Анализ динамики основных функциональных показателей при паллиативной химиотерапии

Последние научные исследования документируют роль химиотерапии в обеспечении контроля над симптомами, предотвращении осложнений, продлении жизни и улучшении качества жизни у пациентов с запущенным раком [11,12,13,14]. Паллиативная химиотерапия (ПХТ) способна увеличить выживаемость при наличии отдаленных метастазов на месяцы и годы [5,6,7,8,9,10]. Не менее важной, а в некоторых случаях и первоочередной задачей является улучшение или поддержание приемлемого уровня качества жизни у больных с прогрессирующим заболеванием. Одной из особенностей ПХТ является продолжительность ее применения: курсы лечения с определенным интервалом могут проводится в неограниченном количестве, пока наблюдается положительный эффект. В таких случаях на первый план выходит вопрос о побочных эффектах лечения: как известно цитостатические препараты обладают выраженными токсическими проявлениями практически на все жизненно важные органы и системы [1,3,4] и, следовательно, определенно трудной задачей является достижение хоро-шего качества жизни при наличии выраженных побочных явлений. Практически, при лечении цитостатиками на смену опухолевой интоксикации приходит лекарственная и в результате лечение может принести больше вреда больному, чем само заболевание. Именно по этой причине, в отличие от куративной (стандартной) химиотерапии, при паллиативном лечении предотвращению непосредственных и отсроченных осложнений придается первоочередная роль. 

Несмотря на то, что при помощи сопроводительной терапии и инди-видуальной модификации схем лечения возможно свести к минимуму основные побочные проявления ПХТ, остается определенная угроза при назначении химиотерапии больным с запущенными стадиями рака. Показание к проведению ПХТ в обязательном порядке должно учитывать исход-ное функциональное состояние больного и предопределить возможные нарушения. Нередко химиотерапевт отказывается от проведения ПХТ во избежание ухудшения общего состояния больного [2].

Цель исследования. Целью исследования явилась оценка и харак-теристика основных побочных явлений паллиативной химиотерапии путем анализа динамики показателей функционального статуса организма в течение лечения.

Материал и методы. В исследование были включены данные всех пациентов с метастатическим раком молочной железы (РМЖ) и яичников (РЯ), получавших паллиативное химиотерапевтическое лечение в отделении Детской онкологии и химиотерапии Национального Центра Онкологии МЗ РА в периоде с 2008 по 2011 гг. В общей сложности 320 курсов лечения было проведено 70 женщинам (учитывая повторные поступления) – по 160 курсов в каждой группе. Возрастной диапазон был в пределах 32 и 74 лет, средний возраст составил 55 лет. 

Всем больным было проведено химиотерапевтическое лечение. Выбор схем осуществлялся на основе международных протоколов, с учетом наличия препаратов в условиях клиники. При РЯ наиболее часто были использованы следующие цитостатики: Цисплатин в 139 курсах (86.8% всех курсов при РЯ), Циклофосфан – в 127 курсах (79.3%), Доксорубицин – в 68 курсах (42.5%), Гемзар - в 27 курсах (16.8%). При РМЖ соотношение основных препаратов было следующее: Фторурацил - 115 курсов (71.8% всех курсов при РМЖ), Циклофосфан - 112 курсов (70%), Доксорубицин - 73 курса (45.6%), Цисплатин - 43 курса (26.9%). В подавляющем большинстве случаев схемы были многокомпонентными (полихимиотерапия): в 131 курсах (40.9% всех курсов) была использована комбинация двух препаратов, в 166 случаях (51.8%) схемы содержали три компонента. 

Практически все схемы лечения были подвержены индивидуальным модификациям, в зависимости от функционального состояния больного. Наиболее часто были использованы следующие виды модификаций: редукция курсовых доз цитостатиков было произведено 272 больным (85% всех больных), средний процент редукции составил 20% от дозы предусмотренной схемой; в 275 случаях (86%) составные препараты были введены в разные дни; удлинение курса за счет увеличение интервалов меж-ду введениями было произведено 194 больным (60.6%). Для всех больных химиотерапия проводилась на фоне сопроводительной терапии с обяза-тельным применением антиэметических и детоксикационных средств.

Непосредственно перед началом каждого курса ХТ на основе данных осмотра, сбора жалоб и данных лабораторных и инструментальных обследований составлялась картина как общего состояния организма в целом, так и функционального состояния отдельных органов и систем, в частности – костного мозга, сердца, печени, почек. Для анализа динамики функциональных показателей больных в течение всего лечения из широкого спектра критериев были отобраны наиболее информативные и относительно легкодоступные: общее функциональное состояние выраженное по шкале Карновского, уровень гемоглобина в крови (показатель как самочувствия больного, так и активности костного мозга), количество лейкоцитов и нейтрофилов (показатели активности костного мозга), уровень креатинина в крови (показатель почечной фильтрации), уровень печеночных трансаминаз – АЛТ и АСТ (функция печени), данные – ЭКГ (функция сердца). Указанные критерии сравнивались для всех последовательных курсов с интервалом в не более чем 4-5 недель.

Результаты. При анализе данных функциональной активности больных было выявлено, что средняя оценка по шкале Карновского перед началом курса ХТ и при выписке в среднем для обеих групп была одинаковой - 81% (соответствует относительно удовлетворительному общему состоянию больного). Разница показателя по локализациям существенно не отличалась. При сравнении того же показателя при самом первом поступлении (ПХТ еще не проводилось) и при последующих поступлениях, наблюдается некоторое повышение среднего процентного балла – 81% и 83%, соответственно. Исходя из проведенных данных можно констатировать, что функциональная активность больных в течение курса ПХТ остается стабильной и в некоторой мере улучшается в течение всего лечения.

Следующим этапом были сравнены показатели лабораторных показателей. 

Количество гемоглобина и лейкоцитов было определено как в начале курса, так и при выписке, остальные показатели - только при поступлении. Средний уровень гемоглобина при всех поступлениях составлял 111 г/л, при выписках - 108 г/л. Среднее количество лейкоцитов 5.5 и 5.4 тыс./мкл, соответственно. Существенной разницы в цифрах по локализациям не было. Приведенные цифры говорят о стабильности показателей общего анализа крови в течение курсов лечения.

В таблице 1 приведены средние цифры показателей общего и биохи-мического анализов крови при последующих поступлениях.

Таблица 1.

Средние показатели анализов крови при последовательных поступлениях

Как видно из приведенных данных, с номером поступления лабо-раторные показатели крови практически не изменялись, что позволяет нам говорить об отсутствии существенных гематологических, печеночных и почечных осложнений на протяжении практически всего лечения. 

Динамика состояния сердечной мышцы была определена по двум категориям – нарушение ритма (включая тахикардию) и изменение трофики (диффузно-дистрофические изменения миокарда).

В таблице 2 приведены подробные данные ЭКГ при последо-вательных поступлениях.

Данные, приведенные в таблице, позволяют говорить об отсутствии нарастания нарушений со стороны сердца в течение многочисленных циклов лечения. Более того, наблюдается некоторое уменьшение процентного количества аритмий: так, при первом поступлении частота аритмий составляла 44.8%, при 5-ом и последующих поступлениях лишь у 28.1% больных было выявлено подобное нарушение.

Таблица 2.

Изменения ЭКГ при последовательных поступлениях

Выводы:

• Полученные в исследовании данные не выявили существенной динамики в основных функциональных показателях больных, получающих паллиативную химиотерапию в условиях нашего отделения. 
• Паллиативная химиотерапия с использованием индивидуальной модификации схем и грамотной сопроводительной терапии является относи-тельно безопасным методом лечения и рекомендуется для применения в более широких масштабах.

Литература

1. Давыдов М.И., Чисов В.И. и др. Онкология: Национальное руководство. Москва: Геотар-Медиа. 2008, 1060 стр.
2. Касчиато Д. и др. Онкология. Москва: Практика. 2008, 1039 стр.
3. Переводчикова Н.И.и др. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Москва: Пркатическая медицина. 2005, 699 стр.
4. Поддубная И.В. и др. Онкология. Москва: МЕДпресс-информ. 2009, 768 стр.
5. Гарин А.М. Вклад лекарственной терапии в повышение общей выживаемости онкологических больных. // мат. IX Российского онкологического конгресса: www.rosoncoweb.ru/ congress/ru /09/05.htm
6. Конев В.Г. Оптимизация лечения колоректального рака с метастазами в печень. // Здоровье Украины - номер 2/1 2008
7. Соков Д.Г. Возможности паллиативного лечения генерализованного рака предстательной железы // Автореферат дисс. канд.мед.наук: Москва 2007.
8. Трахтенберг А. Х., Паршин В. Д. и др. Метастатические опухоли легких. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2009, 172 стр.
9. Burdett S, Stephens R, Stewart L. (NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group). Chemotherapy in addition to supportive care improves survival in advanced non-small-cell lung cancer // J Clin Oncol. 2008 Oct 1;26(28):4617-25. Epub 2008 Aug 4.
10. Chouinard E. Review: palliative chemotherapy reduces death and progression at 12 months in advanced or metastatic colorectal cancer. // Evid Based Med 2001;6:19 doi:10.1136/ebm.6.1.19
11. Alvarez P.M, Rubio G. O. Chemotherapy versus best supportive care for extensive small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD001990.
12. Bowcock S.J., Shee C.S. Chemotherapy for cancer patients who present late. // BMJ 2004;328: 1430-1432 (12 June), doi:10.1136/bmj.328.7453.1430
13. Ellis PA, Smith IE. Symptom relief with MVP (mitomycin C, vinblastine and cisplatin) chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer.//Br J Cancer.1995Feb;71(2):366-70.
14. NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. Chemotherapy in Addition to Supportive Care Improves Survival in Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient Data From 16 Randomized Controlled Trials. // J Clin Oncol. 2008 October 1; 26(28): 4617–4625.

Вопросы, ответы, комментарии