Оценка характера ишемических поражений миокарда на основании сопоставительного анализа результатов интегральных стресс-тестов и коронарографических исследований

Ключевые слова: стресс-тесты, ЭКГ, коронарография, ИБС

Интегральная электрокардиография (ЭКГ) открывает новые возможности для изучения ишемических изменений миокарда. Применяя малые, безопасные физические нагрузки, создается возможность для выявления ответных реакций различных участков ишемизированного миокарда [1].

Материал и методы 

С целью определения характера ишемических поражений миокарда у 71 больного в возрасте от 32 до 72 лет (средний возраст 50.6 ±2.08) были проведены коронарографические исследования [4,5]  и стресс-тесты (велоэргометрия с минимальной нагрузкой 150-300кгм/мин) с интегральным анализом.

Было установлено, что различные ишемизированные участки сердечной мышцы по-разному реагируют на нагрузочные пробы [3]. При сопоставлении исходных величин интегралов ST-T [2] с реакцией на нагрузку были определены 3 типа реакций на дозированную физическую нагрузку:

1. Усугубление имеющихся патологических отклонений интегралов ST-T (коронарная недостаточность).
2. Ложное улучшение (парадоксальная реакция).
3. Полное отсутствие реакции на нагрузку при наличии исходных, выраженных отклонений от нормы (немая реакция).

Для облегчения анализа результатов коронарографических исследований больные с поражениями различных коронарных сосудов были распределены на 7 групп:

I – ПНВ ЛКА (передне-нисходящяя ветвь левой коронарной артерии) – 11 больных.

II – сочетанное поражение ПНВ ЛКА и ПКА (правая коронарная артерия)(ПНВ ЛКА+ПКА) – 24 больных.

III – сочетанное поражение ПНВ ЛКА, ПКА и ЛКА(ПНВ ЛКА+ПКА+ЛКА) – 18 больных.

IV – сочетанное поражение ПНВ ЛКА и ЛКА (ПНВ ЛКА +ЛКА) – 7 больных.

V – ПКА – 6 больных.

VI – сочетанное поражение ПКА и ЛКА (ПКА+ЛКА) – 3 больных.

VII – ЛКА – 2 больных.

Результаты и обсуждение

При анализе результатов коронарографических исследований оказалось, что:

• по количеству пораженных сосудов 1-е место занимает ПНВ ЛКА (73 из 179 пораженных сосудов, т.е. 41%), на 2-м месте – ПКА с ее разветвлениями (55 пораженных коронарных сосудов, т.е. 31%), на 3-м месте – ЛКА (51, т.е. 29%);
• по степени стенозов коронарных сосудов на 1-м месте находится ПНВ ЛКА (средний % сужения – 87),  на 2-м месте – ПКА (86%), на 3-м – ЛКА (80%);
• по количеству окклюзий 1-е место занимает ПКА (45%), 2-е – ПНВ ЛКА (32%), 3-е – ЛКА (23%), причем окклюзии часто наблюдаются в проксимальных отделах вышеперечисленных сосудов.

При сопоставлении результатов коронарографических исследований с данными интегральных стресс-тестов оказалось, что при поражениях ПКА без участия ПНВ ЛКА немая реакция выявлялась в 4 отведениях у 9 больных, что составляет 44%, а при поражениях ПНВ ЛКА без участия ПКА у 11 больных немая реакция выявлялась в 13 отведениях, что составляет 72%, т.е. вдвое больше.

Помимо этого при изолированном поражении ПКА и ПНВ ЛКА (I и V группы) получены следующие данные: при изолированном поражении ПНВ ЛКА наблюдалось 11 немых реакций у 11 больных (100%), а ПКА – 3 немых реакций у 6 больных (50%). 

Таким образом, как при изолированном поражении ПНВ ЛКА, так и при комбинированных поражениях с другими сосудами немые реакции выявлялись в 2 раза чаще, чем при поражении ПКА, причем поражение ПНВ ЛКА встречалось чаще (73 сосуда из 179, т.е. 41%), чем ПКА (55 сосудов из 179, т.е. 31%).        

При сопоставительном анализе степени сосудистых поражений и количества немых реакций были получены результаты, которые представлены в нижеследующей таблице.

 Таблица 1

Взаимосвязь между степенью сосудистых поражений и количеством немых реакций в 7 группах  

Как видно из таблицы, в изолированной группе ПНВ ЛКА у 11 больных выявлено 12 пораженных сосудов, из которых 5 – с окклюзией (41.6%) и 7 без окклюзий (58.3%). У 11 больных интегральной ЭКГ выявлено 11 немых реакций (16.7%) (из 66 отведений). Из 11 немых реакций 8 были с окклюзией (72.7%). 

Для уточнения значения ПНВ ЛКА и ПКА при различных ишемических поражениях сердечной мышцы рассмотрим взаимосвязь между окклюзией и немыми реакциями в 2 группах (с участием ПНВ ЛКА без участия ПКА и с участием ПКА без ПНВ ЛКА).

В группе с участием ПНВ ЛКА без ПКА из 22 пораженных сосудов 10 были окклюзированы, что составляет 45%. Было выявлено 10 немых реакций. Во второй группе, где участвовала ПКА без ПНВ ЛКА из 13 пораженных сосудов 5 были окклюзированы, что составляет 38%. Немых реакций при окклюзиях не было выявлено.

Исходя из вышеизложенного, приходим к выводу, что ПКА часто дает окклюзии, однако они  приводят к значительным ишемическим поражениям миокарда.

При поражении ПНВ ЛКА часто наблюдаются окклюзии, которые в значительных случаях вызывают глубокие изменения миокарда.

Ниже приводим таблицу распределения немых реакций различных групп в 6 прекардиальных отведениях.

Таблица 2

Распределение немых реакций различных групп в 6 прекардиальных отведениях 

Как видно из таблицы, немые реакции в основном сконцентрированы в отведениях V₄ , V₅, V₆, т.е. в бассейне кровоснабжения ПНВ ЛКА.

Что касается левых коронарных артерий, несмотря на значительное количество их разветвлений, редко наблюдаются их окклюзии, но они сопровождаются немой реакцией.

Необходимо отметить, что в значительных случаях немые реакции наблюдаются без окклюзии коронарных сосудов. Из общего количества немых реакций (55) в 25 случаях они констатировались у больных без окклюзии коронарных сосудов. Это указывает на то, что небольшие изменения коронарных сосудов могут вызвать глубокие ишемические поражения и, наоборот, даже окклюзии не всегда приводят к глубоким ишемическим изменениям, что, по всей вероятности, объясняется состоянием сердечной мышцы и коллатерального кровообращения.

Наиболее выраженные ишемические изменения миокарда наблюдаются при поражении ПНВ ЛКА, несмотря на то, что окклюзии ПКА встречаются чаще (45%), чем ПНВ ЛКА (32%). Помимо этого немые реакции при окклюзии сосудов ПНВ ЛКА выявляются больше (72.7%), чем при поражениях других сосудов. Исключение составляет только ПКА (100%), при поражении которой немые реакции встречаются лишь в 4.8% и все при окклюзии ПКА. При комбинированных поражениях ПНВ ЛКА с другими сосудами количество немых реакций по сравнению с изолированным поражением ПНВ ЛКА не увеличивается, что указывает на значительную роль поражения ПНВ ЛКА.

Исходя из вышеизложенного, приходим к выводу, что поражение ПНВ ЛКА встречается чаще, чем ПКА и вызывает более глубокие изменения миокарда, чем ПКА, что, по-видимому, указывает на недостаточное коллатеральное кровообращение в бассейне ПНВ ЛКА.

На основании сопоставительного анализа результатов интегральных стресс-тестов и коронарографии мы пришли к выводу, что выраженные поражения коронарных сосудов могут вызвать незначительные ишемические изменения и, наоборот, незначительные изменения коронарных сосудов могут вызвать глубокие поражения миокарда, что может быть обусловлено не только состоянием коллатерального кровообращения, но и сердечной мышцы (метаболические, воспалительные изменения).
 

Литература

1. Стамболцян Р.П., Майрапетян Р.А. Способ ранней диагностики ишемической болезни сердца и ее количественной оценки. Патент N509, Ереван, 1997.
2. Стамболцян Р. П., Майрапетян Р.А. Способ ранней диагностики ишемической болезни сердца.  Патент N1364 А2, Ереван, 2003.
3. Стамболцян Р.П., Майрапетян Р.А. Способ определения функциональной характеристики ишемических поражений различных участков миокарда.  Патент N1142,  Ереван, 2002.
4. Azpitarte J., Tercedor L., Melgares R., Prieto J.A., Romero J.A., Ramirez J.A. The value of exercise electrocardiography testing in the identification of coronary restenosis: a probability analysis, Int. J. Cardiol., 1995; 48:239–247.
5. Desmet W., De Scheerder I., Piessens J. Limited value of exercise testing in the detection of silent restenosis after successful coronary angioplasty, Am. Heart J., 1995; 129:452–459.

Вопросы, ответы, комментарии