Солкосерил в фармакотерапии патологии сосудов: более 25 лет спустя

Поиск, разработка с использованием современных фармацевтических технологий и внедрение в клиническую практику лекарственных средств (ЛС), обладающих широкой метаболической активностью по отношению к поврежденным органам и тканям, является одним из актуальных направлений в современной медицине (В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай, 2006; И.А. Мазур и соавт., 2007). 

Особое место такие ЛС занимают в комплексной рациональной фармакотерапии кардиологических, неврологических, гепатологических и  других заболеваний. Несмотря на дискуссии о роли и месте этих ЛС в терапии вышеуказанных системных патологий, накопленные к настоящему времени знания и практический опыт свидетельствуют об оптимистичных перспективах их применения.

К представителям данной фармакологической группы следует отнести препарат Солкосерил (Solcoseryl), появившийся в 1956-1957 гг. (В. Эxлe, 1986). Это депротеинизированный гемодиализат, содержащий широкий спектр низкомолекулярных компонентов клеточной массы и сыворотки крови молочных телят. 1 мл раствора Солкосерила содержит 42,5 мг сухой массы активного вещества, представляющего собой совокупность ряда биологически активных соединений: субстратов пластического и энергетического обмена (аланина, пролина, глутамата, лейцина, орнитина, которые принимают участие в ресинтезе глюкозы, регуляции обмена кальция); нейромедиаторов и их предшественников (холина, глутамата, аспартата, аденозина, таурина, глицина), а также пуриновых и пиримидиновых оснований (аденозина и уридина, участвующих в синтезе нуклеиновых кислот, захвате свободных радикалов, обмене простагландинов) (В.В. Афанасьев, 1997). Входящие в состав препарата микроэлементы участвуют в реализации активности супероксиддисмутазы.

В Швейцарии – стране-производителе – препарат был зарегистрирован в 1957 г. В нашей стране Солкосерил применяется с 1976 г., когда он впервые был зарегистрирован в СССР. В 1996 г. препарат прошел регистрацию в независимой Украине. Сегодня Солкосерил представлен в 50 странах мира (например, Япония ежегодно закупает 40% всего произведенного объема этого ЛС). Сырье для производства Солкосерила поступает из сертифицированных ферм из Австралии и Новой Зеландии – регионов, где не было зарегистрировано ни одного случая прионной инфекции. В ряде государств Западной Европы это ЛС было зарегистрировано под другим торговым названием – Актигемил (Actihaemyl).

В механизме действия Солкосерила ведущим является его влияние на процессы внутриклеточного метаболизма: сти-муляция поступления кислорода и транспорта глюкозы в клетки, повышение энергообразования, блокада перекисного окисления и усиление антиоксидантной защиты.

Солкосерил стимулирует образование коллагена и рост свежей грануляционной ткани, ускоряя таким образом процессы заживления ран, а также содействует васкуляризации пораженных органов, что создает необходимые условия для восстановления функциональной активности тканей. Препарат содержит факторы, которые в условиях гипоксии способствуют улучшению обмена веществ в тканях, ускорению ре- паративных процессов и во многих случаях уменьшению сроков реабилитации пациентов.

Таким образом, Солкосерил обладает комплексным действием на организм: нейропротекторным, антиоксидантным; препарат активизирует нейрональный метаболизм, улучшает микроциркуляцию и оказывает эндотелиальное действие.

Отличие Солкосерила от близких по составу и технологии производства препаратов заключается, по-видимому, в следующем ^. Shen еt г!, 2000; M. Eckhard еt г!, 2005): благодаря диализу и ультрафильтрации при очистке сырья (крови) достигается более высокая концентрация действующего вещества (на 2,5 мг/мл больше, чем у аналогов).

В составе препарата присутствуют оригинальные биологически активные компоненты, одним из которых является серофендиковая кислота, препятствующая повреждению нейро-нов при ишемии и на фоне значимого оксидантного стресса (как антиоксидант инактивирует свободные радикалы).

Частью молекулы серофендиковой кислоты является диметилсульфоксид (ДМСО), обладающий рядом биологических свойств. Так, ДМСО способен связывать гидроксилрадикал (А.Р. Яеиуеге, С.Ь. Greenstock, 1973). Кроме того, было показано, что ДМСО регулирует клеточную дифференцировку  (P. Spessotto et al., 1993), клеточный цикл и апоптоз. Другая часть молекулы – атизандериват – способствует снижению накопления кальция внутри клетки, ингибирует перекисное окисление липидов и регулирует активность NO-синтазы (Z. Shen et al., 1990). В одном из исследований были показаны умеренные антиагрегантные свойства атизандеривата (Z.M. Rugger, 1997). Еще одним компонентом является гексо- силкерамид (незаменимая субстанция для синтеза миелина, с которой связывают нейро- и ангиопротекторное, а также реваскуляризирующее действие, т. е. активацию ангиогенеза).

В ряде исследований было определено влияние Солкосе- рила на метаболизм в митохондриях (T. Kininaka et al., 1991). Было установлено, что он оказывает действие на все фазы митохондриального дыхания: усиливает поступление кислорода, активирует окислительное фосфорилирование, уменьшает индекс АДФ/кислород (активируя Н+-АТФазу), усилиливает гидролиз АТФ, активирует окислительное фосфорилирование и синтез АТФ (N. Mori, 1974). Таким образом, депротеинизированный гемодериват телячьей крови увеличивает как синтез АТФ, так и потребление кислорода митохондриями.

Было также отмечено, что Солкосерил повышает активность цитохромоксидазы митохондрий (P. Spessotto et al., 1993), т. е. является активатором клеточного метаболизма в условиях ишемии клетки.

Солкосерил за счет содержания холина и его предшест-венников может быть использован у больных с центральным холинергическим дефицитом, ассоциирующимся с развитием когнитивных нарушений.

Позитивное влияние препарата на упомянутые функции (в частности, на память и обучение) было подтверждено экспериментально и клинически (Е.И. Чуканова,А.Н. Боголепова, 2007).

Препарат также является прямым донором некоторых микро- и макроэлементов, в частности калия, селена и цинка.

Следует отметить, что перечисленные фармакологические свойства впервые были описаны именно при изучении Сол- косерила, а не препаратов этой группы, что легло в основу применения данного ЛС в терапии патологических процессов, связанных с нарушением трофики тканей (облитериру- ющих заболеваний сосудов конечностей, хронической диабе-тической ангиопатии, варикозных трофических язв); а также при ожогах и обморожениях, пролежнях, лучевых поражениях кожи, мацерации, пересадке кожи; заболеваниях слизистых оболочек ротовой полости (гингивитах, пародонтитах и стоматитах).

Известно, что в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний окклюзионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают третье место после коронарных (ишемическая болезнь сердца) и церебральных (инсульты) (ВОЗ, 1986). По данным Трансатлантического консенсуса (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus, TASC, 2000), их частота составляет 300 случаев на 1 млн населения в год. Сосудистая патология нижних конечностей является причиной около 90% случаев их ампутации. Особеннос-тью облитерирующих артериопатий является тенденция к неуклонному прогрессированию. При атеросклерозе аортальноподвздошного сегмента 1/3 больных умирают в течение 5-8 лет от начала заболевания, в 25-50% случаев пациентам за такой же период ампутируют пораженную конечность.

Терапия окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей включает контроль и коррекцию основных факторов риска (курения, артериальной гипертензии, гиподинамии, избыточной массы тела), хирургическое лечение (ангиопластику, эндартерэктомию, реконструктивные сосудистые операции, реваскуляризирующую остеотрепанацию, ампутацию и др.), фармакотерапию (антиагреганты, антикоагулянты, антигипоксанты, вазодилататоры, простагландины, тромболитики, антибиотики, антиоксиданты, ангиопротекторы, гиполипидемические средства и др.) (Ю.В. Лукьянов и соавт., 2000; J.P. Cooke, V.J. Dzau, 1990).

Так, целью медикаментозной терапии при хронической ишемии атеросклеротического генеза является улучшение метаболизма: элиминация ацидоза тканей, нормализация процессов окисления, повышение активности пируватде- гидрогеназ, стимуляция деятельности митохондрий, повы-шение выработки высокоэнергетических фосфатов и усвоения глюкозы посредством стимулирования ее носителей. В связи с этим значительный интерес представляет применение препарата Солкосерил производства «Легаси Фарма- сьютикалз Свитселенд ГмбХ» для компании «Меда» (Швейцария). Учитывая его свойства, ряд клиницистов применили его в комплексном лечении окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей (Ю.В. Лукьянов и соавт., 2000; П.И. Тураев и соавт., 2001; Е.А. Антипович и соавт., 2003; Бондарев и соавт., 2010; S. Horsch еt al., 1994).

Важной проблемой общей врачебной практики и семейной медицины является профилактика и лечение варикозной болезни и хронической венозной недостаточности (ХВН), развивающейся на ее фоне, а также таких осложнений, как трофические язвы (ТЯ). Достаточно высокая заболеваемость ТЯ, огромный экономический ущерб вследствие временной потери работоспособности характеризуют эту патологию как важную медико-социальную проблему. По данным Всемирной организации здравоохранения (2006), 25% трудоспособного населения и более 50% жителей Европы пенсионного возраста страдают ХВН. ТЯ является наиболее частым осложнением ХВН. Некомпенсированные формы заболевания чаще на-блюдаются у пациентов пожилого возраста (25-30% случаев), однако некоторые проявления нарушений трофики кожи и подкожной клетчатки развиваются у большинства пациентов в молодом возрасте. ТЯ голени встречаются в 25-30% случаев и представляют сложную медицинскую проблему.

ТЯ снижают качество жизни пациентов, ограничивают их социальную адаптацию, вызывая физические и психоэмоциональные страдания. На основании многолетнего позитивного опыта ведения подобных пациентов Ю.В. Андрашко и И.В. Куценко (2009) был предложен эффективный метод консервативной фармакотерапии ХВН, который наряду с глюкокортикоидами (топическими), антибактериальными, мочегонными, антигистаминными и другими ЛС преду-сматривает активное применение Солкосерила в виде геля или мази в зависимости от фазы раневого процесса.

Как препарат, воздействующий на энергетический метаболизм тканей, нормализующий утилизацию глюкозы клетками, Солкосерил может успешно использоваться в терапии сосудистых осложнений сахарного диабета (Л.Т. Григорян, 2009). Эффективность лечения достигалась у 93% наблюдав-шихся пациентов при отсутствии серьезных и несерьезных побочных реакций (ПР), требовавших отмены ЛС или изменения дозового режима.

В.И. Бондаревым и соавт. (2010) была подтверждена возможность применения Солкосерила в комплексном лечении больных сахарным диабетом 2 типа с синдромом диабетической стопы (СДС). Были изучены данные 117 пациентов с СДС (в возрасте от 21 до 82 лет), проходивших лечение в отделении хирургии на протяжении 2000-2010 гг. Нейропатическая форма СДС диагностирована у 17 (14,5%) больных, нейроишемичес- кая — у 88 (75,2%), ишемическая — у 12 (10,3%). Хроническая критическая ишемия конечностей выявлена у 44 (37,6%) пациентов, 17 (14,5%) больных поступили в стационар с гангреной стопы (V степень по Wagner). При дуплексном сканировании выявлено, что в большинстве наблюдений (82%) магистральный тип кровотока был сохранен на бедре, у 67 (57,2%) пациентов магистральный и магистрально-измененный кровоток был сохранен на уровне подколенно-тибиального сегмента. Кровоток по передней и задней большеберцовым артериям не определялся у 39 (33,3%) пациентов, на тыльной артерии стопы — у 34 (29,1%) больных. Рентгенологическое исследование вы-явило наличие кальциноза сосудов стопы у 29 (24,7%) больных. Комплексное консервативное лечение включало также компенсацию углеводного обмена, антибиотикотерапию, применение антиоксидантов, в частности а-липоевой кислоты, разгрузку конечности, коррекцию иммунного статуса, местное лечение и терапию сопутствующей соматической патологии. Из ангиотропных препаратов 98,3% больных были назначены пентоксифиллин, простациклин, низкомолекулярные гепа- рины. Всем больным назначали также Солкосерил по 10 мл 2р/сут в течение 10 дней в виде внутривенных инфузий, затем по 5 мл 1 р/сут внутримышечно на протяжении 14 дней. У 93 (79,4%) пациентов удалось сохранить нижнюю конечность — ампутации были проведены лишь на уровне стопы. По мнению авторов, включение Солкосерила в курс лечения приводит к быстрому купированию перифокального реактивного отека, сокращает сроки заживления послеампутационных ран в среднем на 2,7±1,0 сут. Авторы рекомендуют применение гемодеривата телячьей крови в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений СДС. Об осложнениях, которые привели к отмене препарата, авторы не сообщали.

Таким образом, Солкосерил можно рекомендовать для применения в комплексном лечении пациентов с окклюзионно- стенотическими поражениями артерий нижних конечностей.

Результаты экспериментального (Г.А. Волохова и соавт., 2009), а также клинического изучения эффективности препарата в комплексной терапии больных ишемическим инсультом легкой и средней тяжести в возрасте от 47 до 78 лет свидетельствуют о положительной динамике при разных типах геморрагической трансформации инфаркта мозга и в раннем восстановительном периоде (С.М. Винничук, Т.А. Довбо- нос, 2002). По данным Е.И. Чукановой, А.Н. Боголеповой (2007), на основании комплексного клинико-инструментального обследования 243 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ), получавших парентерально Солкосерил 2,0 мл 1 р/сут в течение 25 дней (2 курса в год) в сочетании с гипотензивными и антитромботическими препаратами установлено выраженное положительное влияние на неврологическую симптоматику и ее регресс. При лечении Солко- серилом отмечен феномен нарастания эффективности по окончании курса лечения, что способствует стабильному улучшению состояния пациентов с разными стадиями ДЭ. Комплексное лечение пациентов с ДЭ с использованием Солкосерила приводило к значительному снижению риска прогрессирования заболевания, а также к уменьшению риска развития транзиторных ишемических атак и инсультов по сравнению с соответствующими показателями у участников из группы контроля, получавших только базовую терапию. Результаты проведенного исследования подтвердили хорошую переносимость и безопасность Солкосерила при лечении пациентов с хронической недостаточностью кровообращения в исследуемых дозах (длительность лечения — 4 нед). ПР отмечены в 2,1% случаев (аллергические реакции у 5 больных). Данные ПР были купированы приемом антигиста- минных препаратов и не требовали отмены препарата или изменения дозового режима. Все наблюдаемые пациенты оценили результаты лечения как положительные.

По данным лабораторных и инструментальных методов исследования, Солкосерил оказывал достоверное влияние на улучшение выраженной церебральной венозной дисциркуляции (р‹0,001), а также на улучшение показателей реограммы (р‹0,001), С-реактивного белка (р‹0,05) и уровня мочевины крови (р‹0,05). Таким образом, можно констатировать, что лечение Солкосерилом у больных ДЭ приводит к значительному клиническому улучшению, особенно у пациентов старших возрастных групп.

Выраженное клиническое улучшение в этой возрастной категории также было подтверждено исследованиями С.М. Кузнецовой и соавт. (2009), изучавших показатели нейро- иммунологического статуса у лиц в возрасте 50-65 лет с атеросклеротической ДЭ II ст. Были получены данные, свидетельству-ющие о нарушении всех звеньев иммунной системы у больных церебральным атеросклерозом, которые поддаются коррекции при применении Солкосерила.

На основании проведенных в ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины» (г. Киев) исследований В.В. Кузнецовым и И.С. Паламарчук (2009) Солкосерил предложен для внедрения в лечебно-профилактических учреждениях практического здравоохранения терапевтического профиля, в практику работы врачей-невропатологов с целью коррекции нейроиммунологических нарушений у больных пожилого возраста с атеросклеротической ДЭ II ст. Известен положительный эффект Солкосерила при проявлениях хронической ишемии мозга, заключающийся в улучшении памяти и внимания, уменьшении вегетативных нарушений, а также проявлений оксидантного стресса и печеночной недостаточности. Улучшение клинического состояния отмечалось также у пациентов с аневризматическими церебральным геморрагиями и атеросклерозом нижних конечностей.

По данным А.Ю. Руденко, Л.М. Башкировой (2009), положительное влияние Солкосерила проявляется в уменьшении частоты вегетативно-сосудистых пароксизмов, выраженности жалоб, частичной регрессии неврологических симптомов (за счет явлений вестибулярной и мозжечковой атаксии, пирамидной недостаточности), улучшении показателей реоэнцефалограммы и электроэнцефалограммы, проведенных в динамике. Назначение Солкосерила позволяет увеличить эффективность лечения более чем на 50% у больных указанной категории, поэтому заслуживает внедрения в Украине.

Как следует из приведенных данных, медицинское применение Солкосерила сопровождается низкой частотой ПР. Среди последних преобладают несерьезные аллергические реакции (ВОЗ, 2011). Результаты анализа зарегистрированных ПР в соответствии с критериями ВОЗ (А.П. Викторов и соавт., 2007) позволяют утверждать, что Солкосерил является достаточно безопасным ЛС.

Дополнительные эффекты Солкосерила наблюдаются в отношении ряда соматических заболеваний, которые часто встречаются у пациентов с цереброваскулярной патологией. Показан антиаритмический эффект препарата при лечении пациентов с разными формами ишемической болезни сердца и дисгормональной миокардиострофией, сопровождающихся желудочковой экстрасистолией (Ю.В. Шубик, Б.А. Татарский, 1999).

Таким образом, врачам-клиницистам препарат хорошо известен в контексте лечения различной ишемической патологии, в том числе окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей, гнойных ран (В.Г.  Мишалов и соавт., 2011). Кроме того, на протяжении десятилетий препарат успешно применяют дерматологи, гастроэнтерологи, стоматологи, окулисты, оториноларингологи. Солкосерил также является одним из наиболее изученных препаратов, применяемых в неврологии.

Вопросы, ответы, комментарии