В структуре бесплодного брака частота эн­до­­кринных нарушений составляет 32-40% [1-3]. Гиперандрогенная овариальная недос­та­точ­­ность – патология, имеющая большой удель­ный вес в структуре эндокринного бес­пло­дия [2,6,7]. В связи с этим изучение пато­ло­гических изменений эндометрия у больных с ановуляторной дисфункцией яичников, обус­­ловленной яичниковой и на­д­по­чеч­ни­ко­вой гиперандрогенией представляет большой интерес.

Целью исследования явилось изучение морфофункционального состояния эндо­мет­рия и экспрессии рецепторов половых сте­ро­и­дов у больных с гиперандрогенией яични­ко­во­го (ЯГА) и надпочечникового (НГА) генеза.

Материал и методы

Обследованы 167 женщин в возрасте от 16 до 32 лет (в среднем 24,6±0,5 лет), страда­ю­щих синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), и 76 больных в возрасте от 17 до 33 лет (в среднем 23,6±0,6 лет) с некласси­чес­кой формой врожденной дисфункции коры на­дпочеч­ников (ВДКН). Группу контроля составили 20 клинически здоровых женщин.

Гормональные исследования включали опре­деление в крови базальных уровней го­надотропинов, пролактина, эстрадиола (Е2), про­гес­терона (Р), тестостерона (Т), ан­дрос­тен­ди­она (А), дегидроэпиандростерона (ДГЭА), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА С), 17-оксипрогестерона (17ОН Рr), кроме этого определялись инсулиноподобный фактор роста I (ИПФР I), половой стероид связыва­ю­щий глобулин (ПССГ) с использованием ком­мер­чес­ких наборов DRG International InC и Syntron Bioreseаrch InC (США) , вычислялись индексы ЛГ/ФС, индекс свободных андро­ге­нов (ИСА).

Ультразвуковое исследование органов ма­лого таза проводили при помощи уль­тразву­ко­вого сканера Aloka ProSoundSSD-5000 с ис­поль­зованием трансабдоминальной и трансва­ги­нальной методик. Забор эндометрия про­во­дили методом аспирационной биопсии (без рас­ширения цервикального канала), при по­мо­щи Pipell (Франция) на 6–9, 20-22 дни менструаль­ного цикла. Материал, полученный при биопсии, проводили через батарею эти­ло­во­го спирта восходящей концентрации (60-900), заключали в парафиновые блоки, готовили срезы толщиной 5-7 мкм и наносили на обработанные полилизином стекла для лучшего прилипания срезов. Иммуно­гис­то­хи­ми­ческую реакцию проводили по протоколу, предложенному фирмой Novocastra (для ре­цеп­торов эстрогенов и прогестерона). В связи с большой структурной схожестью рецепторов эстрогенов, иммуногистохимический метод не позволяет их разделить, поэтому RE – это суммарные значения рецепторов эстрадиола и эстрона. После предварительного прогревания стекол со срезами в термостате при тем­пе­ра­туре 580С в течение 30 минут, дальнейшей де­пара­финизации, промывки срезов в дис­тил­ли­ро­ванной воде проводили высоко­тем­пе­ра­турную обработку в течение 1 минуты. Бло­ки­ро­вание эндогенной пероксидазы проводили в 3% водном растворе перекиси в течение 10 минут. Каждый этап сопровождался тща­тель­ной промывкой срезов в трис – NaCL – буфере (pH-7,6).

Моноклональные антитела к рецепторам эстрогенов и прогестерона (клоны – NCL-ER-6F11 и NCL-PGR-312) инкубировали при комнатной температуре в течение часа. Ви­зу­а­ли­­зацию проводили с применением авидин-биотиновой системы (Novostain Super ABC Kit (mouse) - фирмы Novocastra) и проявляли пероксидазу хрена диаминобензидином тет­ра­хло­ридом (Liquid DAB Substrate Kit - фирмы Novocastra) под контролем микроскопа (приблизительно 3 минуты) с последующим докрашиванием в гематоксилине, ре­гид­ра­та­цией и заключением в бальзам.

При исследовании рецепторов половых сте­ро­идов использованные реагенты пред­по­ла­гали получение суммарных данных по экспрес­сии рецепторов к эстрадиолу и про­гес­те­рону. Полученные результаты оценивали количественными способами: для рецепторов стероидных гормонов клеток стромы и желе­зис­того эпителия функционального слоя эндо­мет­рия применяли систему подсчета H Scores. Оценку результатов проводили при окра­ши­ва­нии ядер для каждого антитела как в железах эндометрия, так и в строме, количественными и качественными способами по системе H Scores. Подсчитывали процент положительно окрашенных клеток и умножали на коэф­фициент интенсивности по системе H Scores (от 0 до 3), суммировали и определяли результат окраски в пределах от 0 до 300 (0–10 – отрицательный, 10–90 – слабополо­жи­тель­­ный и 100–300 – положительный).

Статистический анализ полученных резуль­татов проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ для статис­ти­ческой обработки EXCEL.

Достоверность отличий в группах опре­деля­ли с использованием t-критерия Стьюден­та.

Различие считали достоверным при зна­че­ниях р<0,05.

Результаты исследования

В группе больных с ЯГА ведущими жало­бами являлись нарушения менструального цикла (76% – 127), патологический рост волос на лице и теле (79,6% – 133) и бесплодие (60,4% – 101).

Первые менструации наступили в 12,9±0,2 лет. Клинически проявляемые нарушения менструального цикла были у 127 женщин. Из них у 41,9% (70) они протекали по типу вторичной аменореи, с продолжительностью в среднем 3,3±0,5 года. У 32,9% (55) по типу олигоопсоменореи (средняя продолжитель­ность 5,3±0,7 лет) и у 1,2% (2) отмечалась ги­пер­поли­менорея. В 40 (24%) случаях менстру­аль­ный цикл был клинически сохраненный, однако впоследствии в 27 случаях установлен ановуляторный цикл, а у 13 женщин – недос­та­точность лютеиновой фазы.У абсолютного боль­шинства нарушения менструального цикла наступили сразу же после менархе.

Пациентки с НГА предьявляли жалобы на гирсутизм (100%), нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома (59,2%), в 60,5% – бесплодие, причем прео­б­ла­дало первичное бесплодие (76,1%). Первые менструации у данной группы больных нас­тупили в среднем в 13,0±1,4 года.

При гормональном скрининге у больных с ЯГА по сравнению с контрольной группой было выявлено достоверное (р<0,01) повы­ше­ние содержания в крови ЛГ, тестостерона, ДГЭА С и 17 ОН Pr. При корреляционном анализе установлена достоверная корреля­ционная зависимость между содержанием гонадотропинов и уровнем в крови эстрадиола и прогестерона (r=0,44 и r=0,49 со­ответст­вен­но).

Низкое содержание прогестерона (0,79±0,05 ng/ml при норме 0,90±0,16 ng/ml) подтверждало наличие ановуляции у всех больных обсуждаемой группы.

Повышение уровня тестостерона при нор­маль­ном содержании надпочечниковых андро­генов было установлено только у 8,6% (5). В остальных случаях как ДГЭА С, так и 17 ОН-Pr. превышали нормальные значения в 2,5 раза, что указывает на смешанную ова­риаль­но-надпочечниковую гиперандрогению.

У больных с надпочечниковой ги­пер­а­ндро­ге­нией по сравнению с контрольной группой выявлено достоверное (р<0,05; р<0,01; р<0,01) повышение в крови тестостерона (3,8±0,33 ng/ml), ДГЭА С (17,1±0,65 ng/ml) и 17-ОН Pr. (3,34±0,27 ng/ml) на фоне сни­же­ния эстрадиола (25,07±0,59 ng/ml, р<0,001) по сравнению с нормой. Содержание ЛГ в крови достоверно (р<0,01) кор­рели­ро­вало с уровнем эстрадиола (r=0,47), а досто­верная кор­реля­ция между содержанием в крови ЛГ и Т (r=0,42) подтверждает также возможное учас­тие яичниковых факторов в развитии гипер­ан­дро­гении в данной группе пациенток.

Ультразвуковой анализ состояния эндо­мет­рия показал, что у 19,6% больных с яич­ни­ко­вой гиперандрогенией срединная маточная структура (М эхо) была представлена эхопози­тив­ной линией толщиной 0,2-0,3 см. Более чем у трети пациенток с СПКЯ (31,3%) в процессе мониторинга наблюдалась эхографическая трансформация эндометрия по типу интенсив­ной пролиферации с передне-задним размером срединной маточной структуры до 16-17 мм. В 29 случаях в последующем при гистологи­чес­ком исследовании была подтверждена гипер­пла­зия эндометрия.

При эхографическом мониторинге эндо­мет­рия у больных с ВДНК реакция эндометрия соответствовала уровню половых стероидов в крови и изменялась от М эхо в виде эхо­по­зи­тив­ной линии толщиной 0,2 см до М эхо пролиферативного типа толщиной 0,6-0,7 см в ановуляторных циклах. Строение эндометрия четко соответствовало картине его секре­тор­ных превращений и не наблюдалось трехслойности, характерной для эндометрия пролиферативного типа и наблюдающейся даже в позднюю фазу секреции при лю­те­ино­вой недостаточности у больных с ЯГА.

Как известно, наиболее точным для диаг­нос­тики НЛФ является не определение уровня про­гестерона, а морфологическое исследо­ва­ние эндометрия, которое позволяет оценить его рецепторные свойства по отношению к нормальному уровню прогестерона [3–5].

Гистоморфологическая характеристика эн­до­метрия.

Гистологическое исследование эндометрия было проведено у 75 женщин с гипер­андро­ге­нией (56 – с ЯГА и 19 – с НГА) и у 9 здо­ро­вых. Материал забирался на 7–9 и 20–21 день менструального цикла при сохраненном цикле и после менструальноподобной реакции при проведении гестагеновой или эстроген-гес­та­ге­новой пробы. У обследованного контингента боль­ных в I фазе менструального цикла отме­чалась разнообразная картина пролиферации, начи­ная от ранней фазы пролиферации до поздней.

Во II фазе цикла имел место выраженный полиморфизм на фоне незначительных секре­тор­ных изменений, и так называемый эндо­мет­рий смешанного типа, для которого было ха­рак­терно сочетание поздней пролиферации и ранней секреции, которые были установлены в 19,6% случаев у пациенток с яичниковой гиперандрогенией и в 26,3% – с надпо­чеч­нико­вой.

Кроме этого, определялись: гипопласти­чес­кий, диспластический, атрофический эндо­мет­рий, которые выявлялись как у пациенток с ЯГА, так и с НГА.

Для гипопластического (нефункционирую­ще­го) эндометрия было характерно наличие желез с низким индифферентным цилин­дри­чес­ким эпителием. Железы были прямые или слегка извитые. В строме определялись ар­ги­ро­фильные волокна. Этот тип эндометрия определялся значительно чаще у женщин с НГА.

Диспластический эндометрий характери­зо­вался низким функциональным слоем, нерав­но­мер­ным распределением желез, имеющих разнообразные очертания (прямые, извитые, кистозно-расширенные), с фиброзом стромы и ее неравномерной плотностью. В 3,6% случаях при ЯГА и в 15,8% - при НГА выявлен атрофический эндометрий, для которого харак­терна сморщенная компактная строма с нали­чием в ней коллагеновых волокон и мел­ких желез, выстланных кубическим эпи­те­ли­ем, имеющих вид прямых трубочек с узким просветом.

Признаки железистой гиперплазии были обнару­жены преимущественно у пациенток с ЯГА (у 29) и только в 2 случаях при НГА.

Одним из важнейших свойств стероидных гормонов является их влияние на уровни стероидных рецепторов внутри клеток-мишеней [6,7].

При исследовании уровня рецепторов в контрольной группе на 6-й день менструаль­ного цикла (таблица) было обнаружено, что содержание рецепторов эстрадиола (RE2) в строме варьировало от 180 до 210 H Sсore (в среднем 203,3±3,5 H Sсore), а в железах эндометрия от 180 до 220 H Sсore (в среднем 208,1±3,1 H Sсore). Уровень рецепторов про­гес­терона (RP) в это время в строме составлял в среднем 201,4±2,8 H Sсore, в железистом эпи­телии 205±2,8 H Sсore, варьируя от 180 до 220 H Sсore.

Во II фазе менструального цикла у женщин контрольной группы наблюдалось достоверное (р<0,001) снижение уровня RE2 как в строме (77,6±4,6 H Sсore), так и в железах (85,7±20,8 H Sсore), а также рецепторов прогестерона (126,7±24,3 HSсore) в строме и железах (75,2±24,5 H Sсore) по сравнению с I фазой.

Таблица 1. Экспрессия рецепторов стероидных гормонов в эндометрии

В группе женщин с ГА, а именно с ее яич­ни­ковой формой (ЯГА) на 6–9 дни менс­тру­аль­­ного цикла наблюдалось нарушение экспрес­сии рецепторов стероидных гормонов, что проявлялось тенденцией к снижению уровня RE и RP как в строме, так и железах. Во II фазе цикла уровень рецепторов эстро­ге­нов и прогестерона как в строме, так и железистом эпителии превышал показатель контрольной группы (и разница эта дос­то­верна, р<0,05).

В группе пациенток с НГА также ус­та­нов­ле­но снижение экспрессии рецепторов сте­ро­ид­ных гормонов в I фазе менструального цик­ла как в строме, так и железистых элементах. Во II фазе уровни RE2 и RP, как и у больных с ЯГА, превышали показатели группы контроля. Однако, по сравнению с уровнем в I фазе, снижение это было недостоверно, р>0,05 (рис. 1 a,б; рис. 2 а,б).

Поскольку повышенный уровень рецеп­то­ров половых стероидов в функциональном слое эндометрия сочетался со сниженным уровнем эстрадиола в периферической крови, есть основание предполагать наличие так называемой локальной гормонемии. Вторым фактором, который способствует повышению рецепторной активности, может явиться кон­ку­ренция андрогенов с прогестероном на мета­болическом уровне. Прогестерон в эндометрии, увеличивая активность 17( гидрок­систероиддегидрогеназы, превращает эстра­диол в менее активный эстрон. Андро­гены противодействуют этому эффекту про­гес­терона, способствуя тем самым сохранению пролиферативного действия эстрадиола во II фазе менструального цикла у больных с гиперандрогенией [3,5,7]. Этим и можно объяснить выраженный полиморфизм про­ли­фе­ративных изменений в эндометрии (во II фазе менструального цикла) у больных с ги­пер­­андрогенией.

Таким образом, в результате исследования ус­танов­лен выраженный полиморфизм гис­то­морфологических характеристик эндометрия в секреторной фазе цикла, обусловленный нару­ше­нием экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону как в строме, так и железистых элементах эндометрия.

Литература

1. Айламазян Э.К. Гинекология (от пубертата до постменопаузы). М.: МЕД Пресс-информ, 2004, с.118-158.
2. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: МИА, 2006, с.21-25, 34-44, 79-98, 113-132.
3. Манухин И.Б.,Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологи­чес­кой эндокринологии М.: Медицина, Инф. Агентство, 2006.
4. Amer S., Banu Z., Li T. et al. Long-term follow-up of patient with polycystic ovary syndrome after laparoscopic ovarian drilling: endocrine and ultrasonographic outcomes Hum. Reprod., 2002, Vol.17, N11, p.2851-2857.
5. Castelbaum A.J. et al. Timing of endometrial biopsy may be critical for the accurate diagnosis of luteal phase deficiency. Fertil. Steril., 1994, 61: 443 7.
6. Cooke I.D., Lim K. An overview of uterine receptivity. XV1 FIGO World Congress of Obstet. Gynec.,2000.
7. Bakos O., Lundkvist O., Bergh T. Transvaginal sonographic evaluation of endometrial growth and texture in spontaneous ovulatory cycles – a descriptive study. Hum.Reprod., 2003; 8: 799 -806.