Морфофункциональное состояние яичников и эндометрия при миоме матки у больных пременопаузального возраста

Ключевые слова: миома, структурные изменения

Миома матки часто наблюдается у женщин пременопаузального возраста. При этом в придат-ках матки и эндометрии обнаруживаются различного рода изменения.

Во время оперативных вмешательств по поводу миомы матки в 50-55% случаев выявляются различные патологические изменения в яичниках – множественные кистозно-атрезирующиеся фолликулы, мелкокистозные превращения яичников текоматоз, гиперплазия и лютеинизация грaнулезы и тека-клеток кистозно-атрезирующихся фолликулов и фолликулярных кист, овариальная стромальная гиперплазия. При этом, по мнению Б.И. Железнова [1], подобные изменения яичников обнаруживаются при наличии гиперпластических процессов эндометрия и не связаны с миомой матки. Однако следует иметь в виду, что вышеуказанные изменения яичников являются причиной, а не следствием гиперплазии эндометрия, кроме того, они представляют собой морфологический субстрат овариальных и экстраовариальных источников. В поликистоз-ных яичниках вырабатывается в большом количестве андростендион, который в подкожной жировой клетчатке метаболизируется в эстрон [2,3]. Можно полагать, что указанные источники гиперэстрогенемии обнаруживаются при миоме не случайно и играют важную патогенетическую роль в развитии и росте миоматозных узлов. В связи с этим для уточнения вопросов патогенеза миомы матки становится необходимым гистологическое исследование яичников на предмет выявления и определения частоты тех или иных морфологических сдвигов, которые могут су-щественно различаться в разных возрастных периодах женского организма.

Морфофункциональные изменения яичников, дисбаланс тропных и стероидных гормонов не могут оставаться безразличными по отношению к перестройке эндометрия. Однако и этот вопрос все еще неясен до конца в связи с весьма разноречивыми сведениями, в частности, относительно наличия и частоты гиперпластических процессов эндометрия. По данным ряда авторов, частота гиперпластических процессов эндометрия (включая полипы) колеблется от 19,4 до 80% у женщин, страдающих миомой матки [4]. Можно полагать, что подобные существенные расхождения в частоте сочетания миомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия обусловлены тем обстоятельством, что не учитывались возраст больных, давность заболевания (миомы), количество, размеры и локализация опухолевых узлов, а также наличие иной, экстрагенитальной патологии.

Малоизвестно также о сочетании миомы матки с хроническими воспалительными заболе-ваниями органов таза. Имеются скудные и противоречивые сведения о частоте обнаружения хронического эндометрита при миоме матки: от данных, свидетельствующих о незначительном проценте, либо полном отсутствии хронического эндометрита, до высокой частоты сочетания миомы матки с хроническим эндометритом. Учитывая то обстоятельство, что при миоме матки существенным образом страдают как Т-, так и В-клеточные звенья иммунного ответа [5-7], можно ожидать ослабление барьерных функций эндометрия и восходящее распространение сапрофитной и условно-патогенной микрофлоры в верхние отделы женского полового тракта. Об этом же могут свидетельствовать данные о высокой частоте (до 74%) комбинации миомы матки с хроническим сальпингитом и сальпингоофоритом. Следовательно, становится очевидной актуаль-ность установления взаимосвязи миомы матки с хроническими заболеваниями органов таза.

Сочетание миомы матки с внутренним эндометриозом не нашло широкого освещения в литературе, за исключением одиночных упоминаний о том, что часто имеет место их комбинация [8]. Наш интерес к этой комбинации не случаен, поскольку внутренний эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия и хронический эндометрит, каждый из которых способствует развитию маточных кровотечений, а в комбинации с миомой матки может усугублять степень кровопотери–основного клинического проявления миомы матки.

Материал и методы.

В ЦПСиСЗ за период с 1995 по 1998 гг. под нашим наблюдением нахо-дились 224 женщины пременопаузального возраста с миомой матки.

Для определения состояния эндометрия и яичников у этих больных было произведено гистологическое исследование операционного материала: фрагменты эндометрия, кусочки миоматозных узлов и придатки. 

Результаты и обсуждение.

Проведен анализ результатов гистологического исследования яичников, одномоментно удаленных у 224 больных пременопаузального возраста, оперирован-ных по поводу миомы матки. Результаты анализа представлены в табл.1.

Как видно из данных, приведенных в таблице, в пременопаузе, как и в репродуктивном возрасте, у всех больных с миомой матки имелся вторичный поликистоз яичников. Гиперплазия и лютеинизация гранулезы и/или тека-клеток кистозно-атрезирующих фолликулов определялись у 40,2 % пациенток, что несколько превышает аналогичный показатель у больных репродуктивного возраста (34,5%). Фолликулярные кисты встречались у 23,2% больных, причем в некоторых случаях имелась очаговая лютеинизация тека-клеток, что свидетельствует о гормональной активности кисты. В пременопаузе фолликулярные кисты обнаруживались чаще, чем у пациенток репродуктивного возраста: 23,2 и 16,5% соответственно. Следует отметить, что у пациенток пременопаузального возраста в 4,9% случаев выявлялась интерстициальная железа-феномен, который в репродуктивном возрасте на нашем материале не был обнаружен.

Киста желтого тела, пролиферация тека-лютеиновых клеток, а также очаговый текоматоз и очаговая стромальная гиперплазия у пациенток пременопаузального возраста встречались примерно с той же частотой, что и в репродуктивном возрасте. Простая серозная цистаденома нами выявлялась несколько реже, чем у больных репродуктивного возраста (2,2 и 3,6% соответственно). В то же время в одном случае имелась папиллярная серозная цистаденокарцинома. 

Таблица 1. Гистоструктурные изменения яичников пациенток пременопаузального возраста при миоме матки

Несколько возрастала частота выявляемости аденофибромы яичников, в некоторых случаях с нефункционирующей стромой. Эндометриоз яичников обнаруживался реже, чем у пациенток репродуктивного возраста (1,3 и 5,6% соответственно). У 6 пациенток пременопаузального возраста (2,7%) наблюдалась дермоидная киста яичника.

Таким образом, у пациенток пременопаузального возраста расширяется круг анатомических изменений яичников, имеющих гормонально активную природу. При этом увеличивается число образований, обладающих эстрогенпродуцирующими свойствами. Представляет интерес перестройка эндометрия в связи с изменившимся гормональным фоном (табл. 2).

Из данных, приведенных в таблице, явствует, что гиперпластические процессы эндометрия (в том числе сочетанные с внутренним эндометриозом) у пациенток пременопаузального возраста комбинируются с миомой чаще, чем в репродуктивном возрасте (49,1 и 44,2% соответственно). Разные степени выраженности внутреннего эндометриоза, в том числе в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия или гипопластическим эндометрием, были обнаружены примерно у половины (46,0%) оперированных больных, что превышает этот же показатель у пациенток репродуктивного возраста (30,1%).

Гипопластические изменения эндометрия в пременопаузе отмечались несколько реже, чем у больных репродуктивного возраста (9,0 и 12,8% соответственно). Полип или очаговая железистая гиперплазия на фоне гипопластического эндометрия в обеих возрастных группах встречались примерно с одинаковой частотой. 

Таблица 2. Комбинация миомы матки с иной внутриматочной патологией невоспалительного генеза у пациенток пременопаузального возраста

Частота комбинации миомы с хроническими воспалительными заболеваниями органов таза представлена в табл. 3.

Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют о том, что в пременопаузе сочетание миомы матки с хроническим эндометритом встречается чаще, чем в репродуктивном возрасте (71,0 и 52,2% соответственно). В то же время хронические воспалительные процессы в придатках матки, по сравнению с тем же показателем у пациенток репродуктивного возраста, отступают на второй план (38,8 и 73,0% соответственно). Происходит как бы смещение акцентов– в репродуктивном возрасте доминирует воспалительный процесс в придатках матки, а у женщин пременопаузаль-ного возраста – в эндометрии. Соответственно этому обстоятельству среди пациенток премено-паузального возраста периметрит и спаечный процесс в малом тазу имели место лишь в одном наблюдении. Как и у больных репродуктивного возраста, в пременопаузе также нет определенной закономерной связи между локализацией миоматозных узлов и наличием воспалительного процесса.

Таблица 3. Миома матки и хронические воспалительные заболевания органов таза у пациенток пременопаузального возраста

При гистологическом исследовании яичников, удаленных при ампутации или экстирпации матки по поводу миомы, у больных пременопаузального возраста, как и у пациенток репродуктивного возраста, в 100% наблюдений выявлен вторичный поликистоз (синдром поликистозных яичников). В данной группе гиперплазия и лютеинизация гранулезы и/или тека-клеток кистозно-атрезирующих фолликулов встречались несколько чаще, чем в репродуктивном возрасте (40,2 против 34,5% соответственно). Несколько чаще в пременопаузе обнаруживалась фолликулярная киста, в том числе с очаговой лютеинизацией (23,2 и 16,5% соответственно). Незначительно возрастала у пациенток пременопаузального возраста частота выявляемости очагового текоматоза–очаговой стромальной гиперплазии. В то же время у 4,9% больных пременопаузального возраста нами была обнаружена интерстициальная железа (облитерационная атрезия фолликулов), феномен, который у пациенток репродуктивного возраста нам не встречался. Несколько реже являлась киста желтого тела и пролиферация тека-лютеиновых клеток в пременопаузальном- 35,7% и 38,2%- в репродуктивном возрасте. Возрастала частота аденофибромы яичника, в том числе с функционирующей стромой. У пациенток пременопаузаль-ного возраста реже наблюдались эндометриоидные гетеротопии в яичниках (1,3 против 5,6% в репродуктивном). Также относительно редко обнаруживалась простая серозная цистаденома яичников (2,2 против 3,6% в репродуктивном возрасте). Следует отметить наличие в виде находки папиллярной серозной аденокарциномы (1 случай–0,4%) и дермоидной кисты (2,7%).

Таким образом, в яичниках пременопаузального возраста возрастает диапазон и частота выявляемости структурных изменений, ответственных за выработку эстрогенов, как ова-риального, так и экстраовариального происхождения. Подобная реакция яичников, по всей вероятности, является ответом на резкое уменьшение соотношения ЛГ/ФСГ, т.е. развитие выраженной недостаточности ЛГ на фоне усиленной продукции ФСГ.

Можно полагать, что именно существенная недостаточность ЛГ на фоне избыточного образования ФСГ является источником значительного возрастания частоты развития гиперпластических процессов эндометрия у пациенток пременопаузального возраста (49,1 против 44,2% в репродуктивном возрасте). В данной возрастной группе у больных увеличилась частота внутреннего эндометриоза, в том числе и эндометриоидных гетеротопий в миоматозных узлах (46,0%), в то время как этот феномен встречался у 30,1% пациенток репродуктивного возраста. Гиперпластический эндометрий в пременопаузе выявляется у 9,0% пациенток (в том числе сочетанный с внутренним эндометриозом). Этот показатель несколько ниже, по сравнению с данными по репродуктивному возрасту (12,8%). Полипы или очаговая железистая гиперплазия на фоне гипопластического эндометрия в пременопаузе встречались примерно с той же частотой, что и в репродуктивном возрасте.

У больных пременопаузального возраста существенно возрастает частота сочетания миомы матки с хроническим эндометритом (71,0% по сравнению с аналогичным показателем у пациенток репродуктивного возраста – 52,2%). Одновременно с этим уменьшается частота выявляемости хронического сальпингита (сальпингоофорита) по сравнению с данными по репродуктивному возрасту (38,8 и 73,0% соответственно). Тем не менее частота сочетания миомы матки с хроническими воспалительными заболеваниями органов таза и в пременопаузальном возрасте остается высокой. Возрастание частоты сочетания миомы с хроническим эндометритом в пременопаузе, по всей вероятности, обусловлено не только снижением уровня местной, но и общей иммунной защиты.

Литература

1. Железнов Б.И. Характеристика и трактовка изменений эндометрия и яичников при миомах матки. Акуш.и гинекол., 1980, N 5, с. 31-33.
2. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. Л.: Медицина, 1983, 406 с.
3. Weber A.M., Mitchinson A.R., Mascha E., Walter M.D. Uterine myomas and factors associated with hysterectomi in premenopausal women. Am. J. Obstet. Ginecol. 1997, Vol. 176. 6, p. 1213-1217, discussion p. 1217-1219.
4. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки.- Кишинев: Штинца, 1988, с. 300.
5. Бохман Я.В., Ткешелашвили В.Т. с соавт. Миома матки в пре - и постменопаузе как маркер онкологической патологии. Акуш.и гинекол. 1987, 7, с. 12-16.
6. Запорожан В.Н., Хаит О.В., Морозов В.Г. с соавт. Комплексное криохирургическое с тимали-ном лечение гиперпластических процессов эндо -и миометрия. Криобиология, 1988, 2, с. 43-47.
7. Хаит О.В. Возрастные изменения показателей иммунного гомеостаза у женщин с сохраненным ритмом менструаций. Акуш. и гинекол., 1989, 2, с. 61-66.
8. Сметник В.П. Акуш. и гинекол., 1995, 25, с. 2-4.

Вопросы, ответы, комментарии