Наркология и токсикология
Лекарственный анафилактический шок и пути профилактики этого осложнения
Ключевые слова: анафилактический шок, лекарственная аллергия
Побочные действия лекарств, наблюдаемые при их использовании в рекомендуемых дозах, классифицируются как любые преднамеренные действия лекарства, обусловленные его фармакологическими свойствами. Значительный процент больных уже на первом году жизни, а нередко с первых дней рождения, получают разнообразные лекарственные средства, к сожалению далеко не всегда по оправданным показаниям. Этим объясняется значительное и всевозрастающее количество разнообразных проявлений их побочного действия, которое нередко из-за своеобразия ускользает от внимания лечащих врачей [1,4,9,10].
Из всех видов аллергической реакции самым грозным и опасным для жизни больного является анафилактический шок. Эта тяжелая патология характеризуется острым нарушением сосудистого тонуса, возникающим в непосредственной связи с введением лекарства и приводящим к жизненно опасным циркуляторным и некротическим изменениям в тканях важнейших органов – мозга, сердца, легких.
Большой интерес к медикаментозному анафилактическому шоку, проявляемый клиницистами в последнее десятилетие, объясняется возрастанием его частоты в странах всего мира, склонностью к рецидивам, тяжестью осложнений и высокой летальностью. Указать истинную частоту развития лекарственного анафилактического шока трудно из-за неполной его регистрации. Как свидетельствуют практический опыт и литературные данные, частота подобных осложнений имеет тенденцию к возрастанию, прямо пропорциональному количеству медикаментов, применяющихся в медицинской практике и быту. Наибольшая частота развития лекарственного анафилактического шока отмечается в экономически развитых странах, где особенно широко применяются лекарства и различные химикалии в быту и где наиболее высока средняя продолжительность жизни человека, что увеличивает возможность контакта с этими средствами [1,4,9,11,12].
По литературным данным, смертность от лекарственного анафилактического шока в среднем составляет около 0,002 на 1000 населения в год. Основной особенностью лекарственного анафилактического шока является его клиническая неспецифичность, когда при разной этиологии (воздействие разнообразных по химической структуре и физическим свойствам факторов внешней среды) клинические проявления отличаются известным стереотипом и имеют единый патогенез – иммунопатологические нарушения. Критерии иммунологической природы шока следующие:
- связь шока с экзогенным воздействием–введением лекарства с лечебной или профилактической целью. Сывороточный (белковый) анафилактический шок хорошо известен также и в эксперименте;
- развитие шоковых состояний после введения видимо безвредных, не обладающих токсическими свойствами веществ.
Лекарственный анафилактический шок, как правило, начинается с резкого ухудшения самочувствия больного. В легких случаях он может проявиться только чиханием, локализованным или более распространенным зудом, покраснением лица и некоторым возбуждением, нередко воспринимаемым как обычное недомогание. Для клинически развернутых случаев характерны, помимо чихания и зуда, головная боль, тошнота, нехватка воздуха и удушье со свистящими, иногда слышными на расстоянии хрипами и цианозом, признаки острой сосудистой недостаточности (резкая бледность, обильный холодный пот, частый нитевидный пульс, артериальное давление не определяется), онемение и парестезии конечностей, нередко клонические и тонические судороги, бессознательное состояние, недержание мочи и кала, кома.
Исходом такого тяжелого состояния может быть смерть или выздоровление. В последнем случае состояние больного в течение ближайших суток может настолько восстановиться, что ни клинически, ни лабораторно, в том числе серологически, никаких признаков перенесенной аллергической реакции выявить не удается. однако ни перенесенный анафилактический шок, ни ангионевротические реакции не десенсибилизируют больных: хорошо известны рецидивы подобных состояний, даже через короткие промежутки времени.
Опыт показывает, что даже в весьма тяжелых случаях шока вводимые лекарства были, как правило, малотоксичными и вводились в обычных терапевтических разовых и общих дозах; - повторное возникновение шока при новом контакте с лекарством-антигеном. Лекарства, вызывающие тяжелый или даже смертельный анафилактический шок (хлористый кальций, преднизолон и т.п.), могут быть длительное время безвредными для больного как лечебные средства при других аллергических состояниях.
Антитела, считающиеся особенно симптоматичными для ряда других аллергических реакций, при анафилактическом шоке обнаруживаются редко, особенно в предшоковом периоде. Поэтому надежных способов прогнозирования этого состояния с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования до настоящего времени нет.
Возможность предсказать вероятность развития лекарственного анафилактического шока формулируется сегодня в виде понятия о так называемых факторах риска. Эти факторы подразделяются на внутренние и внешние (табл.).
Таблица
Данные таблицы свидетельствуют, что лекарственный анафилактический шок чаще возникает у лиц зрелого возраста с хорошо функционирующей иммунологической системой. У детей и лиц старшего возраста подобные осложнения встречаются значительно реже. У женщин в возрасте 20–50 лет риск возникновения лекарственного анафилактического шока в 10 раз чаще по сравнению с женщинами до 20 и старше 60 лет и в 2,6 раза чаще по сравнению с мужчинами того же возраста. Лица, перенесшие в прошлом аллергические заболевания или страдающие ими, более предрасположены к развитию подобного осложнения, чем не имеющие этих заболеваний. Лекарственный анафилактический шок возникает в 10 раз чаще при лечении различных заболеваний, чем при приеме лекарств здоровыми лицами. В случаях нарушения функций выделительных органов, замедляющих выведение антигена из организма, или нарушения метаболизма лекарств, затрудняющих его нейтрализацию, риск возникновения шока возрастает.
В процессе развития анафилактического шока большое значение имеет наличие некоторых аллергических заболеваний, которые ввиду хронического течения и аллергической перестройки организма приводят к сенсибилизации организма больного к одному из часто применяемых лекарственных средств.
Несмотря на получение высокоэффективных лекарств, купирующих острые проявления заболеваний, большинство больных остаются фармакозависимыми и вынуждены длительно, а нередко всю жизнь, использовать препараты, эффективность которых со временем снижается, болезнь поражает различные органы и системы, что требует новых средств и их комбинаций, приводящих к полипрагмазии – одной из частых причин лекарственных аллергических и псевдоаллергических реакций [2,5,9].
Лекарственная аллергия у больных может быть причиной тяжелых, иногда опасных для жизни, осложнений, которые возникают как непосредственно после введения препарата (анафилактический шок, вазомоторные отеки жизненно важных органов, бронхиальная астма и др.), так и в более отдаленные сроки как результат глубоких циркуляторных изменений в органах (острая уремия, синдромы Лайла и Стивенсон-Джонсона и некрозы тканей на местах введения препаратов и т.п.).
В течение последних лет повсеместно во всем мире отмечается рост аллергических заболеваний. Среди аллергических заболеваний бронхиальной астме принадлежит особая роль не только из-за распространенности, но и тяжести течения, сложности в терапии и увеличения числа летальных исходов. В Республиканском детском аллергологическом центре с 1969–1999гг. велось динамическое наблюдение за 1192 детьми, которые страдали бронхиальной астмой. Дети этой группы чаще страдали лекарственной аллергией. Преобладавшей являлась моновалентная аллергия к лекарственным аллергенам – 63(54,31%) случая. Наблюдалась также поливалентная аллергия: бивалентная – 25 (21,55%), тривалентная – 11 (9.48%) случаев с убыванием частоты лекарственной аллергии при количестве препаратов более 4.
У ряда больных с бронхиальной астмой различные лекарственные препараты могли индуцировать приступы удушья. В 6,9% случаев бонхиальная астма была обусловлена лекарственной аллергией. Ведущее место при индукции приступов астмы занимали антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства. В одном случае наблюдали лекарственный анафилактический шок от введения в домашних условиях ампициллина.
При оценке факторов риска, обусловливаемых применяющимися лекарствами, необходимо учесть неравнозначность антигенных свойств различных групп препаратов, в частности значительную антигенность пенициллина и других антибиотиков и обременительность для организма одновременного введения нескольких лекарств. Так, именно при одновременном использовании нескольких препаратов шок развивается в наибольшем случае. В подобных случаях сенсибилизация может быть как к одному из введенных препаратов, так и к нескольким или ко всем одновременно.
При анализе ближайших причин смерти от лекарственного анафилактического шока особенно поражает полное несоответствие тяжести возникшего клинического синдрома свойствам и количеству применявшегося препарата, который, как правило, был малотоксичным и дозы которого не превышали терапевтических, а нередко были значительно меньше их. Общетерапевтические дозы лекарства также во многих случаях были незначительными, что надежно исключает возможность прямого токсического воздействия этих лекарств.
Для лекарственного анафилактического шока существенным фактором риска оказывается способ введения лекарства: за очень небольшим исключением, преимущественное значение при этом имеет парентеральный способ в широком смысле – ингаляционный, инстиляционный, интралюмбальный и т.п.
Риск заболевания повышается по мере расширения контактов с лекарствами в быту или на производстве. Так, у медицинских работников и работников аптек лекарственный анафилактический шок встречается чаще, чем у лиц, не имеющих подобного контакта [5].
Наличие у данного лица хотя бы одного фактора риса является показателем вероятности развития у него лекарственного анафилактического шока. Наличие же нескольких подобных факторов существенно увеличивает эту вероятность.
Очевидно, у больной имелось несколько факторов риска. Предсказать, у кого именно среди лиц, имеющих факторы риска (пол, возраст, сенсибилизация к ряду лекарств), в конкретный момент, может возникнуть лекарственный анафилактический шок, не представляется возможным.
Выяснение роли факторов риска в возникновении анафилактического шока при применении лекарств открывает широкие возможности для проведения профилактических мероприятий в виде ограничения избыточного использования медикаментов в лечебных целях (полипрагмазия), изменения характера диеты с устранением из пищевого рациона высокоантигенных продуктов, рационализации профилактических схем лечения и т.п.
Клинические проявления медикаментозного анафилактического шока у всех больных довольно однотипны и выражаются внезапным прогрессирующим падением артериального давления, резчайшей атонией двигательных мышц, спазмами гладкомышечных органов, потерей сознания и смертью. Клинически шоку нередко сопутствуют приступы удушья и ангинозные пароксизмы коронарного, абдоминального или мозгового характера, что создает в каждом конкретном случае довольно полиморфную клиническую картину.
Лекарственный анафилактический шок может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Среднетяжелое и легкое течение шока обычно имеет благоприятный исход. При этом в состоянии больных наступает ремиссия, продолжающаяся от нескольких часов до 2–5 лет и более, а иногда и всю жизнь, т.е. практически переходящая в полное выздоровление. В подобных случаях клиника шока характеризуется малыми проявлениями сосудистой дистонии– гиперемией кожных покровов, зудом, чиханием, неприятным ощущением со стороны различных органов, головокружением и т.п. Продолжительность подобных состояний – от нескольких минут до нескольких часов. В период реконвалесценции общее состояние и самочувствие больных быстро восстанавливается.
Наибольшая тяжесть течения свойственна тяжелым формам шока, которые происходят иногда молниеносно. При этом функциональные нарушения охватывают всю сосудистую систему, в том числе сосуды жизненно важных органов– мозга, сердца, легких и др., – могут привести к важным прогрессирующим изменениям; это обусловливает прогноз и высокую летальность именно при данных формах заболевания. На долю подобных форм, согласно литературным данным, приходится около 10–15% всех случаев шока. Значительную часть среди них занимают повторные шоковые состояния.
Своеобразным исходом лекарственного анафилактического шока является переход в фазу вторичных поражений, нередко не менее тяжелых чем сам шок. Эти осложнения связаны с развитием некротических процессов гемоциркуляторного происхождения в тканях особо чувствительных к гипоксии органов–в корковом отделе почек и коре головного мозга, в легких, кишечной стенке и др., – а также с активацией вторичной инфекции. Тяжелое поражение коркового отдела почек или коры головного мозга может наступить после первого же приступа медикаментозного анафилактического шока. Как показали исследования, признаки нарушения функции коры головного мозга можно констатировать при специальном изучении у 90% лиц, перенесших лекарственный анафилактический шок, что наблюдали и мы у отдельных больных.
В ряде случаев через 7–20дней после шока возникает вторая волна аллергического процесса с разнообразными проявлениями аллергии замедленного типа (крапивница, отек Квинке, артропатия, стоматит и др.). Среди них особого внимания заслуживают поражения внутренних органов– сердца (очаговые или интерстициальные миокардиты), почек (нефриты), печени (гепатит) и др. Именно для своевременного выявления этих поражений и применения соответствующей терапии больные, перенесшие анафилактический шок, должны направляться в стационар для дальнейшего обследования.
При тяжелых формах анафилактического шока смертельный исход у больных может наступить в течение 5–40 минут. При оказании своевременной эффективной помощи смерть больных может наступить и в более поздние сроки (1–10дней) в результате развития необратимых изменений в жизненно важных органах. Причины смерти при анафилактическом шоке различные–острые гемодинамические нарушения, острый ангионевротический отек мозга или легких, кровоизлияния в вещество мозга; важную роль играют и осложнения, усиливающие циркуляторные нарушения и тем самым усугубляющие аноксию тканей (например, асфиксия вследствие отека слизистой оболочки гортани или аспирации рвотных масс в верхние дыхательные пути). Возможность подобных осложнений следует иметь в виду в момент оказания помощи больным.
Лекарственный анафилактический шок является неоднородным и в отношении морфологических изменений. Наиболее характерны для него поражения сосудов в виде нарушения проницаемости, периваскулярные некрозы, тромбозы сосудов различных органов, бронхоспазм, острая эмфизема легких и т.п. При исследовании тканей и органов выявляются депонирование крови в одних областях и анемизация в других, дистрофические изменения, обусловленные длительной гипоксией тканей, и др.
Более детальная характеристика морфологических поражений имеет лишь относительное значение, поскольку клинико-функциональные нарушения у подобных больных не ограничиваются узкими рамками определенных территорий. Тщательный морфологический анализ является необходимой составной частью комплексного изучения случая анафилактического шока. Однако современная патологоанатомическая характеристика этого состояния должна быть клиникоанатомической. Морфологическим подтверждением реактивной природы анафилактического шока служит эозинофилия, распространенная или более локализованная в определенных органах и тканях.
При дифференциальной диагностике лекарственного анафилактического шока и других патологических состояний, связанных непосредственно с парентеральным введением лекарств, следует учитывать пирогенные реакции, вызванные введением недостаточно очищенных растворителей или самих препаратов, и синдром уанье, обусловленный случайным попаданием в ток крови кристаллов препаратов, с развитием острой эмболии, в первую очередь мелких сосудов мозга.
Пирогенные реакции характеризуются резким ознобом, быстрым повышением температуры, сохранением или незначительным падением артериального давления, чувством общей усталости, головной болью, ломотой во всем теле, иногда судорогами при сохранении сознания и относительной астеничности больного. После таких реакций нередко появляется герпес в области губ или носа. Синдром уанье характеризуется признаками нарушения мозгового кровообращения, которые в дальнейшем по мере растворения присталлов лекарств могут довольно быстро исчезнуть.
Лекарственный анафилактический шок в настоящее время лечат препаратами надпочечников (адреналин, глюкокортикоиды), антигистаминными средствами, некоторыми другими симпатомиметическими средствами. Интенсивность и сроки применения перечисленных лекарств различны в зависимости от степени тяжести осложнения.
В распознавании лекарственного анафилактического шока основное значение имеет углубленное изучение анамнеза больных с учетом переносимости ранее применявшихся средств. Эти данные должны вноситься во все медицинские документы. Однако к заявлениям больных о плохой переносимости тех или иных препаратов надо относиться критически. Каждый врач должен при опросе больного максимально детализировать и уточнять содержание перенесших реакций, так как слова плохо переношу имеют помимо медицинского и бытовой смысл. Очень часто подобными выражениями больные характеризуют неприятные запахи лекарств, их вкус и т.п., что не имеет никакого отношения к истинным аллергическим реакциям.
В вопросах предупреждения лекарственного анафилактического шока наибольшее внимание в настоящее время уделяется ограждению людей от возможных внешних воздействий аллергенов. Средствами искусственного повышения устойчивости организма к лекарствам путем каких-либо специальных прививок медицина не располагает. Профилактика побочного действия лекарств включает борьбу с их бесконтрольным применением, ограничение потребности в лекарствах путем проведения общих оздоровительных мероприятий и рационализации образа жизни современного человека. При этом лозунгом любого врача должно быть: Поменьше лекарств– только совершенно необходимые, а не Что бы еще дать больному.
С целью диагностики и профилактики острых аллергических реакций перед назначением лекарства необходимо тщательно расспросить каждого больного о применявшихся им ранее лекарствах и реакциях на них, о наличии аллергических заболеваний в семье и у больного. При указанных на лекарственные аллергические реакции в прошлом повторное назначение этих или близких им по химической структуре препаратов противопоказано. У больных, отягощенных аллергическим анамнезом, применение высокоантигенных препаратов должно проводиться под контролем врача и при необходимости сочетаться с гипосенсибилизирующей терапией. Сведения о перенесенном анафилактическом шоке или других аллергических реакциях должны быть четко изложены на титульном листе амбулаторной карты или истории болезни стационара любого профиля с перечислением медикаментов, вызывающих их. При этом особое значение имеют данные об аллергических состояниях, наблюдавшихся врачом.
Еще в 1970 году нами был разработан паспорты аллергика, который выдавался больным лекарственной и пищевой аллергией. В паспорте были данные анамнеза и результаты аллергических исследований, а в конце – рекомендации по применению тех или иных препаратов и продуктов во избежание нежелательных аллергических реакций. Паспорт подписывался главным врачом учреждения и врачом, который обследовал больного.Предысторией этому послужил случай, когда у больной В., студентки Ереванской консератории, обследованной нами была обнаружена аллергия к пенициллину. В другом городе ей было необходимо ввести пенициллин. Местные врачи игнорировали информацию о наличии аллергии на этот препарат, после введения которого больная умерла от лекарственного анафилактического шока. Больной, перенесший лекарственный анафилактический аллергический шок или другие острые аллергические реакции, должен находиться под наблюдением врача аллерголога, подвергаться специфическим диагностическим исследованиям, и результаты исследования должны заноситься в паспорт.
В паспорте рекомендуется перечислить также препараты, которые можно заменить при необходимости и от которых ранее у больного не наблюдалась аллергическая реакция. Больному, предъявившему талон-предупреждение, категорически запрещается назначать лекарство, вызывающее у него аллергическую реакцию, в частности анафилактический шок. При этом запрещается также назначение препаратов, близких по химическому и иммунологическому свойству к этому лекарству. При необходимости терапия больного должна проводиться с выполнением всех необходимых мер профилактики лекарственного анафилактического шока и других острых аллергических состояний. В паспорте обязательно должны быть подпись врача-аллерголога, проводившего исследование больного, и печать учреждения, где обследован больной.
С целью профилактики аллергической реакции инъекцию лекарственных препаратов целесообразно делать проксимальнее в мышцы конечностей (а не в ягодицу), при необходимости с применением жгута как при первой инъекции препарата в эту область, так и при повторных инъекциях. Целесообразно, чтобы после парентерального введения лекарства больной находился под наблюдением врача не менее 20 минут, в течение которых наиболее часто развиваются аллергические состояния. Для предупреждения аллергических реакций необходимо изолировать больного, который получает подозреваемый препарат в условиях больничной палаты. Каждый врач при лечении больных должен пользоваться рациональными действующими схемами медикаментозной терапии, избегать полипрагмазии.
Знание клиники лекарственных аллергических реакций, в первую очередь лекарственного анафилактического шока, по возможности их прогнозирование, оценка назначаемого лечения и отбор для него соответствующих больных способствуют повышению эффективности и улучшению общих результатов использования современных лекарственных средств.
Литература
- Адо А.Д. Частная аллергология. М., 1978. с 419.
- Акунц В.Б. Медицинский Вестник Эребуни. 2002, 9, с. 75–79.
- Акунц В.Б. Вестник хирургии Армении. 2004, 2, с. 63–72.
- Балаболкин И.И., Джураев М.Н., Павловская Л.В. и др. Лекарственная аллергия у детей. Душамбе, 1993, с. 160.
- Брусиловский Г.Е. Клинические лекции по аллергологии, Киев: Высшая школа, 1977, с. 470.
- Бычковский В.Н., Педиатрия, 1969, 2, с. 92.
- Велтищев Ю.Е., Стефан Д. В. Иммунология детского возраста, М.: Медицина, 1996, с. 420.
- Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артамасова А.В. Аллергические заболевания, М., 1999.
- Пухлик Б.М. Лекарственная аллергия, Киев: Здоровье, 1989, с. 96.
- Попов И.С., Турыщина Е.М., Бондарь Э.С. Вестник дерматологии, 1964, 1, с.26.
- Ремизов Д.Н. Вестник дерматологии, 1967, 5, с. 78.
- Новиков Д.К., Сергеев Ю.В., Новиков П.Д. Лекарственная аллергия, М., 2001.
Посвящяется светлой памяти брата,
неутомимого труженика
рмянской медицинской науки,
доктра мед. наук, профессора
Карлена Багратовича Акунца
Читайте также
Согласно современным литературным данным, на высоком методическом уровне ведутся интенсивные и многосторонние изучения краткой и длительной алкогольной интоксикации в направлении нейрональной дегенерации в различных отделах мозга...
Отравления в судебно-медицинской практике встречаются часто, уступая лишь механическим повреждениям и механической асфиксии. Отравление расстройство здоровья или смерть, вызванная действием яда...
Диметилвинилэтинилкарбинол (карбинол) является непредельным одноатомным спиртом. Он применяется для производства оптических клеев, различных адгезивов и герметиков специального назначения, а также для синтеза фармацевтических препаратов...
Еще в ранних исследованиях было показано, что прорастанию регенерирующих нервных волокон содействуют даунрегуляция миелиновых генов, дедифференциация и пролиферация Шванновских клеток (ШК)...
Ключевые слова: кровь, циклофосфамид, металлопротеины
Циклофосфамид (ЦФ) является цитостатиком, используемым при химиотерапии онкологических заболеваний различной этиологии подавления роста опухолевых клеток...
САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ
- Нормы роста и веса детей – данные ВОЗ
- Зеленые выделения из влагалища: причины и лечение
- Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей
- Насморк с кровью: причины симптома и способы лечения
- Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей
- Сравнительная характеристика параметров функции внешнего дыхания (обзор литературы)
- Современные представления о норме и патологических отклонениях размеров восходящей аорты при приобретенных пороках сердца
- Анатомо-физиологические особенности детей
- Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей
- Паллиативная химиотерапия рака: основные понятия и особенности (oбзор литературы)
- Что можно и что нельзя делать после удаления аппендицита
- Увеличенные яичники: симптомы, причины и лечение
- О чем говорит головная боль за ухом? Причины, симптомы и лечение
- Характер мужчины проявляется в выборе позы для секса
- Армянская ассоциация медицинского туризма (ААМТ)
- Желтые выделения из влагалища: причины и лечение
- Рвота у ребенка без температуры: возможные причины
- Применение летрозола для стимуляции овуляции
- Врожденные аномалии и пороки развития
- КАТИОНОРМ – представитель нового поколения искусственных слез для симптоматической терапии синдрома “сухого глаза”
- Арам Бадалян: Родинку трогать нельзя?
- Применение противоспаечных средств в профилактике спаечной болезни живота (oбзор литературы)
- Вздутие живота при месячных: 7 способов справиться с неприятным ощущением
- Как избавиться от лямблий — 25 эффективных рецептов народной медицины
- Онкология является самой быстроразвивающейся отраслью медицины: интервью с Левоном Бадаляном
- Компресс при ангине: будет ли полезным прогревание горла?
- Лечение марганцовкой
- Некоторые новые подходы к системной терапии метипредом больных ревматоидным артритом
- Как снизить риск инсульта. erebunimed.com
- Новейшие достижения онкологии в МЦ «Наири»: интервью с Артемом Степаняном. nairimed.com
- Медицинские информационные системы.Информационная система для интегрального фармацевтического и здравоохранного мониторинга
- Фармацевтическая опека
- Подходы к оперативному лечению костно-хрящевых экзостозов
- Повреждения при родах
- Курение марихуаны влияет на потенцию
- Инциденталома надпочечников
- Почему противозачаточные увеличивают грудь?
- Применение индинола и эпигаллата при аденомиозе