Хирургия колоректального рака, осложненного острой кишечной непроходимостью

Показатель количества больных колоректальным раком (КРР), поступающих на лечение с острой кишечной непроходимостью, продолжает оставаться высоким, составляя до 30% от общего числа больных ККР. Тяжелое соматическое состояние и распрос­тран­ен­­ность опухолевого процесса затрудняют организа­цию радикального хирургического лечения, повы­ша­ют уровень послеоперационных осложнений (до 56%) и летальности (до 14%), ухудшают отдаленные резуль­таты и качество жизни больных. Тактика лечения этого контингента больных остается дискутабельной и разработки по оптимизации лечебно-диагностических мероприятий считаются актуальными по сей день.

С 2004 по 2008 годы по поводу КРР в хирурги­ческое отделение МЦ Канакер-Зейтун поступило 227 больных, из которых 54 (23,8%) с острой кишечной непроходимостью (ОКН). Мужчины и женщины встречались одинаково часто (26 и 28 сучаев со­ответствен­но), а средний возраст больных составил 68,8 лет, что выше среднего возраста больных без ОКН – 60,4 года. До поступления на лечение только у 8 (14,8%) из них имелся установленный диагноз КРР, в то время как у остальных характер патологического процесса уточнялся в процессе предоперационного обследования (в основном при раке прямой кишки) или во время хирургического вмешательства (при раке ободочной кишки).

Патологический процесс чаще располагался на левом фланге ободочной кишки (19) и в прямой кишке (17). В клинику больные обращались в среднем через 4 суток (от 2 до 7) после появления симптомов непроходимости, при этом 22 из них (40,7%%) при поступлении жаловались на рвоту. Во всех наблюдениях процесс соответствовал III или IY стадиям заболевания (63,0% и 37,0% соответственно), у 8 (14,8%) имелась диссеминация по брюшине, а у 12 (22,2%) метастазы в печень.

Все операции выполнялись в течение 4-6 часов после поступления больных в клинику. Показаниями для хирургического вмешательства служили жалобы больного, клинические симптомы, показатели объек­тив­­ного осмотра (пальпация, пальцевое исследование прямой кишки), инструментальное исследование (рент­ге­нологическая семиотика и эндоскопия). Ради­каль­ные резекции выполнялись у 21 (38,9%), пал­лиа­тив­ные резекции у 17 (31,5%) и паллиативные опера­ции (колостомы) у 16 (29,6%). Операции у 18 больных (47,4%) завершались одномоментным формированием анастомоза, а у 20 выведением колостомы.

У 8 больных из 12 с метастазами в печень выполнялись паллиативные резекции опухоли. Опорожнение петель кишки, при формировании одномоментного анас­то­моза, проводилось на операционном столе через при­вод­ящий конец, после резекции опухоли. Кишечная трубка у 7 восстанавливалась стандартным двухряд­ным анастомозом конец в конец, с последующим его выво­дом в забрюшинное пространство. У 11 форми­ро­ванием Т-образного анастомоза бок в конец на 10 см проксимальнее резецированного края приводящей кишки, с выводом последнего на переднюю брюшную стенку для разгрузки кишечной трубки. В последущем, через 7-8 суток после операции эти стомы закрывались киссетным швом, без вскрытия брюшной полости.

Частота послеоперационных осложнений у 10 из 37 больных опухолями ободочой кишки (27,0%) и у 1 из 17 раком прямой кишки (5,9%) с ОКН были со­пос­тавимы с аналогичными показателями у больных с неосложненным раком. Из 11 больных с осложнени­ями 7 были в возрасте старше 70 лет (63,6%). У трех име­лась недостаточность швов анастомоза, у 2 внутри­брюшной абсцесс, свыщ и нагноение раны, а также по одному случаю тромбоза легочной артерии и пневмонии. Резекции при метастатическом поражении печени не повышали уровень осложнений и улучшали качество жизни больных.

Разгрузка кишечника на операционном столе не повышала частоту инфекцион­ных осложнений передней брюшной стенки. Леталь­ность составила 9,2% (5 наблюдений) и все они при­ходились на больных в возрасте старше 70 лет, в двух случаях после радикальной резекции (один с пер­вич­ным формированием анастомоза), у двоих после паллиативной резекции и один после колостомы.

 Считаем, что у большинства больных КРР, ослож­ненных ОКН возможно выполнение резекции опухоли с одномоментным формированием анастомоза. Аналогичная тактика показана как при относительно ограниченных опухолях (с куративной целью), так и при наличии отдаленных метастазов, особенно в печень (с целью паллиации). С учетом сегодняшних возможностй химиотерапиии удаление опухоли поз­вол­яет увеличить шансы больных на излечение.

В свою очередь одномоментное восстановление непре­рыв­ности кишечной трубки улучшает качество жизни боль­ных и исключает повторное хирургическое вме­ша­тельство, что особенно нежелательно у онкологи­чес­ких больных. В то же время, разгрузочные стомы пока­заны больным старше 70 лет, с неудовлет­вори­тель­ным соматическим статусом или с наличием рас­пространенного по брюшине диссеминированным процессом.

Вопросы, ответы, комментарии