Эффективность экстракорпорального оплодотворения у пациенток, оперированных по поводу функциональных кист яичников

Ключевые слова: бесплодие, опухоли яичников, экстракорпоральное оплодотворение

Среди всех больных, страдающих бесплодием, частота опухолей яичников составляет 15-20%. Из них до 80% приходится на опухолевидные образования, для которых характерна гетерогенность происхождения и отсутствие бластоматозного роста. Среди опухолевидных образований 50% составляют функциональные кисты, в основном фолликулярные и кисты желтого тела [1,2]. 

Несмотря на высокую частоту выявления функциональных кист у больных с бесплодием, их собственное негативное влияние на репродуктивную систему представляется весьма сомнительным, так как функциональные образования яичников могут обнаруживаться (часто случайно) и у благополучных в гинекологическом отношении женщин и самостоятельно исчезают в течение 1-2 менструальных циклов [3]. Однако значительное число операций на яичниках у женщин репродуктивного возраста выполняются именно по поводу фолликулярных кист и кист желтого тела, причем выполнение хирургической операции в этих случаях часто сопряжено с риском хирургической травмы тканей яичников, негативно влияющей на его фолли-кулярный аппарат, и просоединением послеоперационных спаечных осложнений [4,5].

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности экстракорпорального оплодот-ворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) у женщин после оперативных вмешательств на яичниках по поводу функциональных кист яичников.

Материал и методы исследования.

Были обследованы и участвовали в программе ЭКО 51 женщина, из них 31 (61,8%) имели в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках по поводу функциональных образований – основная группа, 20 (39,2%) пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия – контрольная группа.

В основной группе пациентки были разделены на 2 подгруппы (А и Б), где 17 пациенток (А) перенесли резекцию одного яичника, 14 (Б) – резекцию обоих яичников.

Возраст обследованных колебался от 25 до 36 лет, составляя в среднем 31,7±1,5 лет, средний возраст пациенток контрольной группы – 32,2±1,7 лет.

Длительность бесплодия в исследуемых группах была от 5 до 12 лет, в среднем составляя 7,1±1,9 и 8,4±1,1 года соответственно.

I бесплодием в основной группе страдали 10 (32,3%) пациенток, II бесплодием – 21 (67,7%), в контрольной соответственно 12 (60%) и 8 (40%).

Гормональное обследование пациенток проводили иммуноферментным методом стандартными наборами фирмы Syntron (США) для определения ФСГ, ЛГ и фирмы DKG (Германия) для определения эстрадиола.

Трансвагинальное динамическое наблюдение за ростом фолликулов осуществляли на аппарате Sonoline Adara (Siеmens).

Стимуляцию суперовуляции в циклах ЭКО проводили стандартно с использованием длинного и короткого протоколов.

При длинной схеме ежедневное введение аналога гонадотропин рилизинг-гормона (Диферелин 0,1) начинали с 21-го дня предшествующего стимуляции менструального цикла. Стимуляцию проводили: Гонал-Ф в дозе 150-225 МЕ со 2-3-го дня менструального цикла под контролем УЗИ и гормонального мониторинга.

При короткой схеме введение диферелина в дозе 0,1 мг начинали со 2-го дня менструального цикла, стимуляцию суперовуляции Гонал-Ф – с 4 дня менструального цикла. При определенных условиях (размер доминантного фолликула – 18-20мм, толщина эндометрия – 10 мм, уровень эстрадиола – от 1000 до 2000 пг/мл) как при длинной, так и короткой схемах вводилась овуляторная доза ХГ в дозе 10.000 ЕД в /м. Через 34-36 часов проводилась пункция фолликулов и их оплодотворение. Перенос эмбрионов производился через 48-72 часа. Поддержка лютеиновой фазы проводилась Утрожестаном в суточной дозе 600-800 мг.

Результаты и обсуждение. Для определения исходного состояния репродуктивной системы и овариального резерва у обследованных женщин были проанализированы динамика уровня гонадотропинов до и после десенситизации, а также динамика основного гормона яичников – эстрадиола до начала индукции суперовуляции и на момент введения ХГ.

Гормональные показатели женщин основной группы достоверно не отличались от таковых в контрольной группе (табл. 1).

Таблица 1.  Показатели овариального резерва у пациенток, оперированных по поводу функциональных кист яичников

* достоверность различий с контрольной группой

 Как видно из таблицы, уровень ФСГ после десенситизации во всех группах имел тенденцию к уменьшению.

Пиковый уровень эстрадиола достоверно был меньше в основной группе (подгруппа Б) по сравнению с контрольной (р<0,05). К показателям, определяющим овариальный резерв, также относится определение среднего объема яичников, значения которого в основной и контрольной группах сопоставимы.

Оценивая показатели фолликулогенеза и раннего эмбриогенеза, необходимо отметить, что количество растущих фолликулов, полученных ооцитов и эмбрионов было ниже, чем в контрольной группе, причем в подгруппе Б эта разница была статистически достоверной (табл. 2).

Таблица 2.  Результаты стимуляции суперовуляции при использовании различных протоколов

* достоверность различий с контрольной группой

Количество эмбрионов при длинной и короткой схемах стимуляции у женщин основной группы достоверно отличалось от соответствующих показателей контрольной. 

Эффективность циклов ЭКО и ПЭ оценивалась по показателям частоты наступления беременности (ЧНБ) в расчете на ПЭ.

ЧНБ на ПЭ по длинному протоколу составила 28,7% (подгруппа А), 26,5% (подгруппа Б) и 33,3% (контрольная группа) (р<0,05).

ЧНБ на ПЭ по короткому протоколу составила 30,7% (подгруппа А), 28,5%(подгруппа Б) и 37,5% ( контрольная группа) (р<0,05).

Таким образом, по данным нашего исследования отчетливо проявляется тенденция болей низкой эффективности реализации программы ЭКО у больных, оперированных по поводу функциональных кист яичников.

И хотя в группе пациенток, оперированных по поводу фолликулярных кист и кист желтого тела, среднее число ооцитов и эмбрионов приближалось к контрольной, однако конечный результат (ЧНБ на ПЭ) достоверно выше (р<0,05) был в контрольной группе.

Совершенствование диагностики природы ретенционных образований на дооперационном этапе и выжидательная тактика хирурга вполне очевидно могут способствовать уменьшению числа необоснованных оперативных вмешательств на яичниках, имеющих негативное влияние на исходы ЭКО и ПЭ.

Литература

1. Гилязутдинова И.А., Хасанов Р.Ш. Гормонопродуцирующие опухоли и опухолевидные образования яичников. В кн. Опухоли гормональнозависимых и гормонопродуциру-ющих органов. М.: Медпресс-информ., 2004, с. 218-246.
2. Жордания К.И, Герштейн Е.С., Кушлинский И.Е. и др. Опухоли яичников. В кн.: Клиничес-кая онкогинекология, 2007, 2, с. 45-58.
3. Кира Е.Ф. Эволюция репродуктивной хирургии в гинекологии. Акушерство и гинекология, 2007, 5, с. 59-62.
4. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции. М.: Медицина, 2006, 300с.
5. Castelo-Branco A., Achout-Fryolman N., Kadoch I. et al. In vitro fertilization and embryo transfer in seminatural cycles for patients with ovarian aging. Fertil. Steril., 2005, v. 84, 4, p. 875-880.

Вопросы, ответы, комментарии