Предварительные результаты лечения различных форм хронической венозной недостаточности с применением эндовенозной лазерной коагуляции

Хронические венозные заболевания (ХВЗ) считаются одним из самых распростенных заболеваний хирургического профиля. В США и странах Западной Европы более 25% населения страдает различными формами ХВЗ. В России этими заболевниями болеют 35-38 млн. человек, в 15% случаев регистрируются декомпенсированные формы. Около 48% флебологических больных становятся инвалидами II-III группы [1,3]. Высока частота послеоперационных рецидивов, по данным разных авторов от 15% до 70% [1,3]. ХВЗ тяжелым бременем ложатся также на бюджет здравоохранения, в странах Западной Европы затраты составляя около  2% [1].  Таким образом, с учетом медико-социальной значимости и современных тенденции развития флебологии большую актуальность приобретает разработка  и внедрение в клиническую практику новых подходов лечения ХВЗ с применением современных достижений науки.

В МЦ им. Вл. Авагяна г. Еревана, начиная с 2006 года, внедрено новое комбинированное лечение ХВЗ, с применением эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) основных подкожных венозных стволов (БПВ, МПВ).  В клиническую практику методы минимального инвазивного вмешательства для эффективного лечения подкожных вен были внедрены недавно. Однако предварительные результаты обнадеживающие, по данным некоторых авторов ЭВЛК приводит к окклюзии сосудов в 95%, что является относительно хорошим результатом по сравнению с классической хирургией [5,6.7,8]. ЭВЛК венозных стволов мы применяем в сочетании с кроссэктомией и/или с высокой перевязкой МПВ у устья, также используем методику минифлебэктомии и/или пункционную лазерную коагуляцию крупных притоков БПВ и МПВ. Такое сочетание дает возможность добиться минимализации травматичности операции, укорочения сроков госпитализации, быстрого восстановления трудоспособности, получения лучщего косметического эффекта и при всем этом не страдает радикальность лечения.

С февраля 2006 г. по май 2010 г. нами оперировано 632 больных (668 конечностей) в возрасте от 16 до 83 лет ( 24,1% (n=152) мужщин,  75,9% (n=480) женщин ) с помощью высокоэнергетического диодного лазера Dornier Medilas D Skin Puls S ( Германия ) с длиной волны 940 нм  ( мощность - 15 вт, импульсный режим, длительность импульса – 1,0 сек., интервал между импульсами – 1,0 сек., оголенный световод 600 мкм типа angiospot ). 528 конечностей (79,1%) оперировани по поводу варикозной болезни, 31 конечностей (4,6%) по поводу посттромботической болезни в стадиях С2-С6 (СЕАР), а 109 конечностей оперировани по поводу варикотромбофлебита разных локализации подкожной венозной системы нижных конечностей.  Применение ЭВЛК при тромбофлебите становится возможным при условиях обязательной кроссэктомии и/или высокого лигирования ствола МПВ в месте впадения в глубокую систему [2,4]. До операции все больные проходили стандартное обследование, обязательно включавшее в себя дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием потоков крови и спектральной доплерографией, исследование проводилось  ультразвуковым апаратом LOGIK Book XP/XP PRO (США) линейным датчиком с частатой 8L-RS. Максимальный диаметр БПВ на бедре при дуплексной сканировании варьировал от 5 до 15 мм. Распределение оперированных больных по классификации СЕАР и по патологически измененным бассеинам представлено в таблице 1.

Таблица1.

Тяжесть ХВЗ, Т/Ф	Количество больных	Количество конечностей	Количество	патологически	изменных	Бассеинов
			БПВ	МПВ	БПВ и МПВ	Крупные притоки
СЕАР 2	213	229	196	16	11	6
СЕАР 3	284	300	268	11	20	1
СЕАР 4	73	74	65	3	6	-
СЕАР 5	19	19	17	-	2	-
СЕАР 6	25	27	26	1	-	-
Т/Ф	18	19	17	2	-	-
Итого	632	668	589	33	39	7

84,5% больных (n=534) оперированы под спинально-эпидуральной, а 15,5% (n=98) под общей анестезией. Операции длились в среднем 1-1,5 часа, при этом кровопотерия не превышала 150 мл. Активизацию больных осуществляли через 2-4 часов после операции. Все больные были готовы покинуть клинику в течении от 6 до 24 часов после операции, что позволяет говорить о значительном снижении травматичности вмешательства. Почти все пациенты отмечали хороший косметический эффект опереации, незначительную выраженность  болевого синдрома и быстрое восстановление трудоспособности.  В раннем послеоперационном периоде с целью обезболивания достаточно было назначение нестероидных противовосполительных препаратов (кетонал, диклофенак), а с целью профилактики локального тромбофлебита  назначались низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин) в профилактических дозах на срок 3-5 дней.

 Серезных осложнений после ЭВЛК мы не наблюдали. С первых суток после операции отмечалась невыраженная гиперемия по ходу коагулированой вены, пальпаторно определялся умеренно болезненный плотный тяж. У 31,9% больных  имел место вечерный субфебрилитет. У большинства больных (68,5%) с 1-3 суток после операции отмечалось появление экхимозов и гематом на бедре по ходу БПВ, реже и меньшей степени – на голени. У 3,7%  больных с 3-5 суток после операции отмечались участки фрагментарного тромбофлебита с протяженностью от 5 до 10см, 1,39% случаев - флеботромбозы, последные всегда были связаны с нарушением антикоагулянтной терапии со стороны больных. Отмечался низкий процент инфицирование ран (4,17%) и лимфорреи (1,39%), даже у больных с тромбофлебитами и хронической венозной недостаточностью в стадиях С5 – С6  (СЕАР), у последных отмечалось также очищение и заживление трофических язв в более короткие сроки. Преходящие парестезии по медиальной поверхности голени и стопы появились у 30,5% больных, которые почти полностью проходили в течении  от 1 месяца до 1 года. Все выше перечисленные явления проходили в основном самостоятельно, в редких случаях было назначено только консервативное лечение.

Из 632 оперированных больных в разные сроки после операции обследовались пока 216 (34,2%), у 123 из них было произведено повторное дуплексное сканирование. Остальные пациенты находятся на этапе обследования. Полученные предварительные отдаленные результаты после ЭВЛК представлены  в таблице 2.

Таблица 2.

 

Сроки исследования п/о	Количество больных (БПВ, МПВ)	Количество повторных дуплексов	Реканализация стволов  (БПВ, МПВ)	Сегментарная реканализация (2-10 см)	Повторная ЭВЛК стволов
1 месяц	82	24	-	5	-
3 месяца	36	18	1	7	1
6 месяцев	19	11	4	1	2
1 год	30	25	5	2	4
2 года	12	11	-	2	-
3 года	37	35	5	7	1
Итого	216	123	15	24	8
%	100%	56,9 %	6,9 %	11,1 %	3,7 %

         

Как видно из таблицы 2 у 15 больных была выявлена полная реканализация стволов на бедре или на голени, у 8 из них с рефлюксом и соответствующей клинической симптоматикой. У этих 8 (3,7%) больных состояние было оценено как рецидив после ЭВЛК и была произведена повторная ЭВЛК. Остальные больные пока остаются под нашим наблюдением. Таким образом, сочетанный метод с применением ЭВЛК является малоинвазивной альтернативой традиционной венэктомии и приемлем при всех стадиях хронической венозной недостаточности, и при тромбофлебитах разных локализации. ЭВЛК значительно снижает операционную травму, определяет низкий процент послеоперационных осложнений и сокращает сроки пробывания в стационаре, дает лучщий косметический эффект и радикальность лечения.

Литература

 

1. А.-А Рамеле, П. Керн, М. Перрин. Варикозных вены и телеангиэктазии.  Пер. С франц.; под общ. Ред. Т.В. Алекперовой. – М.: МЕДпресс-информ, 2008, 288с.; ил., с.25-31.
2. Султанян Т.Л., Камалян Т.А., Аветисян А.А.  Лазерная облитерация подкожных вен при лечении варикозной болезни.  Материалы первого конгресса армянской асоциации флебологов и ангиологов с международным участием,  Ереван, 4-6 окт. 2007г., с. 48-49.
3. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И..  Основы клиниеческой флебологии. 2005г, с.158-164, с.278-282.
4. Шулутко А.М., Османов Э.Г., Чакеватзе Н.Г.  Инновационные технологии на основе эндовазальной лазерной коагуляции при лечении острого варикотромбофлебита.  Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, N3, 2006, стр.28-31.
5. Merchant R.F., De Palma R.G., Kabnick L.S.  Endovascular obliteration of saphenous reflux: A multicenter study. Journal of vascular surgery, 2002, N-6, p.1190-1196.
6. Min R.J., Zimmet S.E., Isaacs M.N., Forrestal.  Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein. J.Vasc.Surg. 2000;32:941-953.
7. Navarro L., Min R., Bone C.  Endovenous laser: a new minimally invasive methods of treatment of varicose veins – preliminary observations using an 810nm diode laser. Dermatol. Surg. 2001; 27: 117-22.
8. Proebstle T.M. et al.  Endovenous treatment of the greater saphenous vein with  a 940-nm diode laser: Thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles.  Journal of Vascular Surgery, January 2002; 35:729-36.

 

Вопросы, ответы, комментарии