Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Онкология

Наш опыт цистопростатэктомии с илеоцистопластикой по Штудеру при раке мочевого пузыря

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, радикальная цистэктомия, лимфодиссекция

Рак мочевого пузыря (РМП) составляет 4% в обшей структуре онкологических заболеваний, а по частоте встречаемости занимает 5-е место у мужчин и 11-е место у женщин. В структуре онкоурологических заболеваний РМП занимает 2-е место (после рака предстательной железы). Нужно подчеркнуть, что подавляющее большинство впервые выявленных случаев РМП в РА – инвазивные формы заболевания. А у 15-20% больных с неинвазивной формой заболевания в последующем развивается инвазивная форма [1]. 

 

Если при поверхностных формах РМП преобладают органосохраняющие операции, то при инвазивных формах используются более агрессивные методы лечения [1,2]. Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Данная операция включает удаление мочевого пузыря и околопузырной клетчатки единым блоком, удаление предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин или удаление матки с придатками и передней стенки влагалища у женщин, а также тазовую лимфаденэктомию [1,3,4]. Стандартная тазовая лимфодиссекция включает удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки в пределах наружных и внутренних подвздошных сосудов и в области запирательного нерва с обеих сторон [2]. Некоторые авторы предлагают расширять объем лимфаденэктомии и удалять лимфатические узлы из областей общих подвздошних сосудов и даже из области бифуркации аорты и пресакральные лимфоузлы [3,5,6]. Но достоверных исследований, доказавающих эффективность такой масштабной лимфодиссекции, нет и большинство авторов склонны к выполнению стандартной лимфодиссекции. Однако, если учесть качество жизни больных, то радикальная цистэктомия с деривацией мочи в изолированный сегмент подвздошной кишки сегодня является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного и некоторых других форм рака мочевого пузыря.

 

В Республике Армения в 35% случаев впервые выявленный рак мочевого пузыря является неинвазивным, а в 65% определяется инвазия в мышечный слой. Почти треть пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря на момент установления диагноза имеют клинически неопределяемые метастазы, а 25% больных подвергаются радикальной цистэктомии при наличии объективных данных о метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.

 

В период с 2007 по 2012гг. на базе урологического отделения ОНЦ МЗ РА радикальная цист-эктомия выполнена 142 пациентам в возрасте от 41 до 84 лет. Степень распространенности опухолевого процесса оценивалась методами ультразвуковой диагностики, мультиспиральной компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией. Также выполнялась уретроцистоскопия, ТУР-биопсия мочевого пузыря и простатического отдела уретры. Радикальная цистэктомия выполнялась пациентам с инвазивным раком мочевого пузыря в стадиях Т2-Т4а, N0-Nx, М0. К другим показаниям относились: поверхностные опухоли с высоким риском рецидивирования и прогрессии, рецидивные поверхностные опухоли, резистентная к вакцине БЦЖ карцинома in situ, опухоли T1G3, распространенная папиллярная опухоль, которая не контролируется с помощью ТУР и внутрипузырной терапией.

 

Переходноклеточный рак диагностирован в 96%, плоскоклеточный и аденокарцинома – в 4% случаев.

 

При операции применялся эндотрахеальный наркоз в сочетании со спинномозговой и перидуральной анестезией. Перидуральную анестезию мы использовали также для послеоперационного обезболивания в течение 3-4 суток с целью профилактики осложнений, в особенности пареза кишечника.

 

Радикальную цистэктомию следует выполнять по показаниям вне зависимости от возраста, ориентируясь на соматический статус больного, и применять тем более ранний и агрессивный радикальный подход, чем моложе пациент с РМП.

 

Адекватность объема регионарной лимфодиссекции по-прежнему остается дискутабельной. Тазовую лимфаденэктомию можно выполнять как до цистэктомии, так и после удаления цистопростатического комплекса. Мы считаем более целесообразным выполнять лимфаденэктомию после цистэктомии, так как в этом случае лимфатические узлы более доступны. Всем больным произведена стандартная лимфаденэктомия – удаление лимфатических узлов в области бифуркации общей подвздошной артерии, наружной и внутренней подвздошных артерий и запирательной ямки. В среднем удалялись около 15 л/у с каждой стороны.

 

По нашему мнению, чем обширнее поражение мочевого пузыря, тем большее количество лимфатических узлов следует удалять. На завершающем этапе вышеназванные сосуды и нервы регионарной зоны должны быть полностью скелетированы.

 

У 78 пациентов, в связи с распространенностью опухолевого процесса, либо тяжелой сопутствующей соматической патологией, был избран более простой метод деривации мочи. По истечении 2 лет 5 пациентам, перенесшим первым этапом радикальную цистэктомию с уретерокутонеостомией, после обследования на предмет продолженного роста и отдаленных метастазов, была выполнена илеоцистопластика по Штудеру. Абсолютным противопоказанием к формированию ортотопического мочевого пузыря явились длительная обструкция верхних мочевых путей, нарушение функции почек, повышение сывороточного креатинина выше 150мкмоль/л, поражение уретры. Некоторым пациентам с обструкцией устьев мочеточников с одной или с двух сторон и нарушением функции почек на догоспитальном этапе обеспечивалась деривация мочи путем формирования нефростомы, после чего выполнялся основной этап операции. Таким образом, гидронефроз можно считать относительным противопоказанием к ортотопической реконструкции.

 

Мы стремимся не формировать ортотопический МП при распространении опухоли в соседние органы и массивном поражении регионарных лимфатических узлов. При этом, как нам кажется, показан более простой вариант деривации мочи. 

 

При отсутствии опухолевого поражения шейки МП и уретры методом выбора хирургического лечения является радикальная цистэктомия (РЦ) с ортотопической цистопластикой. Однако только 50-60% больных инвазивным РМП становятся потенциальными кандидатами для такого рода оперативного вмешательства. При их отборе следует учитывать не только основные онкологические критерии, такие, как стадия, степень дифференцировки и распространенность опухолевого процесса. Важное значение имеют возраст, психологическая готовность больного к операции, функциональное состояние органов мочевыделительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, кроветворной систем, ЖКТ.

 

У 64 больных был сформирован ортотопический мочевой пузырь по методу Штудера (Studer).

Интраоперационное срочное гистологическое исследование края резекции уретры служило показанием к выбору метода отведения мочи – переходу от ортотопического к гетеротопическому (1 больной) или уретерокутанеостомии (1 больной). 

 

Рецидив в уретре через 1 год после илеоцистопластики выявлен у 1 больного, которому выполнена эндоскопическая резекция рецидива с последующей лучевой терапией. Больной наблюдается 3 года без рецидива и отдаленных метастазов. 

 

Описанные в литературе другие причины перехода от ортотопического к гетеротопическому отведению мочи, такие как натяжение уретрального анастомоза при короткой брыжейке тонкой кишки, у нас не наблюдались. 

 

При формировании резервуаров низкого давления наиболее оправдана прямая имплантация мочеточников без антирефлюксной защиты. 

 

Из ранних послеоперационных осложнений, составивших 9,5%, следует выделить:

 

  • ТЭЛА – 3,1%, 
  • ОНМК–1,6%, 
  • тромбоз глубоких вен нижних конечностей – 1,6%, 
  • пневмония 1,6% 
  • летальний исход 1,6% (1 больной – мезэнтериальный тромбоз). 
  • Поздние послеоперационные осложнения включают:
  • стриктуры уретероилеоанастомоза – 1 случай (произведено реанастомозирование),
  • сужение неоцистоуретрального анастомоза –1 случай, 
  • постоперационная вентеральная грыжа – 1 случай,

 

Результаты и прогноз операции Штудера 

 

Средняя емкость неоциста после удаления уретрального катетера составила 100-120 мл, через 3 месяца средняя емкость достигала 250-300)мл, а через 6 мес. -400 мл.

 

Пребывание больных в стационаре составило в среднем 23 дня.

 

Объем остаточной мочи в сроки от 6 мес до 1 года составил в среднем 70 мл.

 

Оценку дневного недержания мочи следует проводить не ранее, чем через 6–12 мес после операции, когда ортотопический мочевой пузырь достигнет объема 300-500мл. Из нашего опыта лечения 64 пациентов, перенесших цистпростатэктомию с илеоцистопластикой по Штудеру, тотальное недержание мочи отмечено у 2 больных. Через 1 год дневное удержание оценивалось как удовлетворительно в 94% случаев. Ночное недержание мочи встречается примерно у трети больных с ортотопическим мочевым пузырем и является самым частым нарушением мочеиспускания. По нашим данным, ночное недержание мочи в первые 6 месяцев после операции отмечено у 31% больных, что не противоречит данным литературы. Через 1,5 года после операции ночное удержание составляет примерно 80%.

 

Резекция терминального илеума длиной не более 55 см и на расстоянии не менее 20см от илеоцекального угла не приводит к существенным метаболическим, электролитным нарушениям и функциональным изменениям со стороны желудочно-кишечного тракта.

 

Результаты исследования свидетельствуют о приемлемом уровне показателей ранних послеоперационных осложнений и летальности (соответствующем данным литературы), в том числе в группе больных старше 70 лет. Осложнения в основном связаны не с самим илеальным резервуаром, а с патологией других органов и систем. Таким образом, радикальная цистэктомия с илеоцистопластикой остается золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря, пока рандомизированные исследования не выявят равноценное органосберегающее лечение с аналогичными показателями выживаемости и качества жизни.

 

Литература

 

  1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. М.: Вердана, 2001, 243с.
  2. Ghoneim M.A., Abol-Enein H. Lymphadenectomy with cystectomy: is it necessary and what is its extent? Eur Urol. Vol 46, 4, p.457-461.
  3. Cambеll's urology, 8th ed. Edited by P.C. Walsh, A.B. Retik, E.D. Vaughan, Jr. and A. J. Wein. Philadelhia: W.B. Saunders Co., 2002, vol.3, p. 3420
  4. Stein J.P., Lieskovsky G., Cote R., et al. Radical cyst ectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients. J. Clin. Oncol., 2001, Vol. 19, p. 666-775.
  5. Bochner B.H., Cho D., Herr H.W. et al. Prospectively packaged lymph node dissections with radical cystectomy: evaluation of node count variability and node mapping. J. Urol. 2004, Vol. 172, P. 1286-1290.
  6. Ather M.H., Fatima S., Sinanoglu O. Extent of lymphadenectomy in radical cystectomy for bladder cancer. World Journal of Surgical Oncology, 2005, N3, vol. 43, P. 1-5.
  7. Leissner J., Hohenfellner R., Thuroff JW, et al., Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder; significance for staging and prognosis. BJU Int 2000 May; 85(7): 817-23.
  8. Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G, et al. Impact of the number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder cancer. J. Urol., 2002 Mar; 167(3): 1295-8.
  9. Stenzl A, Bartsch G, Rogatsch H. The remnant urothelium after reconstructive bladder surgery. Eur Urol2002 Feb; 41(2): 124-31.

Автор. В.А. Шахсуварян, В.В. Бадеян, В.М. Аракелян, А.Л. Абраамян, К.С. Мирзоян Онкологический научный центр МЗ РА, г. Ереван
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Информация. med-practic.com
Спонсор электронной версии журнала.
 

ТЕВА Фармацевтическая компания, представительство в Армении

ՏԵՎԱ  դեղագործական ընկերության ներկայացուցչությունը Հայաստանում
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

HER-2/neu статус и его взаимосвязь с клинико-морфологическими показателями при раке молочной железы

Ключевые слова: РМЖ, HER-2/neu, клинико-морфологические факторы

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости женского населения. Несмотря на достаточно высокий уровень ранней диагностики...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50)
Биопсия сторожевого лимфоузла при раке молочной железы (обзор литературы)

В последние годы благодаря более раннему выявлению рака молочной железы (РМЖ)  значительно увеличилось количество больных с не пораженными метастазами лимфоузлами, у которых подмышечная лимфодиссекция (ПЛД) считается избыточной процедурой...

Методы диагностики Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
HER-2-NEU статус при раке молочной железы (обзор литературы)

Факторы роста играют важную роль в делении клеток и развитии молочной железы, лактации и инволюционных процессах. Злокачественные опухоли, возникшие из клеток молочной железы, сохраняют способность экспрессировать рецепторы многих гормонов и факторов роста...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Методы исследования онкобелка HER-2-neu (обзор литературы)

Основные представления о рецепторе HER-2/neu. Активация и гиперэкспрессия клеточных онкогенов, как известно, играет важ-ную роль в развитии злокачественных опухолей различной этиологии [1]...

Методы диагностики Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Особенности течения фолликулярного рака щитовидной железы

Ключевые слова: заболеваемость раком щитовидной железы

На заболеваемость фолликулярным раком щитовидной железы (РЩЖ) (фолликулярная аденокарцинома) приходится около 12–15% (5–40%, по данным различных авторов) от всех случаев РЩЖ...

Эндокринология Патологическая анатомия Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Тиреоидный статус больных раком щитовидной железы

Ключевые слова: заболеваемость раком щитовидной железы
В крови большая часть тиреоидных гормонов находится в связанном с белками-переносчиками состоянии и является биологически-неактивной...

Эндокринология Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Венозные тромбоэмболические осложнения в онкологической практике (обзор литературы)

Связь между злокачественным процессом и венозным тромбозом впервые была представлена известным парижским врачом Armand Trousseau в 1865 г. в его знаменитой лекции о сочетании phlegmasia alba dolens и опухолевой кахексии [66]...

Кардиология, ангиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Особенности течения редких форм рака щитовидной железы

Известный онколог С. А. Холдин писал: “Едва ли найдется еще какойнибудь орган, который при сравнительной несложности и однообразности структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа” [1]...

Эндокринология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Сравнительная характеристика рака щитовидной железы

Как указывает Шариманян С.С. в своей работе [5], изучением заболеваний щитовидной железы в республике до 1945 года никто не занимался, так как считалось, что их в Армении нет. Об этом свидетельствуют данные профессора Кеек А.С...

Эндокринология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Алимта при лечении немелкоклеточного рака легкого

Рак легкого занимает 1ое место по частоте заболеваемости и смертности среди мужского населения Армении...

Дыхательная система Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Анализ динамики основных функциональных показателей при паллиативной химиотерапии

Последние научные исследования документируют роль химиотерапии в обеспечении контроля над симптомами, предотвращении осложнений, продлении жизни и улучшении качества жизни...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Случай диагностики новообразования сердца у 28-летней пациентки

Диагностика опухолей сердца довольно упростилась c появлением таких методов диагностики, как экокaрдиография, хотя до недавнего времени еще в 1968г. Надас и соавт.[1] отмечали, что опухоли сердца, как диагноз выявляются...

Кардиология, ангиология Клинические случаи Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Результативность паллиативной химиотерапии у больных пожилого возраста

Лечение больных с запущенными формами рака является одной из сложнейших задач онкологии. В большинстве случаев больные с метастатическим раком считаются неизлечимыми...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Методы исследования онкобелка HER-2/neu

Основные представления о рецепторе HER-2/neu

Активация и гиперэкспрессия клеточных онкогенов, как известно, играет важную роль в развитии злокачественных опухолей различной этиологии [1]. Одним из важнейших продуктов экспрессии онкогенов является рецептор известный...

Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ