Soc. – 2008. –P. 4399-4402.
76. Schiermeier S., Hatzmann H., Reinhard J.. Pulse oximetry as an additive procedure in modern fetal assessment during // Labour. Z Geburtshilfe. Neonatol. – 2009. – Vol. 213, N 1. – P. 6-10. 
77. Schiermeier S., Reinhard J., Hatzmann H. et al. Fetal short time variation during labor: a non-invasive alternative to fetal scalp pH measurements? // J. Perinat. Med. - 2009. – Vol. 37, N 5. – P. 529-533.
78. Schifrin B.S. The CTG and the timing and mechanism of fetal neurological injuries // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. – 2004. – Vol. 18, N 3. – P. 437-456.
79. Sultana J., Chowdhury T.A., Begum K., Khan M.H. Comparison of normal and abnormal cardiotoco-graphy with pregnancy outcomes and early neonatal outcomes // Mymensingh. Med. J. – 2009. – N 18, 1 Suppl. – P. 103-107.
80. Taralunga D.D., Wolf W., Strungaru R., Ungureanu G. Abdominal fetal ECG enhancement by event synchronous canceller // Conf. Proc. IEEE. Eng. Med. Biol. Soc. – 2008. – P. 5402-5405.
81. The American College of Obstetricians and Gynecologists, authors. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring. Washington, DC: The American College of Obstetricians and Gynecologists; 2005. pp. 1–9. (ACOG Practice Bulletin No. 70).
82. Towers C.V., Juratsch C.E., Garite T.J. The fetal heart monitor tracing in pregnancies complicated by a spontaneous umbilical cord hematoma // J. Perinatol. – 2009. – Vol. 29, N 7. – P. 517-520.
83. Towers C.V., Thomas S., Steiger R.M. The fetal heart monitor tracing in pregnancies complicated by fetal thyrotoxicosis // Am. J. Perinatol. – 2009. – Vol. 26, N 5. – P. 373-377. 
84. Ueda K., Ikeda T., Iwanaga N. et al. Intrapartum fetal heart rate monitoring in cases of congenital heart disease // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2009. – Vol. 201, N 1. – P. 1-6.
85. Vayssière C, Tsatsaris V, Pirrello O, Cristini C, Arnaud C, Goffinet F. Inter-observer agreement in clinical decision-making for abnormal cardiotocogram (CTG) during labour: a comparison between CTG and CTG plus STAN // BJOG. – 2009. – Vol. 116, N 8. – P. 1081-1087.
86. Warrick P.A., Hamilton E.F., Precup D., Kearney R.E. Detecting the temporal extent of the impulse response function from intra-partum cardiotocography for normal and hypoxic fetuses // Conf. Proc. IEEE Eng.Med. Biol. Soc. - 2008. – P. 2797-2800.
87. Westerhuis M.E., Strasser S.M., Moons K.G. et al. Intrapartum foetal monitoring: from stethoscope to ST analysis of the ECG // Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 2009. – Vol. 153.– B 259.
88. Westerhuis M.E., van Horen E., Kwee A. et al. Inter- and intra-observer agreement of intrapartum ST analysis of the fetal electrocardiogram in women monitored by STAN // BJOG. – 2009. – N 116, Vol 4. – P. 545-551.
89. Young BK. Intrapartum fetal heart rate assessment. Accessed November 17, 2008. 

Вопросы, ответы, комментарии