Хирургическая коррекция осложненного рака желудка у пожилых и старческих больных

Ранняя диагностика рака желудка (РЖ) по респуб­ли­ке остается низкой и хирурги часто встречаются с местно-распространенным раком, нередко ослож­нен­ным стенозом или кровотечением. Этот контингент боль­ных для хирургического лечения счи­та­ется тя­желым, так как нарушение питания и/или низкий уровень гемоглобина, способствуя дисбалансу белков в организме, снижают его репаративные воз­мож­ности и повышают вероятность послео­перацион­ных ослож­не­ний. Неслучайно в ряде работ уровень альбу­мина в сы­во­ротке и показатель гемоглобина счи­таются зна­чи­мыми факторами влияющими на уровень осложнений после хирургического лечения РЖ. Нами изучены непос­редственные результаты хирургичес­кого ле­чения осложенного РЖ у больных старше 70 лет.

 С 2000 по 2008 годы хирургическое лечение в отделении получали 337 больных, из которых 173 (51,3%) при поступлении имели осложненный процесс, в том числе 116 (67,1%)-стеноз дистального отдела, 43 (24,9%) - дисфагию пищевода III-IY степени и 14 (8,0%) - кровотечение. Сопоставитель­ный анализ результатов лечения проводился между общей группой и 76 оперированными больными (22,6%) в возрасте 71 год и более, среди которых осложненный РЖ имел место у 42 (24,3%). Мужчин в группе было 114 (65,9%), а средний возраст больных составил 59,4 года.

Сопутствующие заболевания отмечались у 64 (36,9%+3,7), что значительно ниже, чем у больных в пожилом возрасте – у 29 из 42 (69,0%+7,1; P<0,01). Наиболее часто имели место различ­ные нарушения деятельности сердца 34 наблю­­дения, 5(3,1%), сахарный диабет 9 (14,0%), реже встре­чалась гипертоническая болезнь, варикозная болезнь, патология респираторной системы, печени, желч­ного пузыря, поджелудочной железы, почек, щи­то­видной железы 15 (23,4%).

 Предоперационная подготовка длилась в среднем до 2 суток параллельно с обследованием и в основном была направлена на коррекцию водно-солевого обмена. При кровотечениях хирургическое вмешате­ль­ство максимально ускорялось, а восполнение крово­по­тери проводилось по ходу операции или в послео­пе­ра­ционном периоде. Резекции по общей группе выполнялись у 150 больных (86,7+2,6%) и у 32 (76,2+6,6%) в возрасте 70 лет и старше, разница ста­тис­тически не достоверна (P>0,05).

Соответственно субтотальные дистальные гастрэктомии выполнены у 80 (46,2%) и 17 (40,5%), субтотальные проксимальные гастрэктомии у 8 (4,6%) и 2 (4,8%), тотальные гастрэктомии у 62 (35,8%) и 13 (30,9%). Курабельные резекции R1 в общей группе составили 46,2+3,8% (80 наблюдений), а среди больных пожилого возраста 35,7+7,4% (15), без статистически достоверной раз­ни­цы (P>0,05). Паллиативные резекции (R1-2) со­ответственно 40,5% (70) и 40,5% (17). Из других вмешательств применялись обходные анастомозы у 18 (10,4%) и 7 (16,7%), питательные стомы у 3 (1,7%) и 1 (2,4%), пробные лапаротомии у 2 (1,2%) и 1 (2,4%). Свежеотмытые эритроциты и свежезамороженная плазма использовались у 11 в процессе операции и у 10 после хирургического вмешательства, преимущест­вен­но у больных с кровотечениями. Средний объем пе­релитой эритроцитарной массы 400 мл (от 150 до 800 мл).

Послеоперационные осложнения встречались у 26 из 173 больных общей группы (15,0%) и у 11 из 42 (26,2%) в возрасте 71 год и старше (P>0,05). Среди осложнений преобладали перитониты у 8 (4,6%) и 3 (7,1%) соответственно, сердечно-сосудистая недоста­точ­­ность у 5 (2,9%) и 3 (7,1%), абсцессы брюшной по­лос­ти у 3 (1,7%) и 1 (2,4%), нагноение раны у 3 (1,7%) и 1 (2,4%), спаечная непроходимость у 2 (1,2%) и 2 (4,8%), по одному случаю печеночно-почечной не­дос­та­точ­ности, тромбоэмболии, респираторных наруше­ний и анастомозита. Если показатель осложнений у боль­ных в возрасте 71 год и старше не превышал по­ка­затель по группе, то все 5 наблюдений с летальным исходом имели место у пожилых и старческих больных (11,9%).

Лишь один из них перенес радикаль­ную гастрэктомию, тогда как у остальных 3 гастрэкто­мии носили паллиативный характер и еще у 1 был обход­ной анастомоз. В 3 случаях больные опери­ро­вались по поводу кровотечения. Если в подгруппе ра­ди­кально оперированных больных летальность сос­та­вила 1,3+1,2% (1 наблюдение из 80), то в подгруппе опе­ри­рованных по поводу кровотечения она повы­ша­лась до 21,4+11,0% (3 наблюдения из 14), разница ста­тистически достоверна (p<0,01).

Полученные результаты показывают, что хирури­чес­кое лечение осложненного РЖ можно проводить с до­воль­но низким показателем послеоперационных ослож­ений и летальности. Более того, оно может быть успешно применено у пожилых и старческих больных, хотя с возрастом (77 лет и более), особенно при крово­те­чениях вероятность летальных исходов в раннем послеоперационном периоде значительно возрастает. Радикальные вмешательства позволяют улучшить резуль­таты лечения, а паллиативные гастрэктомии – корриги­ровать состояния обусловленным осложне­ни­ем и улучшить качество жизни больных. Поэтому считаем, что показания к резекциям при осложненном РЖ должны быть расширены и возраст не должен быть противопоказанием для них.

Вопросы, ответы, комментарии