Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Неврология

Цереброваскулярные расстройства в пожилом возрасте (практическое руководство для врачей)

Руководство посвящено вопросам оказания медицинской помощи пациентам пожилого возраста с цереброваскулярными расстройствами и профилактики таких нарушений.


Большое внимание уделено диагностике, симптоматике, лекарственному лечению цереброваскулярных расстройств. Описаны когнитивные, эмоционально-аффективные нарушения, причины их развития и проявления на фоне дисциркуляторной энцефалопатии, сахарного диабета, в постинсультном состоянии. В отдельной главе освещены механизм действия, клиническая эффективность и опыт применения для лечения цереброваскулярных расстройств препарата Солкосерил.

(Для неврологов, терапевтов, врачей общей практики и фармацевтов).


Солкосерил в лечении цереброваскулярной патологии


Солкосерил относится к нейропротекторам и активаторам метаболизма, он представляет собой продукт депротеиновой очистки, который экстрагируется из крови теленка в период роста. Солкосерил содержит широкий спектр низкомолекулярных компонентов клеточной массы и сыворотки крови с молекулярной массой 5000 Д (гликолипиды, нуклеозиды и нуклеотиды, олигопептиды и аминокислоты).


На протяжении десятилетий солкосерил широко используется врачами разных специальностей: хирургами, дерматологами, гастроэнтерологами, стоматологами, окулистами. Также солкосерил является и одним из наиболее изученных препаратов, применяемых в неврологии. Впервые это лекарственное средство было успешно использовано K. Klein и H. Siedek для лечения пациентов, страдающих дисциркуляторной энцефалопатией [61]. В последующих исследованиях была показана эффективность солкосерила в лечении когнитивных и других нарушений у пациентов с хронической ишемией мозга [18, 35, 50], инсультом [9, 68], черепно-мозговой травмой [16, 76].


Клиническая эффективность солкосерила была подвержена ряду исследований, проведенных in vitro, на животных моделях и в клинической практике, тем не менее, до последнего времени не были до конца ясны все механизмы действия препарата. Сложный биохимический состав солкосерила позволяет обсуждать множественность его действия, однако в результате недавно проведенных исследований удалось установить, что некоторые составляющие солкосерила являются не просто субстратом для метаболизма мозга. Установлена биохимическая структура этих соединений и их роль в предотвращении гибели нейронов.


Механизм действия солкосерила


Ключевыми эффектами солкосерила, обусловливающими его активное использование в неврологической практике, являются нейропротекция и анти-оксидантные свойства. Получены данные, свидетельствующие о влиянии солкосерила на процессы эксайтотоксичности [64-66, 76].


Наибольшее значение в процессах эксайтотоксичности имеет основная возбуждающая система головного мозга — глутаматергическая. Глутаматергическая нейротоксичность является основным патогенетическим звеном при самых различных по этиологии неврологических заболеваниях: острой и хронической ишемии мозга, черепно-мозговой травме, нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона). В остром периоде инсульта отмечается повышение содержания глутамата не только в нейронах, но и цереброспинальной жидкости и даже в крови, при этом концентрация глутамата напрямую зависит от величины ишемического очага [61]. Как известно, глутамат вызывает приток ионов кальция (Са2+) внутрь клетки через N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторы и запускает образование оксида азота (NO), а также активирует ферменты: протеинкиназы, протеазы, эндонуклеазы, фосфолипазы (рис. 2). Выделение этих ферментов приводит к протеинолизу и перекисному окислению липидов. Оксид азота попадает в другие нейроны и запускает каскад патофизиологических изменений, приводящих к гибели клеток. В коре головного мозга оксид азота является ключевой субстанцией в развитии NMDA-опосредованной нейротоксичности. Другим важнейшим патогенетическим механизмом, обуславливающим гибель нейронов в условиях ишемии, является оксидантный стресс. Несмотря на то, что кислород необходим для жизнедеятельности, он является и потенциально опасным соединением. Свободные радикалы, такие как супероксид-анион, перекись водорода (Н2О2) и гидроксил-радикал (-ОН), являются продуктами дыхания и метаболизма. Оксидантный стресс возникает в результате нарушения баланса между продукцией реактивных форм кислорода и антиоксидантной защитой организма. Нейроны головного мозга чрезвычайно восприимчивы к оксидативному повреждению в силу высоких концентраций полиненасыщенных жирных кислот и низкого уровня анти-оксидантной защиты. Оксидантный стресс играет важнейшую роль не только в развитии ишемического повреждения мозга, но и в патогенезе таких неврологических заболеваний, как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз [33, 49]. Головной мозг содержит большое количество липидов и железа, участвующих в свободно-радикальных реакциях, и, следовательно, весьма восприимчив к этим изменениям. Интересно, что различные типы нейронов имеют различную восприимчивость к ишемии [85]. Так, особенно чувствительными к ишемическому повреждению являются клетки стриатума, гиппокампа, 3-го и 5-го слоев коры головного мозга и клетки Пуркинье [85].


Гидроксил-радикал (-ОН) представляет собой наиболее реактивную форму кислорода и моментально вступает в реакции с белками, жирами и ДНК, перекись водорода (Н2О2) является менее реактивной формой, однако способна перемещаться через клеточные мембраны. Кроме этого, перекись водорода, связываясь с ионами железа, образует гидроксил радикал внутри клетки. Антиоксиданты супероксиддисмутаза и каталаза не проникают через клеточные мембраны и, следовательно, способны инактивировать лишь перекись водорода в межклеточном пространстве, но не внутриклеточный кислород.


Тем не менее, существуют эндогенные системы, которые препятствуют развитию нейротоксических процессов. К эндогенным субстанциям, предотвращающим развитие глутаматергической нейротоксичности, относят никотиновую кислоту, ацетилхолин, дофамин и холицистокинин [26]. Предполагается, что эти вещества угнетают активность NO-синтазы [26]. Мозговой нейротрофический фактор (BDNF) также препятствует глутаматергической нейротоксичности путем воздействия на рецепторы тропомиоцинкиназы типа В (ТркВ) и ингибирования доноров NO [26]. Антиоксидантную систему мозга составляют вещества двух групп — к первой относятся ферменты, снижающие образование свободных радикалов (супероксиддисмутаза, каталаза и др.), а ко второй — вещества, способные взаимодействовать со свободными радикалами (витамины Е, С).


Некоторые экзогенные субстанции также обладают антиоксидантными свойствами и потенцируют действие эндогенной антиоксидантной системы. Экспериментально было доказано, что сыворотка крови телят, содержащаяся в среде, существенно снижала глутаматергическую цитотоксичность нейронов [64-66]. Солкосерил содержит целый ряд соединений и химических элементов, необходимых для ткани мозга: гликолипиды, нуклеозиды и нуклеотиды, олигопептиды и аминокислоты (табл. 8) [30].


Таблица 8.

Активные компоненты солкосерила с доказанным механизмом действия

Вещество

Механизм действия

Терапевтический эффект

Субстраты пластического и энергетического обмена: гликолипиды, олигопептиды, аминокислоты, нуклеозиды, ферментные комплексы, микроэлементы

Стимулирует утилизацию кислорода тканями в условиях гипоксии, обеспечивает транспорт глюкозы через биологические мембраны, повышает синтез внутриклеточного АТФ и долю аэробного гликолиза (антигипоксант)

Достоверное улучшение состояния пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения, снижение темпов прогрессирования заболевания и риска развития инсульта

Холин и его предшественники

Восполняет дефицит эндогенного ацетилхолина, лежащий в основе развития когнитивных нарушений при сосудистых и дегенеративных заболеваниях

Профилактика развития деменции у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией

Нейротрофическое действие: активация образования полисинаптических связей, увеличение плотности рецепторов, клеточной дифференцировки

Уменьшение неврологического дефицита и сокращение сроков реабилитации пациентов в восстановительном периоде после перенесенного инсульта

Серофендиковая кислота

Инактивирует внеклеточный и внутриклеточный гидроксил-радикал, потенцирует синтез эндогенных антиоксидантов (каталазы, супероксиддисмутазы), что повышает выживаемость нейронов в условиях оксидантного стресса, снижает накопление внутриклеточного кальция, ингибирует процессы перикисного окисления липидов, уменьшает активность NO-синтазы

Нейропротекция и антиоксидантная защита клеток мозга при острой и хронической ишемии мозга


Сложным составом препарата нельзя объяснить все его свойства. Из сыворотки, использующейся для производства солкосерила, было выделено уникальное вещество — серофендиковая кислота (serum — сыворотка, to fend — отражать удар). По химическому составу это 15-гидрокси-17-метилсульфинилатизан-19-масляная кислота, низкомолекулярное эндогенное соединение, обнаруженное у млекопитающих и обладающее целым спектром биологических свойств, объясняющих многие эффекты препарата [25] (рис. 5). 

Рис. 5. Структура серофендиковой кислоты


F. Osakada с соавт. показали при помощи спектрометрии, что серофендиковая кислота инактивирует как внеклеточный, так и внутриклеточный гидроксил-радикал [81] и тем самым повышает выживаемость нейронов на фоне оксидантного стресса. Серофендиковая кислота способна также связывать супероксид-анион и перекись водорода [81]. Другим механизмом анти-оксидантного действия серофендиковой кислоты является потенцирование синтеза эндогенных антиоксидантов: каталазы, супероксиддисмутазы, глутатион-пероксидазы и глутатиона [81].


Диметил сульфоксид (ДМСО) является частью молекулы серофендиковой кислоты и также обладает рядом биологических свойств. В первую очередь ДМСО способен связывать гидроксил-радикал -ОН [87]. Кроме этого, рядом авторов было показано, что ДМСО регулирует клеточную дифференцировку [40, 46, 55], клеточный цикл [42, 88] и апоптоз [73]. Было показано, что ДМСО препятствует повреждению нейронов при ишемии [27, 83], травме [43], восстанавливает мозговой кровоток [44] и снижает внутричерепное давление после травмы [59].


Если антиоксидантные свойства серофендиковой кислоты обусловлены в основном действием ДМСО, то другая часть молекулы, атизан-дериват, обладает нейропротективными свойствами. Серофендиковая кислота реализует свой нейропротективный потенциал посредством нескольких механизмов. Так, по мнению L. Li с соавт., серофендиковая кислота снижает накопление кальция внутри клетки, ингибирует перекисное окисление липидов и уменьшает активности NO-синтазы [69]. Серофендиковая кислота также вызывает снижение активности S-нитрозоцистеина, донора NO [66].


С практической точки зрения важно, что в одном из исследований были показаны умеренные антиагрегантные свойства атизан-деривата [91]. Это объясняет полученные данные об улучшении мозгового кровотока при использовании солкосерила на модели церебральной ишемии [63].


Т. Kume с соавт. при воздействии глутаматом на культуру клеток показали лучшую выживаемость нейронов в присутствии серофендиковой кислоты [66]. Важно отметить, что нейропротективный эффект серофендиковой кислоты не снижается под действием циклогексимида, ингибитора белкового синтеза, и актиномицина, ингибитора синтеза РНК. Таким образом, для реализации действия серофендиковой кислоты не требуется синтеза белка de novo [98], что является чрезвычайно важным в условиях ишемии.


Согласно последним данным, серофендиковая кислота препятствует развитию дегенеративных изменений в дофаминергических нейронах [53].


Была выделена и другая фракция солкосерила — гексосилкерамид, незаменимая субстанция для синтеза миелина [45]. Также доказано, что гексосил-керамид активирует ангиогенез, ускоряя реваскуляризацию в среднем на 7 дней [45].


В ряде исследований показано также влияние солкосерила на метаболизм в митохондриях [60, 77]. Было выявлено, что солкосерил оказывает действие на все фазы митохондриального дыхания (в том числе с участием эндогенных субстратов) [60]. Солкосерил усиливает поступление кислорода и активирует окислительное фосфорилирование [60]. Препарат уменьшает индекс АДФ/кислород, т. к. активируя Н(+)-АТФазу, усиливает гидролиз АТФ, а также активирует окислительное фосфорилирование и синтез АТФ [60]. Таким образом, солкосерил увеличивает как синтез АТФ, так и потребление кислорода митохондриями. Предполагается, что эти свойства связаны с гидрофильными фракциями солкосерила [60]. Было также показано, что солкосерил усиливает активность цитохромоксидазы митохондрий [58, 94].


Таким образом, в препятствовании развития «эксайтотоксического» каскада у солкосерила существует несколько точек приложения (рис. 6) [67]:


  • стимуляция поступления кислорода в клетки;
  • усиление транспорта глюкозы через клеточную мембрану;
  • повышение синтеза внутриклеточного АТФ и увеличение доли аэробного гликолиза;
  • предупреждение снижение активности К/Na-АТФазы;
  • блокада перекисного окисления липидов;
  • предотвращение синтеза азота;
  • является «ловушкой» для свободных радикалов.

 

Рис. 6. Мишени воздействия солкосерила в каскаде ишемического повреждения мозга


Клиническая эффективность солкосерила и опыт его применения для лечения цереброваскулярных расстройств


Благодаря своим свойствам нейропротектора и антиоксиданта солкосерил нашел себе применение при многих неврологических заболеваниях: инсультах, дисциркуляторной энцефалопатии, черепно-мозговой травме. Многие клинические эффекты солкосерила, такие как увеличение подачи глюкозы к клеткам головного мозга в условиях кислородной недостаточности, уменьшение выраженности отека мозга, улучшение мозгового кровообращения при окклюзии магистральных сосудов, быстрое уменьшение выраженности гипергликемии при коррекции сахарного диабета, имеют огромное значение при лечении острой и хронической ишемии головного мозга [14]. Отмечены такие свойства солкосерила, как задержка реакции кровообращения на гипоксию, предупреждение сердечно-сосудистой недостаточности на фоне отравления окисью углерода и цианидами, благоприятные варианты физиологических реакций на кардиохирургическое вмешательство и при тяжелой механической травме [14]. Таким образом, назначение солкосерила обосновано при системной гипоксии, ишемии миокарда и головного мозга (черепно-мозговая травма, ишемический и геморрагический инсульт) [14].


Использование солкосерила при острых и хронических цереброваскулярных заболеваниях также обусловлено влиянием препарата на мозговой кровоток [63]. K. Klein с соавт. при помощи динамографического анализа показали, что солкосерил уже в суточной дозе 2-4 мл достоверно улучшает мозговой кровоток [61]. К. Yamada с соавт. оценивали мозговой кровоток при помощи метода 133-Хе-клиренса. Авторы предположили, что наряду с влиянием на метаболизм мозга солкосерил может оказывать и прямое влияние на мозговой кровоток [103]. Другими исследователями высказано мнение, что солкосерил увеличивает способность эритроцитов к деформации и уменьшает вязкость крови [62, 105]. С практической точки зрения важно, что этот эффект наступает уже через час после внутривенного введения препарата [105].


Солкосерил в лечении дисциркуляторной энцефалопатии


Метаболическая терапия является незаменимой в лечении хронической ишемии мозга. Нейропротективные и антиоксидантные свойства солкосерила позволили активно использовать этот препарат для терапии пациентов на всех стадиях дисциркуляторной энцефалопатии [21]. Эффективность солкосерила при дисциркуляторной энцефалопатии была доказана в двух двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях [57, 75].


В ходе исследований была показана эффективность солкосерила в отношении когнитивных, двигательных и психических нарушений в рамках дисциркуляторной энцефалопатии [35, 50, 52]. Так, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании K. Ito с соавт. было показано, что у пациентов с хронической ишемией мозга на фоне церебрального атеросклероза курс солкосерила в суточной дозе 2 мл (24 инъекции) достоверно улучшает двигательные функции (рис. 7) [57].


Рис. 7. Эффективность солкосерила в отношении восстановления двигательных функций по сравнению с плацебо


Ряд исследований посвящен изучению эффективности солкосерила в отношении улучшения когнитивных функций у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. K. Nagatsuka с соавт. вводили солкосерил в суточной дозе 2 мл (на 20 мл глюкозы внутривенно) 33 пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией в течение 8 недель [79]. У 12 пациентов были легкие когнитивные нарушения, у 7 — умеренные, у 15 отмечалась деменция. Субъективно значительное улучшение общего состояния отмечали 44 % пациентов. У 47 % больных отмечался значимый регресс двигательных нарушений. В данном исследовании были детально проанализированы психические симптомы дисциркуляторной энцефалопатии и их динамика на фоне лечения солкосерилом [79]. Так, повышение мотивации (интерес к пище, прогулкам, общению с окружающими) отмечалось у 66,7 %; снижение тревожности, повышенной возбудимости — у 64,3 %, повышение качества сна — у 54,5 %. Аффективные нарушения уменьшились у 67,9 %, ипохондрические симптомы — у 60,6 %. В целом, в группе исследуемых улучшение когнитивных функций отмечалось у 40 % больных, при этом достоверная динамика отмечалась лишь в подгруппах с легкими и умеренными когнитивными нарушениями (рис. 8) [79].


Рис. 8. Эффективность солкосерила в отношении когнитивных и эмоциональных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии


Доказано, что солкосерил достоверно улучшает как запоминание новой информации, так и воспроизведение уже имеющейся [36]. Несомненное клиническое значение имеет и то, что солкосерил стимулирует поведенческую активность [37]. Известно, что психомоторная заторможенность, апатия и ангедония существенно затрудняют ведение пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Такие пациенты не заинтересованы в собственном лечении, не выполняют предписания врача (не соблюдают диету, продолжают курить, нерегулярно принимают препараты). Назначение солкосерила может быть особенно оправданным у пациентов с симптомами психомоторной заторможенности и низкой комплайентностью. E.W. Funfgeld отмечал значительное уменьшение психических и когнитивных нарушений у пациентов с хронической ишемией мозга на фоне 2-4-недельного курса солкосерила (суточная доза 20-50 мл внутривенно) [47]. У 64 % больных отмечалось снижение эмоциональной лабильности, тревоги, беспокойства, заторможенности [47]. У 47 % пациентов отмечалось улучшение памяти и внимания [47]. В другом исследовании было показано, что солкосерил, использующийся по схеме 10 мл/сут внутривенно ежедневно — 1 нед., 10 мл/сут внутривенно через день — 5 недель, достоверно улучшает зрительную память, адаптационные возможности, субъективное самочувствие пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией [89]. После проведенного курса клинический эффект сохраняется 12 недель и более [90].


Некоторыми авторами отмечается положительный эффект солкосерила преимущественно на общее состояние и психические симптомы дисциркуляторной энцефалопатии. Так, субъективное улучшение отмечали 71,4 % больных. У 68,2 % пациентов достоверно снизилась тревога, раздражительность, нарушения сна. Агрессия и нарушения поведения уменьшились у 75 %. Достоверное улучшение когнитивных нарушений по шкале Hasegawa отмечалось у 39,9 % пациентов [80].


Несомненно, когнитивные и двигательные нарушения являются ведущими при дисциркуляторной энцефалопатии. Тем не менее субъективные ощущения пациентов, такие как общая слабость, повышенная утомляемость, несистемное головокружение, расстройства сна и эмоциональная лабильность, в значительной степени влияют на качество жизни пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, особенно на ее ранних стадиях. G. Vorberg исследовал влияние солкосерила (10 мл внутривенно ежедневно в течение 2 нед.) на субъективные симптомы дисциркуляторной энцефалопатии — головную боль, головокружение, беспокойство, нарушения сна, эмоциональную лабильность, снижение интереса и забывчивость — у 75 пациентов. В 27 % эффект оценивался как хороший, в 41 % — как удовлетворительный, в 32 % значимого эффекта не наблюдалось [101]. Также подчеркивается эффективность солкосерила в лечении различных пароксизмальных симптомов дисциркуляторной энцефалопатии, таких как головокружение и падение [18].

В одном из проведенных исследований [100] было отмечено, что солкосерил обладает значимым противоастеническим действием, а также повышает мотивацию пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (рис. 9).

Рис. 9. Доля пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, у которых на фоне лечения солкосерилом произошло улучшение симптомов


В исследовании Е.И. Чукановой c соавт. [20] было показано, что повторные курсы солкосерила замедляют прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии на всех стадиях заболевания (рис. 10). В основную группу вошли 243 пациента с дисциркуляторной энцефалопатией I, II и III стадий, контрольная группа состояла из 118 человек. Период наблюдения — 1 год. Пациенты обеих групп получали «базовую» терапию — антитромбоцитарную и гипотензивные средства. Проводился курс солкосерила в суточной дозе 2 мл (внутримышечно). Курс лечения составлял 25 дней. На протяжении исследования каждому пациенту проводилось два курса солкосерила.

Рис. 10. Риск прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов получавших солкосерил и пациентов контрольной группы


В работе также было показано, что солкосерил снижает риск ТИА и инсультов (рис. 11) у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.


Более того, профилактика прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии солкосерилом предпочтительна не только с клинической, но и с экономической точки зрения. Было показано, что прямые и непрямые затраты на лечение цереброваскулярной патологии достоверно ниже в группе пациентов, получавших солкосерил в сочетании с гипотензивной и антитромбоцитарной терапией, по сравнению с контрольной группой, получавшей лишь базовое лечение гипотензивными и антитромбоцитарными средствами [20].

Рис. 11. Риск развития ТИА и инсульта у пациентов, получавших солкосерил, и пациентов контрольной группы


В другом исследовании [15] проводилось изучение эффективности солкосерила у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I, II, III стадий. В исследование вошли 54 пациента (средний возраст 69 лет). Пациенты получали солкосерил в дозе 2 мл/сут в течение 10 дней. После курса терапии 86 % пациентов (46 человек) отмечали улучшение состояния, при этом 32 % пациентов отметили выраженный положительный эффект, 45 % — удовлетворительный. Наибольшая эффективность солкосерила была у пациентов I и II стадий дисциркуляторной энцефалопатии. Так, уменьшение таких субъективных симптомов, как общая слабость, утомляемость, отмечалась у 86 % пациентов с I стадией дисциркуляторной энцефалопатии, у 72 % пациентов со II стадией и лишь у 26 % пациентов с III стадией. Уменьшение неврологической симптоматики отмечалось у 15 % пациентов с I стадией дисциркуляторной энцефалопатии, у 29 % пациентов со II стадией и лишь у 11 % пациентов с III стадией дисциркуляторной энцефалопатии (рис. 12).

Рис. 12. Оценка эффективности солкосерила в лечении различных стадий дисциркуляторной энцефалопатии


Солкосерил в лечении инсульта


Солкосерил может использоваться как в остром периоде инсульта, так и в восстановительном. Основным механизмом действия, обусловливающим эффективность солкосерила при инсульте, является нейропротекция. Условно выделяют первичную и вторичную нейропротекцию. Первичная нейропротекция направлена на подавление быстрых реакций глутамат-кальциевого каскада, вторичная — на уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии [6]. Еще одним направлением лечения инсульта является репаративная терапия, целью которой является улучшение пластичности здоровой ткани, окружающей инфаркт, усиление регенераторно-репаративных процессов, активация образования полисинаптических связей, увеличение плотности рецепторов [6].


Солкосерил зарекомендовал себя как эффективное средство в лечении как ишемического, так и геморрагического инсульта. Согласно экспериментальным данным, введение солкосерила достоверно уменьшает объем ишемического очага [104]. Клинические наблюдения также свидетельствуют о высокой эффективности солкосерила. В исследовании K. Yamada с соавт. наряду с клиническими эффектами изучалось влияние солкосерила на мозговой кровоток [103]. В группу вошел 41 пациент с инсультом (29 — с ишемическим, 12 — с геморрагическим). Препарат вводился в дозе 2 мл/сут внутривенно в течение 25 дней. Наряду со значимым уменьшением как субъективных, так и объективных симптомов солкосерил достоверно улучшал мозговой кровоток [103].


С.М. Виничук с соавт. исследовали эффективность внутривенного введения солкосерила у 48 пациентов с ишемическим инсультом [3]. Препарат назначался в дозе 10-20 мл на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 10-12 дней. Лечение солкосерилом привело к регрессу или значительному уменьшению неврологической симптоматики у 27,1 % больных. Эффект солкосерила был различен в зависимости от тяжести состояния пациентов. Так, у пациентов с легкими неврологическими нарушениями эффект солкосерила составил 43,8 %, у пациентов с нарушениями средней степени тяжести — 20,8 %, у больных с тяжелыми нарушениями — 8,3 % (рис. 13).

Рис. 13. Эффективность солкосерила у пациентов с инсультами различной степени тяжести


Авторами также было показано, что у пациентов, перенесших инсульт, солкосерил достоверно улучшает мозговой кровоток, хотя и не доводит его до показателей нормы [3]. Тем не менее последующее курсовое лечение солкосерилом восстанавливает мозговой кровоток до нормальных значений [3]. В данном исследовании также была отмечена хорошая переносимость и безопасность препарата [3].


G. Araki с соавт. в двойном слепом исследовании использовали солкосерил у 71 пациента с ишемическим инсультом в дозе 2-4 мл на 20-40 %-ном растворе глюкозы внутривенно струйно или на 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы внутривенно капельно [29]. Курс лечения составил в среднем 76 инъекций. На фоне терапии у 82 % больных отмечалось субъективное улучшение состояния [29]. Объективное достоверное уменьшение неврологической симптоматики отмечалось у 61 % пациентов [29]. Также у 60 % больных отмечалось значимое улучшение эмоционального статуса [29] (рис. 14).


Рис. 14. Влияние солкосерила на различные симптомы у пациентов с инсультом


Существуют различные точки зрения относительно сроков введения нейропротекторов в острейшем периоде ишемического инсульта. Практикующие врачи считают целесообразным назначать нейропротекторную терапию как можно раньше, т. к. в это время происходит активация перикисного окисления липидов при ишемии. Однако было показано, что имеется два пика повышения глутамата при острой ишемии — сразу после окклюзии и через 2-4 ч после реперфузии [82]. Следовательно, наиболее оправданным является введение препаратов, влияющих на глутаматергическую систему, во втором пике. Также отдельные авторы рекомендуют начинать введение нейропротекторов после 10-30-минутной реперфузии — по достижении максимального уровня продуктов перикисного окисления липидов в ишемическом очаге [51].


Ряд исследователей изучал эффективность солкосерила при геморрагических инсультах [9, 56, 68, 105]. Л.А. Дзяк с соавт. успешно применяли солкосерил у 300 больных с внутримозговым и/или субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы [9]. Солкосерил снижал риск возникновения сосудистого спазма, развития стойкого неврологического дефицита и последующей инвалидизации [9]. Н. Lechner с соавт. также изучали эффективность солкосерила при внутримозговых кровоизлияниях. Исследователи обнаружили снижение медленно-волновой активности на ЭЭГ в области очага кровоизлияния у пациентов, перенесших геморрагический инсульт, на фоне терапии солкосерилом [68]. Полученные данные связываются с повышением поступления кислорода в окружающие кровоизлияние ткани, снижением уровня лактата и пирувата и повышением фосфатов и нормализацией электрической активности нейронов коры [58].


K. Ito с соавт. проводили сравнительное исследование эффективности солкосерила и цитохрома С (активатор клеточного метаболизма) у пациентов с геморрагическим инсультом [56]. Солкосерил вводился ежедневно в дозе 2 мл внутривенно в течение 2 нед. Было показано, что на фоне лечения солкосерилом происходит достоверно лучшее восстановление двигательных функций. Вместе с тем препараты одинаково влияли на скорость регресса общемозговой симптоматики. Поскольку солкосерил в значительной степени повышает потребление кислорода клетками, авторы не рекомендуют использовать высокие его дозы в острейшем периоде геморрагического инсульта, сопровождающегося угнетением сознания [54, 56]. По мнению исследователей, наилучший эффект от терапии солкосерилом отмечается на 4-7-е сутки после внутримозгового кровоизлияния, когда уменьшается отек мозга [54, 56].


Солкосерил доказал свою эффективность и в восстановительном периоде инсульта. Так, назначение солкосерила в дозе 2 мл внутривенно привело к достоверному улучшению речевых и двигательных функций уже через 25 дней лечения в восстановительном периоде инсульта [92]. В другом исследовании изучалась эффективность солкосерила в лечении психических и когнитивных нарушений у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения [97]. Солкосерил вводился в дозе 2 мл/сут внутривенно в течение 8 недель. Отмечался регресс таких психических симптомов, как снижение настроения (70,8 %), беспокойство и возбуждение (67,7 %), снижение мотивации (55,9 %), поведенческие нарушения (59,4 %). Достоверное улучшение памяти отмечалось лишь в 25,4 % [97] (рис. 15).

Рис. 15. Эффективность солкосерила в отношении некоторых симптомов в восстановительном периоде инсульта


Таким образом, солкосерил показан как в остром, так и в восстановительном периоде инсульта [1]. В остром периоде инсульта препарат реализует свое влияние за счет подавления глутаматергической токсичности и оксидантного стресса, улучшения мозгового кровотока. В то же время рядом экспериментальных работ показано, что солкосерил способен повышать нейрональную дифференцировку [40, 46, 55, 70-72, 81, 93, 95]. Следовательно, в восстановительном периоде препарат влияет прежде всего на пластичность здоровой ткани мозга, что и обуславливает дальнейшее восстановление неврологического дефицита.


Солкосерил в лечении церебоваскулярных расстройств у лиц пожилого возраста: вопросы безопасности


Одним из преимуществ солкосерила является его высокая безопасность, что позволяет использовать препарат у пожилых пациентов. Кроме этого, солкосерил может использоваться у пациентов с сочетанной сосудистой патологией: дисциркуляторной энцефалопатией, ишемической болезнью сердца, облитерирующим эндартериитом, сахарным диабетом. У обездвиженных пациентов, перенесших инсульт, солкосерил может использоваться не только в качестве нейропротектора, но и для профилактики кожных трофических нарушений.


В отечественном исследовании [20] также была показана безопасность солкосерила у лиц пожилого возраста. Среди 243 пациентов, получавших солкосерил в суточной дозе 2 мл в течение 25 дней, побочные эффекты в виде аллергических реакций отмечались в 2,4 % случаев. Аллергические реакции были невыраженными, купировались приемом антигистаминных средств и позволяли пациентам продолжить терапию солкосерилом. Все пациенты, включенные в данное исследование, положительно оценивали переносимость препарата. В другом исследовании, включившем 54 пожилых пациента с дисциркуляторной энцефалопатией, средний возраст которых составил 69 лет, побочных эффектов, связанных с терапией солкосерилом, зафиксировано не было [15]. В табл. 11 представлены доступные в литературе данные по безопасности солкосерила у пожилых лиц.


Таблица 11.

Данные по безопасности солкосерила у пожилых пациентов с цереброваскулярной патологией

Исследование

Средний возраст пациентов

Побочные эффекты

Ito K., 1974

 

Nagatsuka K., 1975

68,2 года

нет, в т.ч. в лабораторных тестах

Yamada K., 1975

нет

Shimamura O., 1974

нет, даже при длительном (до 248 дней) использовании, т. ч. в лабораторных тестах

Suzuki H., 1974

70,1 года

нет

Araki G., 1976

63 года

нет

Yoshikara H.G., 1978

нет

Yoshira H., 1978

нет, в т.ч. в лабораторных тестах

Ohara K., 1987

76,9 года

нет

Боголепова А.Н., Чуканова Е.И., 2007

2,4 % — аллергические реакции

Григорян Л.Т., 2009

54 года

нет, в т.ч. в лабораторных тестах

Лебедев Н.И., 2010

69 лет

нет


Солкосерил и сочетанная патология


Антиоксидантные и вазоактивные свойства солкосерила позволяют также широко использовать препарат при сочетанной сосудистой патологии [14, 19]:


1. Солкосерил эффективен в лечении облитерирующего эндартериита: улучшает общее состояние пациента и местные нарушения, уменьшает болевой синдром и хромоту, а также снижает риск ампутации конечности.


2. Солкосерил используется для терапии ишемической болезни сердца. Так, препарат уменьшает выраженность клинических проявлений заболевания, улучшает результаты нагрузочных проб и показателей сократимости сердца в отсутствие влияния на гемодинамику и без каких-либо побочных эффектов.


3. Использование солкосерила для лечения пациентов с осложнениями сахарного диабета позволяет улучшить кровоток по сосудам нижних конечностей и кровоснабжение миокарда, замедлить прогрессирование развития осложнений, улучшить заживление язвенных дефектов [5].

Автор. Г. Р. Табеева, Ю. Э. Азимова Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии
Источник. «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»; 2010; стр. 1-56.
Информация. med-practic.com
Спонсор электронной версии журнала.

 

 

   
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Цереброваскулярная нейрохирургия: приоритеты развития: erebouni.am
Цереброваскулярная нейрохирургия: приоритеты развития: erebouni.am

За последний год в МЦ “Эребуни” ведется интенсивная работа по развитию специализированного центра по лечению инсультов. Работа ведется при непосредственном участии и...

Хирургия Клинические случаи Медицинские организации и центры
Метаболический синдром в практике невролога: особенности терапии неврологических пациентов

В рамках III Национального конгресса «Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания» состоялась школа профилактики инсульта. Кардиолог и эндокринолог в междисциплинарном аспекте рассмотрели проблему неврологических...

Cоотношение возбудительных и депрессорных синаптических процессов в нейронах гиппокампа, амигдалы и ядра Мейнерта в динамике развития болезни Альцгеймера на модели, индуцированной Аβ 25-35

Ключевые слова: болезнь Альцгеймера, гиппокамп, амигдала, я. Мейнерта, одиночная спайковая активность.
Представлены доказательства токсического разрушительного воздействия растворимых олигомеров...

Длинноволновое инфракрасное излучение в процессе реабилитации больных перенесших инсульт
Длинноволновое инфракрасное излучение в процессе реабилитации больных перенесших инсульт

В настоящее время лечение и профилактика инсульта представляет актуальную проблему не только современной неврологии, но и здравоохранения в целом в связи с широкой...

Физиотерапия
Клещевой энцефалит: осторожно, клещи!
Клещевой энцефалит: осторожно, клещи!

Ключевые слова: иксодовые клещи, клещевой, энцефалит, противоклещевой иммуноглобулин.

В регионах эндемичных на клещевой энцефалит из года в год, применяя в качестве специфической профилактики...

Инфекционные болезни
«Гамма-нож». Что такое Гамма-нож?

Ключевые слова : «Гамма-Нож» «золотои стандарт» в радиохирургии, метастазы в головной мозг, локальный контроль.

Гамма-Нож (Leksell Gamma Knife ) это радиохирургическая установка производства шведской...

Методы лечения Медицинские оборудования
Солкосерил в профилактике прогрессирования и развития обострений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (фармакоэкономические аспекты).

В последние годы во всем мире отмечается существенный рост ЦВЗ, связанный с одной стороны - со старением общества, а с другой - в связи с неуклонным ростом распространенности основных факторов риска, на основе которых и формируются те...

Современные методики лабораторно-инструментального нейромониторинга при субарахноидальном кровоизлиянии и черепно-мозговой травме

Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние, черепно-мозговая травма

Введение

В основе интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния (САК) и чрепно-мозговой травмы (ЧМТ) лежит теория о первичном и вторичном поражении головного мозга...

Методы диагностики Медицинский Вестник Эребуни 2.2012 (50) Радиология и комбустиология
Современные представления в области изучения механизмов влияния этанола на нервную систему (обзор литературы)

Согласно современным литературным данным, на высоком методическом уровне ведутся интенсивные и многосторонние изучения краткой и длительной алкогольной интоксикации в направлении нейрональной дегенерации в различных отделах мозга...

Наркология и токсикология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Роль лакунарных кист в патогенезе кровоизлияний в мозг

По данным литературы, лакунарные кисты чаще всего  возникают в подкорковых узлах, варолиевом мосту, реже в зрительных буграх белого вещества и в мозжечке [1,2]. Ряд авторов считают...

Патологическая анатомия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Ученые смогут предотвращать последствия травм спинного мозга
Ученые смогут предотвращать последствия травм спинного мозга

Ученые из Технологического университета Квинсленда разработали новый перспективный метод лечения травм спинного мозга, правда, опробовали его только на животных...

НОВОСТИ. Новые методы лечения
Транскраниальный эмболодетектирующий нейромониторинг в ангио- и кардиохирургии (обзор литературы)

Клинический диагноз церебральной эмболии традиционно основывался на обнаружении ее потенциального источника. В настоящее время возможна непосредственная детекция циркулирующих эмболов...

Кардиология, ангиология Обзоры Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
О роли микросоциального окружения в процессе нейропсихологической реабилитации пациентов с афазией

Ключевые слова: афазия, нейропсихологическая реабилитация, восстановление речи, логопедия

Одной из актуальных проблем нейропсихологической реабилитации является оптимизация восстановительного обучения людей с очаговыми поражениями головного мозга. Поражения мозга приводят...

Психические и поведенческие расстройства Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Обзорный анализ стереотипов интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния в мировом масштабе

Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние, терапия вазоспазма, протоколы лечения

Введение

С учетом крайней многоплановости проблемы интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния (САК) ведущими специалистами и клиниками предпринимаются попытки систематизации накопленного...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ