Результативность паллиативной химиотерапии у больных пожилого возраста

Лечение больных с запущенными формами рака является одной из сложнейших задач онкологии. В большинстве случаев больные с метастатическим раком считаются неизлечимыми, но это не исключает проведение специфического паллиативного лечения с целью продления жизни и улучшения ее качества [4,5,6,7,9]. Отдельным вопросом в этой области выступает паллиативное лечение пожилых пациентов (60-65 лет и старше) [1,2], которые составляют значительную часть больных данного контингента.

Основным методом паллиативной терапии является химиотерапия, которая известна выраженным токсическим профилем. Проведение цитостатического лечения пожилым пациентам сопряжено с двойным риском развития осложнений, вследствие физиологических изменений в организме, присущих данному возрасту [1]. 

С возрастом происходит уменьшение объема общей и внутриклеточ-ной жидкости, наблюдается снижение уровня гемоглобина и альбумина; уменьшаются размеры печени и печеночный кровоток, снижается белково-синтетическая функция и активность ферментных систем [2]. Одним из наиболее стойких функциональных изменений, присущих пожилому возрасту, является снижение скорости клубочковой фильтрации. Атрофические и дистрофические процессы, приводящие к кардиосклерозу и фиброзу миокарда, негативно сказываются на функциональных и компенсаторных возможностях миокарда [26]. По определению Balducci [8] старение – это прогрессивное полиорганное снижение функциональных резервов организма. Проведение химиотерапии больным данной возрастной группы сопряжено с повышенным риском развития осложнений [3]. Кроме того, ослабление метаболических процессов, связанных с возрастными изменениями, может повысить толерантность к химиотерапии ввиду нарушения фармакодинамики и фармакокинетики и препаратов.

Рядом авторов в лечении пожилых больных рекомендовано снижение токсичности химиотерапии [10]. Изучение активности ряда химиопре-паратов у пожилых больных показало, что определенное снижение дозы таких препаратов как Цисплатин и Капецитабин не влияет на непосредственную эффективность лечения и, следовательно, рекомендуется для снижения токсичности схем [1]. 

Цель. Оценить переносимость и эффективность паллиативной хи-миотерапии у пожилых больных с метастатическим раком.

Методы. Проведено изучение и сравнение данных лечения боль-ных, получивших паллиативную химиотерапию в отделении детской онколо-гии и паллиативной химиотерапии Национального Центра Онкологии МЗ РА по поводу метастатического рака молочной железы, яичников, легкого, толстой кишки в периоде с 2008 по 2011 гг.

Был произведен ряд сравнительных анализов в двух возрастных группах – 65 лет и старше, и контрольной - моложе 60 лет. Для более контрастного сравнения больные “нейтрального” возрастного диапазона, это 60-64 года, не были включены в сравнение. Максимальный возраст исследуемых составлял 78 лет, минимальный – 32 года, средний возраст 56 лет. В первую группу (пожилые) вошло 67 больных, которым, с учетом повторных поступлений, было проведено 76 курсов лечения; во вторую группу вошло 67 больных, 275 курсов лечения.

Лечение проводилось по стандартным схемам химиотерапии. В основном это была системная полихимиотерапия. Особенностью подхода в лечении являлось широкое применение модификаций (коррекций) схем с целью снижения токсичности. Почти все схемы лечения (93%), включенные в наблюдение, были индивидуально модифицированы одним или более способами. Основными способами модификаций являлись: редукция курсовых доз цитостатиков, раздельное введение разных препаратов в разные дни и удлинение схем. Интенсивность модификаций схем зависела от риска возникновения осложнений, для оценки которого учитывались следующие критерии: общее функциональное состояние больного, функциональная активность жизненно важных органов (включая лабораторные показатели), возраст, сопутствующие заболевания, а также переносимость предыдущих курсов. Для больных пожилого возраста в основном применялась более интенсивная модификация.

Результаты. Учитывая первостепенную значимость качества жизни в паллиативной химиотерапии, в первую очередь была проведена оценка переносимости лечения каждого курса. Переносимость лечения оценивалась по динамике самочувствия больного, то есть по возникшим побочным проявлениям в течение курса. Были условно разделены следующие две категории переносимости:

1. удовлетворительная переносимость (самочувствие больного стабильно, заметных осложнений не наблюдается, допустима анемия 1-й степени),
2. неудовлетворительная переносимость – заметное ухудшение самочувствия больного или изменение лабораторных показателей. 

Результаты сравнения приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Сравнение переносимости лечения в двух возрастных группах

Как видно, переносимость лечения в группе больных пожилого возраста оказалась несколько лучше, чем в сравниваемой группе. Случаи удовлетворительной переносимости составляли 88.1% в первой группе, и 83.2% во второй; неудовлетворительная переносимость в группе пожилых больных была соответственно ниже 11.8% против 16.7%. Лучшая переносимость лечения может быть объяснена более выраженной модификацией схем химиотерапии у больных пожилого возраста.

Для оценки эффективности лечения были рассмотрены и сравнены показатели как непосредственной, так и отдаленной эффективности. Непос-редственная объективная эффективность каждого курса была оценена по 3-м категориям – регрессирование (уменьшение размеров или количества опухолевых очагов), стабилизация, прогрессирование (увеличение размеров или количества очагов). В качестве критерия отдаленной эффективности была оценена средняя продолжительности жизни каждого больного, с даты установления метастазов.

Как видно из таблицы 2, в группе пожилых больных зафиксированы сравнительно лучшие результаты объективной эффективности – больше регрессирований - 36.8% (28 курсов из 76), в контрольной группе (28.1%, 101 курс из 275), а также меньше доля прогрессирований (5.2% против 11.7%). Процентное соотношение стабилизаций в обеих группах было почти одинаковым.

Таблица 2.

Сравнение количества объективных эффектов

В плане отдаленных результатов картина оказалась противоположной. Из данных, приведенных в таблице 3, можно судить, что у больных пожилого возраста средняя продолжительность жизни с 4-й стадией забо-левания была заметно меньше, чем в контрольной группе - 13.8 против 20.0 месяцев.

Выводы.Таким образом, анализ данных лечения больных пожилого возраста выявил относительно меньшую продолжительность жизни для больных данной возрастной группы, но в плане переносимости лечения и непосредственного объективного эффекта больные пожилого возраста не уступали своим оппонентам (больным более молодого возраста).

Таблица 3.

Средняя продолжительность жизни

Обсуждение. Пожилой возраст не может являться противо-показанием для назначения паллиативной химиотерапии, хотя у больных данной категории следует ожидать меньшую выживаемость. Индиви-дуальное снижение токсичности схем лечения путем модификаций стандартных режимов позволяет проводить эффективную паллиативную химиотерапию больным пожилого возраста, не вызывая особых побочных явлений.

Литература

1. Бесова. Н.С. Возможности химиотерапии пожилых больных. //Журнал “Трудный пациент” 2006, №11.
2. Переводчикова Н.И.и др. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Москва: Пркатическая медицина. 2011, 511 стр.
3. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Самочатова Е.В.. Сопроводительная терапия и контроль инфекций при гематологических и онкологических заболеваниях. Москва: Медпрактика-М, 2006 г. 508 стр.
4. Трахтенберг А.Х., Паршин В.Д. и др. Метастатические опухоли легких. Москва: Гэотар-Медиа. 2009, 172 стр.
5. Чу Э., Де Вита-младший В. Химиотерапия злокачественных новообразований. Москва: Практика, 2008, 447 стр.
6. Archera V.R., Billinghamb L.J. Palliative Chemotherapy: No Longer a Contradiction in Terms. // The Oncologist, Vol. 4, No. 6, 470-477, December 1999
7. Alvarez P.M, Rubio G. O. Chemotherapy versus best supportive care for extensive small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD001990.
8. Balducci L, Extrmann M. Management of cancer in older person: practical approach. // Onc. 2000; 5(3):224–237.
9. Colombo N., Peiretti M. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. // Annals of Oncology, Volume 21, Issue suppl 5, Pp. v23-v30, 2009.
10. O'Leary C. A., Extermann M. Chemotherapy dose adjustment after severe toxicity in older cancer patients. // J Clin Oncol 26: 2008 (May 20 suppl; abstr 9627)

Вопросы, ответы, комментарии