Эффективность реваскуляризации нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста через бассейн глубокой бедренной артерии

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смертности людей пожилого и старческого возраста. Значительную часть этих заболеваний составляют атеросклеротические поражения терминального отдела аорты и магистральных сосудов нижних конечностей.

Учитывая многочисленные факторы риска у пациентов пожилого и старческого возраста, актуальным остается вопрос об уменьшении объема хирургического вмешательства, что может быть достигнуто реваскуляризацией конечности через систему глубокой бедренной артерии (ГБА).

Мы изучили группу из 121 больных (118 мужчин и 3 женщин) с атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей, которым было проведено хирургическое лечение в отделении сердечно-сосудистой хирургии АОЗТ "Институт хирургии Микаелян" за период 1998-2012 гг. Путем включения в кровоток ГБА реваскуляризированы 164 конечности. Произведены 121 операций, из них в 43 случаях реваскуляризированы обе н/к одномоментно. Степень ишемии конечностей определялась по классификации Фонтейна - Покровского. Распределение больных по возрастным категориям (классификация ВОЗ 2012г.) представлено в таблице.

Очевидно, что большинство пациентов 72 (59.5%) - это лица   пожилого и старческого возраста, практически все мужского пола, при этом у 2/3 из них имелась сопутствующая соматическая патология (у половины из них - сочетание двух и более). У 72 пациентов пожилого и старческого возраста вышеуказанным образом реваскуляризованы 89 нижних конечностей. Хроническая критическая ишемия наблюдалась в 51 (57.3%) случаях, при этом в 22 (24.72%) наблюдениях имелась IV степень ишемии. Средняя величина лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) до операций составила 0.32 ± 0.08. глубокобедренно-подколенный индекс давления (ГПИД) в среднем ровнялся 0.39 ± 0.04, при этом в 37 (41.57%) наблюдениях ГПИД ≥ 0.4, что прогнозировало неудовлетворительный послеоперационный результат. При УЗДС получены следующие результаты: 1) Во всех 89 случаях имелась окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА); 2) В подавляющем большинстве случаев (>75%) выявлен атеросклеротический стеноз общей бедренной артерии (ОБА); 3) Примерно в 30% имелись протяженные поражения и в 43.82%  гемодинамически значимые стенозы ГБА; 4) В 37.08% случаев диагностированы множественные поражения подколенной артерии и артерий голени.

Произведены 72 реконструктивных вмешательств, из них в 17 (23.61%) случаях произведено аорто-бифеморальное шунтирование, 11 (15.27%) больным было выполнено подвздошно-глубокобедренное аллошунтирование, а в остальных 44 (61.11%) наблюдениях применялось перекрестное бедренно-глубокобедренное экстра-анатомическое  шунтирование. Принимая интраоперационные решения, мы пытались не увеличивать по возможности объем хирургического вмешательства, при этом достигнув максимального качества артериальной конструкции.

Послеоперационная смертность составила 6.94% (5 больных) - от ИМ - 3 (4.17%), от ОНМК - 1 (1.39%), от тромбоза мезентериальных сосудов - 1 (1.39%). Основная часть летальности наблюдалась после реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте (всего 28) 4 (14.29%), а при неполосных операциях (всего 44) - 1 (2.27%) летальный случай. В ближайшем и раннем (до 30 дней) послеоперационном периоде различные осложнения развились у 15 (20,83%) больных. Специфические осложнения, такие как тромбозы зоны реконструкций, наблюдались  в 2.78%.

Непосредственные результаты реваскуляризирующих операций оценивались нами на основании рекомендуемых стандартов Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Изучая клинический статус, в 67 (75.28%) наблюдениях  мы получили умеренное улучшение (+2 по Резерфорду), минимальное улучшение (+1 по Резерфорду) в 10 (11.24%) случаях, без изменения (0 по Резерфорду) в 4 (4.49%) и значительное ухудшение (-3 по Резерфорду) в 7 (7.86%) наблюдениях. Основными критериями этой шкалы являются ЛПИ, объективные и субъективные показатели клинического изменения. В ближайшем послеоперационном периоде произведены 8 (8.99%) ампутаций, из них 2 (2.25%) на уровне голени, 5 (5.62%) на уровне бедра и в одном случаи произведена трансметатарзальная резекция стопы, в результате чего удалось сохранить функциональность конечности. В результате операций прирост ЛПИ в среднем составил 0.21 ± 0.05, а среднее значение ЛПИ ровнялось 0.56 ± 0.08. Важно отметить, что исследование зависимости, между приростом ЛПИ и степени поражения ГБА установило достоверную корреляционную связь средней силы (r= 0.375; p< 0.001).

При сравнении отдаленных результатов хирургического лечения в течение 3 лет, мы решили делать акцент на выживаемость больных и количество сохраненных конечностей. Анализ Каплана-Мейера показал, что спустя 3 года после операций кумулятивная выживаемость пациентов пожилого и старческого возраста составила 73.6 ± 4.9%, кумулятивная сохранность конечностей 79.0 ± 4.4%, и кумулятивная проходимость зон реконструкций 87.9 ± 3.7%. Нам удалось так же зарегистрировать динамику прироста среднего значения ЛПИ в 68 наблюдениях в течение  1 года. За год ЛПИ в среднем достоверно увеличивался на 0.09 ± 0.03 (p < 0.05) и составил 0.66 ± 0.07. Этот факт потверждает гипотезу разивающегося коллатеральной системы ГБА после ее реваскуляризации (ЛПИ в среднем увеличивается на 16.07% в течение года).

Таким образом, применяя ГБА, как единственный воспринимающий коллектор, при малотравматичных операциях у больных в пожилом и старческом возрасте, можно достигнуть удовлетворительных результатов в 86.5% случаях, при этом снижая процент послеоперацинной смертности примерно до 2-3%. Максимально качественная реконструкция ГБА позволяет сохранить проходимость реципиентной зоны в 87.9% случаях в 3-х летнем рубеже, независимо от изначальной степени периферического сопротивления и объема конструируемой зоны.

Вопросы, ответы, комментарии