Пути улучшения результатов реваскуляризирующих операций у пациентов с критической ишемией нижних конечностей

Прогноз при критической ишемии нижних конечностей (КИНК) наиболее драматичен, в документе TASC II [24] его сравнивают с исходами тяжелых злокачественных новообразований. Лишь половине пациентов с установленным диагнозом КИНК проводится реваскуля-ризация конечности, четверть пациентов получает консервативное лечение, остальным выполняется первичная ампутация бедра или голени. Проведение ампутаций при лечении КИНК до настоящего времени используется в повседневной практике как метод выбора, даже без предварительной ангиографии. Исторически это связано с тем, что, несмотря на диагностические возможности ангиографии, не существовало метода лечения, альтернативного ампутации, при диффуз-ном поражении артерий голени. В США и Европе ежегодно выполняется более 250 тыс. ампутаций, нанося огромные затраты социальному и экономическому состоянию, приводя к невосполнимым потерям качества жизни [12–16].

Сегодня при появлении эффективной эндоваскулярной техники реканализации и стентирования указанная практика первичных ампутаций при КИНК резко лимитирована. Успешная реваскуляризация снижает частоту ампутаций у больных с КИНК. В настоящее время признается ведущая роль транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) в лечении КИНК вызванной окклюзионно-стенотическим поражением артерий голени и стопы разной этиологии, в частности, при сахарном диабете (СД) [24]. ТЛБАП - это малотравматичное вмешательство, направленное на восстановление кровоснабжения в данном случае нижней конечности, которое выполняется в операционной под рентгеновским контролем. Первоначально ТЛБАП рассматривалась в качестве попытки сохранения конечности в безнадежных ситуациях: при высоком хирургическом риске, либо при отсутствии дистального русла, способного воспринять кровоток по шунту. Однако неоспоримые достоинства баллонной ангиопластики, а именно: низкая летальность и низкая частота осложнений, возможность её многократного выполнения без увеличения уровня летальности, отсутствие необходимости в общей анестезии и восстановительном периоде после вмешательства были причиной того, что это направление успешно развивалось.

Появление новых методик баллонной ангиопластики (БА), а также специализированного инструментария для ангиопластики и стентиро-вания артерий нижних конечностей существенно расширило возможности ТЛБАП, привело к улучшению непосредственных и отдаленных результатов [7,11,24]. На сегодняшний день в экономически развитых странах доля ТЛБАП при критической ишемии нижних конечностей составляет 80%, дистального шунтирования - 20% [4]. Ангиопластика берцовых артерий является методом выбора при изоли-рованном поражении артерий голени у больных КИНК, особенно у больных с диабетической стопой [7]. Международные рекомендации Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II, 2007), Международный консенсус по диабетической стопе 2007 года также рассматривают ТЛБАП в качестве метода выбора в лечении критической ишемии нижних конечностей [4,7,24].

КИНК в большинстве случаев развивается на фоне распространен-ного многососудистого поражения артерий, так называемые многоэтаж-ные, или сегментарные, стенозы, которые, по данным разных авторов, встречаются в 20—60% случаев [1,6] и часто усугубляются СД [2,17]. Чрезвычайно актуальным является хроническая тотальная окклюзия (CTO – chronic total occlusion). Пациентам  с КИНК часто требуется выполнение гибридных операций.  Гибридные операции, это одномоментные операции – эндоваскулярные вмешательства в сочетании с открытыми артериальными реконструкциями и выполняемые в одной операционной без временной экспозиции. В настоящее время увеличивается количество гибридных операций [1,6].

Исследование BASIL также показало, что лечение пациентов с КИНК с использованием реконструктивной хирургии и ангиопластики приводит к значительному улучшению результатов [18,19]. В то же время, если лечение не проводится, то за первый год производятся ампутации у 50% пациентов с КИНК, с высокой летальностью. Проведение процедуры спасения конечности с использованием реконструктивной хирургии или эндоваскулярного вмешательства приводит к значительному улучшению качества жизни и способствует сохранению жизни оперированных па-циентов. При этом доказано, что именно эндоваскулярные вмешательства сопровождаются меньшим количеством осложнений и низкой смерт-ностью и позволяют сохранить конечность более чем у 90% пациентов с КИНК [20–24].

Таким образом,  целью настоящей работы является улучшение ре-зультатов хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей.

Материалы и методы. С 2010 по 2012 г. в отделении мало-инва-зивной сосудистой хирургии №1 клинической больницы ЕРГМУ находи-лись на лечении 18 пациентов с КИНК. Предоперационное обследование включало клинико-лабораторные анализы, ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ органов брюшной полости, УЗДС сосудов нижних конечностей. 7 больным выполнена МСКТ с контрастированием артерий нижних конечностей. В исследование были включены пациенты в возрасте от 56 до 85 лет. Следует отметить, что более 70% пациентов были старше 60 лет, 11,1% женщин, 88,9% мужчин.  У всех пациентов выявлена КИНК (III–IV стадии Фонтейна, IV–VI стадии ишемии по Рутерфорду). Из них у 5(27,8%) больных отмечены многоэтажные поражения подвздошно-бедренного сегмента (ПБС) и инфраингвинальных артерий, у 11(61,1%) - имелись поражения бедренно-подколенного и берцового сегментов (БПС и БС) и у 2(11,1%) – изолированное поражение ПБС (табл. 1). 

Таблица 1.

Распределение больных по пораженным сегментам

СД с различными трофическими расстройствами как по локали-зации, так и по объему больных диагностирован у 6(33,3%) больных. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) разной степени выраженности выявлена у 10(55,5%) пациентов (табл. 2), из у 3(16,7%) выполнена си-мультантная коронарография, в одном случае произведена ангиопластика со стентированием передней нисходящей артерии.

Во всех случаях были скелетизированы бедренные артерии с целью профилактики интра- и постоперационных осложнений (разрыв бляшки, повреждение артериальных и венозных веток, гематома), а также при необходимости данная методика дает возможность выполнения профун-допластики в случаях гемодинамически значимых стенозов ОБА и ГБА и открытых тромбэктомий при тромбозе ангиопластируемого сегмента.

Таблица 2.

Частота встречаемости сопутствующих заболеваний

Баллонная ангиопластика выполнена в антеградном направлении к подколенной артерии в 15(83,3%) случаях, в 8(44,4%) - произведена ретроградная баллонная ангиопластика подвздошных артерий в связи с наличием их гемодинамически значимого поражения и в 4(7,1%) -  стентирование при диссекции, лимитирующей кровоток или при наличии резидуального стеноза после БА. Эндоваскулярное вмешательство в сольном варианте выполнено 13(72,2%) пациентам (диаг. 1).

Диаграмма 1.

Изолированные эндоваскулярные вмешательства

Гибридные операции выполнены 5(27,8%) пациентам (табл.3). 

Непосредственные результаты. Первичный успех с ангиогра-фическим подтверждением проходимости пораженных участков арте-риального русла с восстановлением магистрального кровотока как минимум по одной из артерий стопы получен у 15(83,3%) из 18 больных. В то же время, клиническое улучшение в ближайшем послеоперационном периоде в виде уменьшения болевого синдрома, улучшения состояния раны наблюдалось у 94,4 % пациентов. Следует отметить, что в 1(5,5%) случае, несмотря на наличие периферического артериального пульса на стопе у больного после гибридной операции (БА ПБА и ПКА, тромбоз ангиопластируемого сегмента, тромбэктомия и бедренно-подколенное шунтирование), развилась острая ишемия нижней конечности, выражен-ный болевой синдром и общая интоксикация, которые стали причиной ампутации конечности, после чего у пациента появилась картина острой ишемии миокарда, в связи с чем больному была выполнена коронарогра-фия и ангиопластика со стентированием сосудов сердца. На 6-е сутки после операции  больной скончался от инфаркта миокарда (тромбоз стента). В целом летальных исходов было 2(11,1%), во втором случае причиной смерти послужил также инфаркт миокарда (табл. 4).

Таблица 3.

Виды гибридных операций

Таблица 4.

Осложнения ближайшего послеоперационного периода

Следует отметить, что вышеперечисленные осложнения были выяв-лены у 2(11,1%) пациентов из общего числа наблюдаемых больных. 

Безусловно, описанные методики требуют дальнейшего изучения, но полученные результаты подтверждают их эффективность и доказывают целесообразность широкого внедрения. Несмотря на имеющиеся достижения эндоваскулярного лечения, есть пути для дальнейшего развития методов лечения КИНК у пациентов с поражениями, локализующимися ниже паховой складки. Важно отметить, что большого внимания заслуживают также принципы динамического наблюдения больных в послеоперационном периоде и прорабатываются ключевые звенья консервативной терапии.

Выводы:

1. Эндоваскулярные методы лечения хронических окклюзирующих поражений артерий у пациентов с критической ишемией –  эффективный и безопасный метод лечения, что подтверждается быстрой реабилитацией, улучшением качества жизни и улучшением регионарного кровотока;
2. У пациентов с поражением артерий голени (в том числе, на фоне СД ) вмешательства в большинстве случаев имеют непосредственный технический успех и позволяют сохранить конечность;
3. Малоинвазивность данной методики снижает риск осложнений у больных старшей возрастной категории и с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями, имеется возможность использования в комбинации с открытыми сосудистыми вмешательствами.
4. Необходим акцент на сопутствующих заболеваниях, в частности, при ИБС с обсуждением выполнения коронарографии в симультантном режиме.

Литература

1. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. Т. I, II, III.
2. Ерошкин И.А., Ерошенко Ал.В., Бхардвадж А. Рентгеноэндоваскулярное восстанов-ление артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных сахарным диабетом/ // Врач. - 2009. -№11.- С.87-88.
3. Казанчан П.О., Попов В.А., Белкин А.А., Дебелый Ю.В. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей, результаты реконструктивных операций и ревас-куляризирующей остеотрепанации. «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», 1996, №6, с. 316-317.
4. Капутин М.Ю. Баллонная ангиопластика при критической ишемии нижних конеч-ностей у больных сахарным диабетом. Диагностическая и интервенционная радио-логия. 2008; 2 (2): 51-59.
5. Мкртчян, А.А.; Восканян, В.С.; Султанян, Т. Л.; Аветисян, А.А. Хирургическая так-тика при окклюзионных поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей ] // Вестник хирургии Армении им. Г. С. Тамазяна. - 2008. - № 3 (64): Материалы юбилейной конференции, посвященной 80-летию А. Л. Микаеляна. - С. 38-45. - Рез.: арм., англ. 
6. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 2004. Т. I, II.
7. Национальные рекомендации по ведению больных с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические арте-рии. Москва, 2010.
8. Савельев В.С., Кириенко А.И. Клиническая хирургия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. Т. III. 
9. Светликов А.В. Трансатлантический консенсус (TASC-II) - 2007: новые возможности консервативного лечения атеросклероза аорты и периферических артерий «Амбу-латорная хирургия» 2007.-N 1.-С.17-18.
10. Султанян Т.Л., Восканян В.С., ХачатрянД.С. Пути улучшения кровоснабжения  нижних конечностей у больных с хронической критической ишемией при дисталь-ном типе поражения артериального русла  // Вестник хирургии Армении. - 2007. - № 2. - С. 61 - 70 : табл. - Библиогр.: 5 назв. 
11. Шиповский В.Н. Баллонная ангиопластика в лечении хронической ишемии нижних конечностей. Дис. д-ра мед. Наук. 2002; 16-17.
12. Balmer H, Mahler F, Do DD et al. Balloon angioplasty in chronic critical limb ischemia: factors affecting clinical and angiographic outcome. J Endovasc Ther 2002; 9: 403–10.
13. Bradbury AW, BASIL trial Investigators and Participants. Bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg (BASIL) trial in perspective. J Vasc Surg 2010; 5: 1s–5s.
14. Dorros G, Jaff MR, Dorros AM et al. Tibioperoneal (outflow lesion) angioplasty can be used as primary treatment in 235 patients with critical limb ischemia: five-year follow-up. Circulation 2001; 104: 2057–62.
15. Ferraresi R, Centola M, Ferlini M et al. Long-term outcomes after angioplasty of isolated, below-the-knee arteries in diabetic patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 1–7.
16. Fisher RK, Harris PL. Epidemiological and economic considerations in the critically ischemic limb. In: Branchereau A, Jacobs M, eds. Critical Limb Ischemia. Armonk, NY: Futura Publishing Company, Inc., 1999; р. 19–25.
17. Graziani L, Silvestro A, Bertone V et al. Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer: a new morphologic categorization of disease severity Eur J Vasc Enovasc Surg 2007; 33: 453–60.
18. Inter-Society Consensus for management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur. J. Vasc. Endovasc.Surg. 2007.
19. Kandzari D, Kiesz R, Allie D et al. Procedural and clinical outcomes with catheter based plaque excision in critical limb ischemia. J Endovasc Ther 2006; 13: 12–22.
20. Manvelyan R, Badalyan A, Aramyan A. Hybrid procedures in revascularization of treatment of chronic limb ischemia in high risk patient. The Leipzig Interventional Course 2012 - January 25-28 - LINC 2012 – Posters session. 
21. Norgen L, Hiatt WR, Dormandy J et al. TASC II Working Group. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2007; 45 (Suppl.): S5–67.
22. Singh S, Evans L, Datta D et al. The costs of managing lower limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 359–62.
23. Soder HK, Manninen HI, Jaakkola P et al. Prospective trial of infrapopliteal balloon angioplasty for critical limb ischemia: angiographic and clinical results. J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 1021–31.
24. US Department of Health and Human Services. National Center for Health Statistics. National Hospital Discharge Survey: Annual Summary with Detailed Diagnosis and Procedure Data. Data from the National Hospital Discharge Survey, Series 13, 1983–2000.
25. Wolfe JH, Wyatt MG. Critical and subcritical ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 13: 578–82.

Вопросы, ответы, комментарии