Сочетание ревматизма с изолированной артериальной гипертонией у пожилых пациентов

Изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) – повышение систолического АД (САД) больше 140 мм рт. ст. при нормальном или несколько сниженном диастолическом АД (ДАД) – нижнее 90 мм рт. ст.. ИСГ протекает с повышенным пульсовым АД, что является дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых ослож-нений.[1].

Целью нашего исследования явилось изучить клинические особен-ности развития и протекания изолированной артериальной гипертонии в сочетании с ревматизмом и ревмокардитом.

Материалы и методы исследования. В исследование вошли 50 пациентов (25Ж:25М) с ревматизмом, протекающим с изолированной артериальной гипертонией. Возраст больных от 40-70 лет (50±2,5), у всех больных артериальное давление регистрировалось в возрасте 40 лет, диагноз ревматизм был поставлен в раннем детском возрасте у 30%. Были выбраны пациенты с ревмокардитом, с поражением митрального, аорталь-ного клапана. У всех больных наблюдались большие критерии ревматизма: полиартрит (20 %), хорея (5%), кольцевидная эритема (10 %), подкожные ревматические узелки (5%), ревмокардит с поражением атриовентрикулярных клапанов (80%).

Больные находились под постоянным диспансерным наблюдением, получали бициллинопрофилактику, всем больным были проведены ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализ крови с определением ревматических факторов: АСЛО (антистрептолизин-О), СРБ (С-реактивный белок), лейкоцитоз, СОЭ (скорость оседания эритроцитов), ревматоидный фактор (РФ), общий анализ мочи.

Результаты обследования. Диагноз изолированная систолическая гипертония был поставлен через 6 месяцев после наблюдения больных. Как правило, больные обращались к кардиологу с жалобами на общую слабость, одышку, сердцебиение, быструю утомляемость, снижение работоспособности, боли в грудной клетке при физической нагрузке, отеки нижних конечностей, повышение артериального давления. Физикально у больных выявлялись типичные аускультативные шумы в области сердца, шумы характерные для поражения атриовентрикулярных клапанов: систолический и диастолический шум во II-м межреберье справа от грудины и на сосудах шеи при аортальном стенозе и аортальной недостаточности (80%), систолический шум на верхушке сердца при митральной недостаточности (80%), систолический шум при трикуспидальной недостаточности в 5-ой точке Боткина (80%), диастолический шум во II-м межреберье слева от грудины при легочной недостаточности (50%).Электрокардиографически у всех больных определялось отклонение электрической оси влево, синусовая тахикардия, признаки гипертрофии левого желудочка, нарушение процессов реполяризации. Артериальное давление у всех больных в момент обследования было высоким: САД 160±7,5; ДАД 80±6,8 мм рт.ст.. Электрокардиографически было выявлено ревматическое поражение атриовентрикулярных клапанов: уплотнение кончиков створок клапанов, спаечный процесс в области коммисур. Опреде-лялась умеренная дилатация левого желудочка и левого предсердия, концентрическая гипертрофия левого желудочка. У 10-и больных опреде-лялись признаки высокой легочной гипертензии в результате длительного поражения всех атриовентрикулярных клапанов, в анамнезе больные отмечали частые респираторные инфекции, постоянный кашель. У 2-х (4%) больных на фоне аортального стеноза отмечались частые головные боли, обмороки.

Рентгенографически у больных с митральным пороком сердца определялась митральная конфигурация сердца, усиление легочного рисунка. По результатам анализов в 100% случаев определялся высокий уровень АСЛО, РФ положительный в 40% случаев, СРБ положительный в 80%, высокий СОЭ и лейкоцитоз в 100% случаев. Общий анализ мочи в 30% случаев определялась незначительная протеинурия, в 10% эритроцитоз. Сонографически со стороны внутренних органов патологии не выявлено, у 5-и(10%) больных был выявлен жировой гепатоз. Артериальная гипертония купировалась применением антагонистов Са 3-ого поколения назначался лаципил в дозе 4 мг в день. Все больным назначена пожизненная бициллинопрофилактика, в динамическом наблюдении на фоне постоянной бициллинопрофилактики наблюдался значительный регресс спаечного процесса атриовентрикулярных клапанов и уровень стеноза, клапанной регургитации не увеличивался и больные не нуждались в хирургическом лечении. Двое пациентов обратились к врачу в возрасте 60 лет в крайне тяжелом состоянии с диагнозом хронический ревматизм, ревмокардит, ишемическая болезнь сердца, изолированная артериальная гипертония и у них на фоне пенициллинотерапии и бициллинопрофилактики также улучшились показатели гемодинамики и анализов. Все больные старше 40 лет получали кардиоаспирин 100 мг в день, при наличии признаков сердечной недостаточности: фуросемид 40 мг/сутки, дигоксин 250 мкг/сутки, панангин 1 табл. 2 раза/день. При устойчивой гипертонии использовался препарат престанс (престариум 5мг/амлодипин 5мг) в сочетании с лаципилом, что давало абсолютный гипотензивный и антиангинальный эффект.

Заключение. По данным ряда авторов, на возрастное повышение АД влияет также снижение чувствительности барорецепторов, снижение почечного кровотока, уменьшение количества и чувствительности β-2 адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию, снижение мозгового кровотока, снижение кровотока в мышцах, снижение сердечного выброса, увеличение массы миокарда левого желудочка и области предсердия, увеличение объема внеклеточной жидкости, снижение функции канальцевого аппарата и др.. ИСАГ бывает первичная и вторичная (симптоматическая). Причинами, провоцирующими симптоматическую ИСАГ являются состояния, ведущие к увеличению минутного объема сердца: недостаточность аортального клапана, полная атриовентрикулярная блокада, аортит, коартация аорты, анемия, тиреотоксикоз, лихорадка и т. д.[1.2]. Учитывая тот факт, что стрептококковая инфекция, как первопричина ревматизма, ведет к вышеуказанным патофизиологическим изменениям: поражает эндокард, аорту, влияет на фильтрационную способность почек, при первых жалобах на повышение АД, сопровождающееся недостаточностью клапанов сердца необходимо целенаправленное клинико-лабoрaторное обследование организма и, в первую очередь, нужно исключить ревматическое поражение организма, так как органами-мишенями при ИСАГ являются прежде всего сердце, почки, сосуды (аневризматическое расширение восходящей Ао), глазное дно и головной мозг, а в 2/3 случаев первопричина ИСАГ оценивается как эссенциальная АГ и очень часто больные не обследуются и не получают необходимого лечения, что приводит к тяжелым осложнениям и повышению смертности. Учитывая возраст больных, сочетанное течение ревматизма и ИСАГ, приводит к ранним ишемическим поражениям и сердца и головного мозга, болезнь протекает с признаками стенокардии, инфаркта миокарда, ишемического инсульта, что более затрудняет диагностику болезни. Между тем, своевременное лечение ревматизма, пенициллинотерапия и бициллинопро-филактика не только ведет к излечению болезни, но и улучшает качество жизни пациентов. 

Литература

1. Свищенко Е.П. Коваленко В.Н. Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии//Под ред. В. Н. Коваленко, 2002-504с.
2. Hanson Li Lind Holm L.H. Ekdom Tetal, Randomized Frial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients Laneet 1999 vol. 354P 1751-1756. 

Вопросы, ответы, комментарии