Сравнительная оценка различных методов лечения сарком мягких тканей

Ключевые слова: саркома мягких тканей, комплексное лечение, радиомодификация

Целью работы является разработка комбинированных и комплексных методов лечения сарком мягких тканей и улучшение отдаленных результатов лечения данной патологии. Проанализированы отдаленные результаты 343 пациентов с мягкоткаными саркомами конечностей и туловища. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что комбинированное лечение, особенно с применением кратковременной искусственной гипергликемии и синхронизации клеточного цикла, значительно улучшает отдаленные результаты лечения.

Введение Онкологическая патология является одной из основных причин в структуре заболеваемости и смертности. В настоящее время нет точных статистических данных относительно заболеваемости и смертности от сарком мягких тканей (СМТ). Заболеваемость СМТ в странах СНГ колеблется в пределах 0,8–2,6% от общего количества онкологических заболеваний (по данным Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН), в Армении – 0,75–1,2% (данные ОНЦ им. В.А.Фанарджяна МЗ РА).

Основным методом лечения СМТ является хирургический, однако его применение сопровождается высокой частотой локальных рецидивов как после органосохранных, так и калечащих операций. Кроме того, даже в тех случаях, когда удается установить локальный контроль за опухолевым процессом, в течение первых 2 лет более чем в половине случаев развиваются отдаленные метастазы, предопределяющие судьбу этих пациентов.

Радиотерапия в самостоятельном варианте показана лишь при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству, а в большинстве случаев является дополнением к оперативному лечению. Целью комбинирования этих двух методов локального контроля является удаление основной массы опухоли в ходе оперативного вмешательства и воздействие на оставшиеся сателлитные опухолевые микрофокусы с помощью радиотерапии. К сожалению, чувствительность различных опухолей к ионизирующей радиации весьма вариабельна, и возможности данного подхода ограничены при наличии радиорезистентных опухолей.

Перспективным является применение различных физических и химических агентов, селективно изменяющих радиочувствительность нормальных и опухолевых клеток, поскольку радиотерапия даже в дозах, значительно превышающих толерантность нормальных тканей, не достаточна для достижения терапевтического эффекта.

Изучение отдаленных результатов является основным методом оценки эффективности того или иного вида лечения. Основными критериями оценки отдаленных результатов является выживаемость и сроки возникновения местных рецидивов, корреляция между различными параметрами и характеристикой опухолевого процесса. Исследование отдаленных результатов позволяет объективно сравнить различные методы лечения.

Материал и методы. Объектом исследования послужили 343 больных с СМТ, прошедших обследование и лечившихся в ОНЦ им. В.А.Фанарджяна МЗ РА. 6 больных (1,7%) были исключены из исследования. Они поступили в клинику с отдаленными метастазами без признаков локального рецидива; 3 из них отказались от какого-либо лечения и 3 скончались в клинике. Отдаленные результаты не были прослежены у 5 пациентов (1,4%), которым проводилась лишь симптоматическая терапия, и у 9 больных (2,6%), которые не получили никакого лечения. Таким образом, отдаленные результаты прослежены у 323 пациентов. Сроки выживания после завершения лечения составили от 6 месяцев до 9 лет. После завершения курса лечения пациенты обследовались в плановом порядке с целью раннего выявления прогрессирования опухолевого процесса. Пациенты, причина смерти которых не была установлена, считались умершими от прогрессирования основного заболевания.

В зависимости от вида проведенного лечения пациенты были разделены на 9 групп. Анализ выживаемости проводился с помощью динамического метода, позволяющего определить истинные показатели смертности и выживаемости.

Лечение проводилось в соответствии со следующей схемой. Вначале–курс крупнофракционной радиотерапии (3–4 дня, разовая очаговая доза – 3–4 Гр, СОД 18–24 Гр). Со 2-го дня за 0,5–1,0 час до сеанса облучения проводится кратковременная искусственная гипергликемия (введение 1200– 1500 мл 40% раствора глюкозы). Уровень глюкозы поддерживался на уровне 22–30 ммоль/л. Процедура проводилась по утрам, до завтрака. В первый день курса лечения внутривенно вводился адриамицин (75 мг/м2). Радиотерапия проводилась крупными фракциями на радиотерапевтических установках Рокус и Агат.

Результаты и обсуждение. Выживаемость больных в зависимости от вида проведенного лечения представлена в табл. 1.

Таблица 1

Группы больных:

1. Хирургическое лечение.
2. Неоадъювантная крупнофракционная радиотерапия + хирургическое лечение.
3. Хирургия + радиотерапия методом классического фракционирования.
4. Неоадъювантная крупнофракционная радиотерапия + хирургическое лечение + радиотерапия методом классического фракционирования.
5. Неоадъювантная крупнофракционная радиотерапия + кратковременная искусственная гипергликемия + синхронизация + хирургическое лечение.
6.  Хирургия + химиотерапия.
7. Химиотерапия + хирургия.
8. Радиотерапия стандартными дозами.
9. Химиотерапия.

Как видно из представленной таблицы, все больные в группах VIII и IX скончались в течение первых 3 лет. Это объясняется низкой эффективностью радиотерапии и химиотерапии как самостоятельных методов лечения. Неудовлетворительные результаты зарегистрированы также в группе VII (p<0,01). Самые высокие показатели 3-летней выживаемости зарегистрированы в группе V (p<0,01). У пациентов групп II–IV показатели выживаемости на 2–4% превышали таковые в группе I, однако статистически достоверной разницы не выявлено.

Анализ причин смерти представлен в табл. 2.

Таблица 2

Как видно из представленной таблицы, основной причиной смерти было прогрессирование опухолевого процесса в виде развития отдаленных метастазов и локорегионарных рецидивов после радикального лечения (30,9%). Исключение составили пациенты групп IV и V, где отдаленные метастазы и прогрессирование опухолевого процесса в равной степени являлись причиной смерти. Таким образом, комплексное лечение СМТ с применением кратковременной искусственной гипергликемии и синхронизации клеточного цикла адрибластином значительно улучшает показатели 5-летней выживаемости больных – 62,5%, в то время как после хирургического лечения – лишь 40,5%.

Литература

1. Амирасланов А.Т., Ибрагимов Е.Е., Касумов Н.В., Мамедов А.С. Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М., 1996, с. 396.
2. Безредко В.И., Колесников Е.М. Сборник материалов Международного симпозиума по саркомам мягких тканей, Ярославль, 1992, с. 6–7.
3. Березкин Д.П. Вопросы онкологии. 1982, 2, с. 12–19.
4. Березкин Д.П. Методы исследования выживаемости онкологических больных (методические рекомендации). Л., 1983, с. 28.
5. Веронский Г.И., Гужов В.К. Хирургия. М., 1980, том IV, с. 24–26.           
6. Шариф И.И., Грицман Я.А., Старинский В.В. и др. Вопросы онкологии. 1987, 6, с. 70–76.
7. Шнитникова З.З., Кауфман Б.Д. Методические указания по изучению отдаленных результатов лечения онкологических больных. Л., 1961, с. 26. 
8. Эмануэль Н.М., Коман Д.Б. Метод сравнительной оценки эффективности лечения онкологических больных (методические рекомендации). Черноголовка, 1981, с. 32. 
9. Яковлев А.Я., Кадырова Н.С., Цыбульский В.М. и др. Автоматизированный непараметрический анализ данных об онкологической выживаемости (методические рекомендации). Л., 1985, с. 10.
10. Dirix L.Y., Vermeulen P., De Wever I., Van Oosterom A.T. Soft tissue sarcoma in adults, Curr.Opin.Oncol., 1997, Jul., 9(4), p. 348-359.
11. Enzinger F.M., Weiss S.W. Cancer, 1988, 45, p. 1015-1026.
12. Lampert M.N., Gerber L.H., Glatstein E. et al. Arch. Phys.Med. Rehab., 1992, 35, p. 316-321.
13. Levyraz S., Honegger H.P., Metzger U., Bleher E.A. Helv.Chir.Acta., 1999, Jun., 56 (1-2), p. 297-300.

Вопросы, ответы, комментарии