Осложнения после реконструктивных операций в бассейне брюшной аорты и артерий нижних конечностей (обзор литературы)

Облитерирующие поражения аорты и магистральних сосудов, занимая доминирующее место в структуре сосудистых заболеваний, не имеют тенденции к уменьшению. По данным различних авторов, несмотря на разработку эффективных антиатеросклеротических и противоваспалительних препаратов, пока еще не удается приостановить прогресирование процесса при указанных системных заболеваниях, которые являются основной причиной развития нарушения кровообращения и ампутации конечности. В зависимости от уровня поражения артериального русла различние авторы выделяют две группы пациентов с хронической ишемией: проксимальную, когда уровень локализуется в артериях выше паховой складки, и дистальную- поражение артерий ниже инфраингвинального сегмента. На долю последней группы приходится до 50-75% больних. Реконструктивные хирургические методы лечения дают возможность сохранить конечность при критической ишемии нижних конечностей у 45-55% пациентов в течении 5-8 лет после операции [1,2,3.]. Прямая реваскуляризация избавляет от угрозы ампутации и симптомов инвалидизирующей перемежающей хромоты, улучшает качество жизни больных.Эффективность операций зависит от состояния путей, как притока, так и оттока, а также от использованного пластического материала. Результаты восстановительных сосудистых операций впечетляют, однако проблема послеоперационных осложнений продолжает оставаться актуальной. Принято выделить ранние и поздние послеоперационные осложнения. К ранним послеоперационным осложнениям относятся тромбозы, возникшие в первые 6 месяцев после операции. В совокупности причины ранних и поздних послеоперационных осложнений (тромбозы, ложные аневризмы анастомозов) делятся на основные и сопуствующие. К основным причинам относятся хирургические погрешности (технические погрешности в выполнении анастомозов, избыток или натяжение шунта, его перекрут) и несостоятельность дистального русла. К сопуствующим – нарушения свертывающей сис-темы крови и общие гемодинамические нарушения. Проблема стенотических реокклюзий после оперативных вмешательств на аорте и артериях нижних конечностей в настоящее время представляется одной из наиболее значимых в сосудистой хирургии. Некоторые авторы оценивают частоту рестенотического поражения в пределах 40-60% от общего числа вмешательств, что служить причиной повторных операций. Неудачи восстановительных и реконструктивных операций на артериях в отдаленном периоде во многом обусловлены рестенотическом процессом с последующим тромбозом зоны анастомозов. В механизме формирования реокклюзий основная роль принадлежит развитию атеросклероза. Так по данным Ю.Э. Восканяна и соавт. (2002), наиболее высокий риск реокклюзии на поздних сроках был отмечен при наличии атероматозного утолщения, кальциноза, дезоблитера-ции артериальной стенки в области дистального и, в меньшей степени, проксималного анастомозов. Ведущая роль в развитии рестеноза в зоне операции, по оценкам различных авторов, принадлежит дисфункции эндотелия, пролиферации гладкомишечных клеток, воспалительным реакциям сосудистой стенки [4,5]. 

Говоря о причинах развития осложнений после реконструктивных операций на аорте и магистральних артериях, большинство авторов отмечают, что прогресирование основного процесса - ведущий фактор их развития. Динамическое наблюдение за оперированными больными показалo, что в разные сроки после сосудистых операций, в ряде случаев развиваются специфические осложнения, которые приводят к рецидиву ишемии или ставят под угрозу жизнеспособность конечности и даже, жизнь больного.

Наибольшее количество местных осложнений после реконструктивных вмешатеьств на магистральних артериях составляют тромбозы, по данным различных авторов, от 60 до 90% всех поздних осложнений [6,7]. Частота тромботических осложнений после аорто-бедренной реконструкций колебляется от 42 до 59% в зависимости от длительности наблюдения за пациентами [8,9]. 

Иногда тромбозы возникают на фоне уже имеющихся стенозов анастомозов, которые авторы считают вторым по частоте осложнением артериальных реконструкций после тромбозов.

Частота появления стенозов анастомозов, варьирует в широком диапазоне и колеблется от 1,5 до 21%. 

Ложные аневризмы, образующиеся после реконструктивных операций на магистральных артериях, относят к группе поздних послеоперационных осложнений. Наиболее часто они обнаруживаются в течении первых 5 лет после операции. Обычно они наблюдаются после операции шунтирования или протезирования по поводу атеросклеротических поражений в аорто-бедренном сегменте ( АБС). 

Ложные аневризмы преимущественно (60-70%) локализуются в зоне дистального анастомоза протеза с бедренной артерией, когда восстановление кровотока в нижную конечность проводилось через систему глубокой бедренной артерии (ГБА) или реконструкция сочеталась с эндартерэктомией.

Морфологические исследования показывают, что образование ложных аневризм, как правило сопровождается прогрессированием атеросклеротического процесса в зоне проведенной реконструкции. Наиболее частыми осложнениями ложных аневризм являются разрыв с внутренным кровотечением и образованием массивных гематом, тромбоз аневризмы и соответствующей бранши протеза, эмболия дистального русла, инфицирование аневризмы и протеза [10]. Развитие ложных аневризм дистальних анастомозов колебляется в пределах от 3,2 до 13%. 

Ложние аневризмы проксимального анастомоза встречаются реже, частота их варьирует от 2,7 до 4,9%. Сроки возникновения ложных аневризм различны и колеблются от 6 месяцев до 20 лет после операции [11,12,13]. Ложние аневризмы дистальных анастомозов являются причиной около 6% всех поздних тромботических осложнений.

При несомненных успехах сосудистой хирургии остается актуальной проблема послеоперационных инфекционных осложнений. В любой области хирургии эти осложнения могут быть причиной неудач оперативного лечения и летального исхода,однако для такой дорогостоящей и высокоспецифичной области, как сердечно-сосудистая хирургия, проблема инфекции имеет особо важное медицинское и экономическое значение. 

Как показывает анализ литературы, общая летальность при инфекции сосудистых протезов достигает 34-90%, а количество ампутаций 20-40% [14, 15,16]. Наиболее употребимым термином для определения гнойних осложнений после имплантации искуственных материалов по мнению некоторых авторов [17,18] является термин “парапротезная инфекция” (ППИ), понимая под ним патологическое состояние, обусловленное персистированием микроорганизмов на поверхности ксеноматериала и проявляющееся реакцией острого или хронического воспаления окружающих тканей.

Особенностями инфекционного процесса вокруг синтетического мате-риала являются склонность к хронизации воспаления, толерантность к проводимому консервативному лечению и отсуствие тенденции к самостоя-тельному купированию воспаления.

Значительную роль в патогенезе ППИ играют структура и поверхность имплантата. Известно что протезы из PTFE демонстрируют лучшую резистентност к инфекции, чем плетеные.

Частота бактеремии при нагноении вокруг протезов Gore-Tex составила 18,8%, а при наличии плетеных протезов (Север, Bard) - 29,2% [19,20].

Ведущим путем первичного инфицирования протезов является интраоперационное обсеменение во время имплантации. Нарушение жестких правил асептики приводит к попаданию микроорганизмов в рану с рук хирургов, в результате нарушения стерильности протеза. Источниками инфекции могут служить кожа, лимфатические узлы, патологически измененная артериальная стенка. Вторичное инфицирование протеза происходит на фоне таких после-операционных осложнений, как поверхностное нагноение раны, краевой некроз кожи, пара-протезная гематома, скопление серозной жидкости или лимфорея. Вторичное инфицирование обьединяет все случаи распостранения воспалительного процесса с окружающих тканей на протез.

Классификации инфекционных осложнений посвящены работы ряда зарубежных авторов. 

Согласно классификации гнойние осложнения подразделяются на: нагноение в пределах кожи, распостранение в подкожние ткани, инфекция протеза и сосуда. 

Bunt (1983) делит инфекцию сосудистых трансплантатов на четыре категории-инфекция трансплантата, трансплантат-тонкокишечный пролежень, трансплантат тонкокишечний свищ, аортальний сепсис [21]. 

Нагноение послеоперационных ран обусловлено ослаблением адаптационных возможностей организма, снижением регенерационной способности тканей и их устойчивости к инфекции, наличием хронических трофических расстройств у значительной части пациентов в связи с длительним анамнезом заболевания. Частота таких осложнений варьирует от 4 до 21%, а после операции у больних с IV стадией артериальной недостаточности процент гнойно-септических осложнений колеблется от 56,9 до 64,7% и не зависит от общесистемной антибиотикопрофилактики [22,23]. Частота инфекционных осложнений достигает 85% у больних с хронической критической ишемией нижних конечностей, почти у 20% больных с глубоким нагноением ран развивается аррозивное кровотечение.

В основе профилактики этих осложнений лежит бережное отношение к тканям, тщательний гемостаз, уменьшение времени операции, дренированые раны, приненение бактериорезис тентных пластических материалов при реконструктивних операциях [24,25].

Хирургические вмешательства при разрывах аневризм брюшной аорты отмечаются более высокой частотой инфицирования аортальних трансплантатов. Частота инфицирования протеза после экстренных операциий по поводу разрывов аневризм составила 7,5% по сравнению с 1,6% после планового протезирования аорты. Oтдельним фактором риска инфицирования аортального протеза являются бактерии ложа аневризмы, которые могут загрязнать протез во время операции [26].

При обследовании больных с тромбозами и гнойными осложнениями после рекоструктивных операций по поводу окклюзионных поражений аорты и магистральных артерий применяют весь комплекс современных методов исследования сосудистой системы.

Ультразвуковая доплерография у ранне оперированных на артериях больных –приоретная методика скрининговой амбулаторной диагностики ранних изменений кровотока в реконструированных артериях и шунтах. Выявление значительных изменений кровотока служит показанием для более тщательного обследования больного с помощью более информативных методов исследования.

Дуплексное сканирование позволяет обнаружить развитие рестеноза, определить локализацию и протяженность поражения, проследить редукцию просвета сосудистых анастомозов. В совокупности, комплексное ультразву-ковое обследование позволяет обьективно судить о функциональном состоянии сосудистых протезов и в соотвествии с обнаруженними изменениями определять хирургическую тактику [27].

Компьютерная томография оказывается особенно полезной в диагностике ложных аневризм анастомозов сосудистых протезов с аортой или подвздошными артериями. При этом на томо-граммах получается изображение аневризмы в виде тени округлой формы с неровными контурами, расположенной кпереди от позвоночника. Компьютерная томография информативна также при диагностике инфицирования сосудистых протезов. Одним из признаков инфицирования протеза при томографии служит скопление вокруг него жидкости или газовых пузырьков [28].

Морфологические методы-большое значение в понимании процессов, происходящих в эксплантатах и оперированных артериях, принадлежит морфологическим исследованиям, так как только с их помощью можно установить причины развития прежде всего, тромбозов эксплантатов. 

Лимфатические осложнения после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей составляют от 2 до 8%. Послеоперационная лимфорея подразделяется в следующие стадии: острая (первые 7 суток после операции), подострая (до 3 недель) и хроническая с формированием собственно лимфоцеле, основным отличием которой является наличие лим-фатической полости с соединительнотканной капсулой.

Причиной развития таких осложнений являются повреждение лим-фоузлов во время выделения артерий. Усовершествование оперативной техники при доступе в 1/3 бедра (латеральный подход к бедренным артериям, тщательное лигирование лимфоузлов в зоне доступа) достоверно не снижают их частоту [29].

Для лечения лимфореи предложены самые разнообразные методики – иммобилизация, давящие повязки, повторные пункции содержимого полости, дренирование, склеротерапия, рентгенотерапия. Несмотря на это, в совокупности эти методики не только не востановливают нормальний лимфодренаж, но и приводят к развитию вторичного лимфоотека. 

А необходимость как можно более быстрого купирования лимфореи не вызывает сомнений в силу большого риска возникновения инфекционных осложнений со стороны артериальной реконструкции, что реально увеличивает риск потери конечности. Наиболее часто используемым вариантом вмешательства в данной ситуации, это ревизия раны с лигированием лимфатических коллекторов. 

Литература

1. Pursell R., Sideso E., Magee T.R., Galland R.B. “Critical appraisal of femorofemoral crossover Grafts” // Brit. J. Surg. – 2005. – Vol. 92, N5 – P. 
2. Степаненко А.Б. Повторные реконструктивные операции у больних с окклюзионными поражениями аорты и магистральних артерий: Дисс….докт.мед. наук. – М., 1996. – 306 с.
3. Towne J.B., Hollier L.H. Complications in Vascular Surgery, – 2nd ed. –  New-York; Basel., 2004. –  330 p.
4. Восканян Ю.Э., Вырвихвост А.В., Таций Ю.П. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения поздних окклюзий аорто-бедренного трансплантатов у больних с рецидивом критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2000. – Т-6, N 4, c. 81-85.
5. Швальб П.Г., Калинин Р.Е., Ухов Ю.И. и др. Гиперплазия интимы как причина рестеноза после реконструктивных и эндоваскулярных операций на артериях нижних конечмостей // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2007. – Т-13, N 4, c. 144-146.
6. Ricco J.B. InterGard silver bifurcated graft: features and results of a multicenter clinical study  // J. Vasc. Surgery. – 2007. –  Vol. 45, N1, P. 224-229.
7. Giuffrida G.F, Miani S., Bergamaschi E. et al. Trattamento dell’ ischemia neile trombosi tardivedelle ricosnizioni aorto-iliaco-femorali // Minerva Chir. – 1989. – Vol. 44, N 6, P. 1009-1014.
8. Зотиков А.Е. Причины, профилактика и лечение поздних осложнений после аортобедренных реконструкций: Дисс….канд. мед. наук. – М., 1995. – 307 с. 
9. Clement C.M., Thomas L.K.,Mou Y. et all. Neuregulin -1 attenuates neointimal formation following vascular injury and inhibits the proliferation of vascular smooth muscle cells // J.Vasc. Res. –  2007. – Vol. 44, N4. – P. 303-312.
10. Артюхина Е.Г., Щербюк А.Н., Ульянов Д.А., Фролов К.Б. Лечение ложных аневризм сосудис-тых анастомозов // Военно-медицинский журнал. – 2003. – N. 1,  C. 46-49.
11. Ahmadi S.H., Movahed N., Abbasi K. et all. Results of the repair of aortic false aneurysm // Arch. Iran Med. – 2006, Oct, – Vol. 9, N4. – P. 429-432.
12. Mingoli A., Sapienza P., Feldhaus R.J.et all. Comparison of femorofemoral and aortofemoral bypass for aortoiliac occlusive disease // J. Cardiovasc. Surg,(Torino) –  2001, Jun. – Vol. 42, N3. – P. 381-387.
13. Каразеев Г.Л. Диагностика и хирургическое лечение ложных аневризм анастомозов после аорто-бедренных реконструкций: Дисс…канд.мед.наук. – М., 1992. – 230 с.
14. Exton R.J., Galland R.B. Major groin complications following the use of synthetic grafts // Europ.J. Vasc. Endovasc.Surg. – 2007, Aug. – Vol. 34, N 2. –P. 188-190
15. Lagana D., Carrafiello G., Mangini M. et all. Endovascular treatment of anastomotic pseudoaneurysms after aorto-iliac surgical reconstruction // Cardiovasc.Intervent. Radiol. – 2007, Nov. – Dec., – Vol. 30, N6. – P. 1185-1191.
16. Белов Ю.В., Степаненко А.Б. Повторные реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях // Руководство для врачей. – М., – 175 с.
17. Clagett G.P. Aortic Graft Infections// In: Complications in Vascular Surgery(second edition, revised and expanded). Ed.by. J.B. Towne, L.H. Hollier.- Marcel Dekker, Inc. New-York; Basel, – 2004. – P. 317-336
18. Yeager R., McConell D., Sasaki T. et all. Aortic and peripheral prosthetic graft infection: Differential management and causes of mortality // Amer.J. Surg. – 1985. –Vol. 150. – P. 36-43.
19. Покровский А.В. Клиническая ангиология. – М.: Медицина, – 2004. – Т. 2, – 888с. 
20. Chang J.K., Calligaro K.D., Ryan S. et all. Risk factors associated with infection of lower extremity revascularization: analysis of 365 procedures performed at a teaching hospital // Ann. Vasc. Surg. – 2003, Jan. – Vol. 17. – N 1. – P. 91-96.
21. Szilagyi D.E., Smith R.F., Elliott J.P. et all. Infection in arterial reconstruction with synthetic grafts // Ann.Surg. – 1972. – Vol. 176. – N 3. – P. 321-333.
22. Затевахин И.И., Комраков В.Е. Инфекция в сосудистой хирургии. – М.: 1998. – 208 с.
23. Gabriel M., Pukacki F., Dzieciuchowicz L., Jszkinis G., Checinski P. Cryopreserved arterial allografts in the treatment of prosthetic graft infections // Europ.J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2004. Vol. 27. – N 2. – P. 590-596. 
24. Казанчян П.О., Попов В.А., Савицкая К.И. и др. Поздние осложнения аортобедренных рекон-струкций. Пути профилактики и методы лечения.// Ангиология и сосудистая хирургия. – 1997. – N3. – C. 41-42.
25. Kolakowski S., Dougherty M.J., Calligaro K.D. Does the timing of reoperation influence the risk of graft infection // J. Vasc.Surg. – 2007. – Vol. 45. – P. 60-64
26. Ohta T., Hosaka M., Ishibashi H. et all. Treatment for aortic graft infection // Surg. Today. – 2001. –  Vol.31,  N1. – P. 18-26
27. Stone P.A., Armstrong P.A., Bandyk D.F. et all. Duplex ultrasound criteria for femorofemeral bypass revision // J. Vasc. Surg. – 2006, Sept. – Vol.  44, N3. – P. 496-502.
28. Lauwers P., Van den Broeck S., Carp L. et all. The Use of Positron Emission Tomography With (18)F-Fluorodeoxyglucose for the Diagnosis of Vascular Graft Infection // Angiology. – 2007, Dec. 10. – Vol. 58. – N 6. – P. 437-444.
29. Абалмасов К.Г., Малинин А.А., Морозов К.М. и др. Лимфатические осложнения после реконструктивных операций на магистральных сосудах нижних конечностей // Сердечно сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2006. – Т. 7, N 2. – С. 66-70. 

Вопросы, ответы, комментарии