Основными факторами, определяющими раз­­меры и исход инфаркта миокарда (ИМ) явля­ются распространенность и степень выра­жен­ности стенозирующего атеросклероза в коронарных артериях (КА). Информация о состоянии коронарного русла сердца при ИМ достаточно детальна, благодаря результатам активного прижизненного изучения КА [2–4].

Патологоанатомические исследования КА при ИМ, касающиеся частоты стено­зи­ру­ющего процесса в основных ветвях КА, ука­зы­вают, что наиболее часто атеросклероти­чес­кие изменения наблюдаются в правой меж­желудочковой ветви (ПМЖВ), несколько реже они выражены в правой коронарной ар­те­рии (ПКА), менее всего поражается огибающая ветвь (ОВ) левой коронарной артерии (ЛКА) [5].

По данным других авто­ров, стеноз более 75% просвета сосуда у боль­шинства умерших от ИМ больных, отмечается во всех магистральных артериях [6,7]. Значи­тель­но реже ИМ возникает при не­стено­зи­ру­ющем атеросклеротическом процессе в КА до 50% площади просвета [1]. Стеноз одной ветви КА, как правило, наблюдается у лиц мо­ло­дого возраста, до 40 лет, чаще в ПМЖА (70%), затем в ПКА (20%) и ОВ (10%).

Патологоанатомических исследований, ка­са­ю­щихся данных о степени стеноза КА в сочетании с анализом данных об обширности ИМ крайне мало [1].Целью настоящей работы является анализ частоты и степени выраженности стенозиру­ю­щего атеросклероза КА, локализации и об­шир­ности острого и повторного ИМ.

Материал и методика. Проведен анализ 42 наблюдений умерших от ИМ – острого (26 наблюдений) и повторного (16).

Материал был разделен на 3 группы по распространенности атеросклеротического по­ра­жения основных ветвей КА: в 16 (38,8%) наб­людениях изолированно была поражена только одна ветвь какой-либо КА (первая группа); во второй–15%, в третьей–25%. Для выявления выраженности стеноза исполь­зо­вали распространенную методику определения степени сужения просвета артерии путем визуальной оценки бляшки на поперечных срезах ветвей КА, используя таблицу Г.Г.

Автандилова с выделением общепринятой градации: первая степень– стеноз до 50% пло­щади просвета, вторая– до 75%, третая– более 75%, четвертая до 90%, пятая – полная обли­те­рация просвета сосуда тромбом. Попереч­ные срезы артерий после соответствующей обра­ботки окрашивали по методу Ван-Гизона с докраской орсеином. Площадь некроза или рубца определяли планиметрическим методом на плоскостных срезах стенки левого желу­доч­ка (ЛЖ). Данный метод использовали толь­ко в случаях ИМ более 1 суток при ви­зуали­зируемых границах.

Результаты исследования. В первую группу были отобраны случаи ИМ со стенозом одной из ветвей КА, превышающим 50% площади просвета сосуда. Следует подчеркнуть, что атеросклеротический процесс чаще локали­зо­вался в проксимальном сегменте КА, при сох­ра­нении дистального русла. Степень стеноза в проксимальном сегменте поражения КА варь­иро­вала от 75% до 90% площади просвета и в 70% наблюдений сочеталась с окклюзи­ру­ю­щим просвет тромбом. Наиболее частой при­чи­ной смерти явились истинный кардиогенный шок и быстропрогрессирующая сердечная недостаточность.

Вторую группу составили 15 наблюдений ИМ при стенозирующем атеросклерозе двух ветвей КА. Атеросклеротический процесс был локализован не только в проксимальных сег­мен­тах, но и распространялся на средние сег­менты пораженных артерий. В подавляющем большинстве наблюдений этой группы ИМ развивался при сочетанном поражении ветвей ЛКА. Частота тромбоза ветвей КА была ниже по сравнению с частатой его при изо­лиро­ван­ном стенозе одной ветви ПМЖВ. Причиной смерти этих больных чаще являлся наружный разрыв сердечной мышцы.

В третую группу были отобраны 13 наблю­дений ИМ, развившегося при выраженном стенозирующем атеросклерозе всех трех ос­нов­ных ветвей КА. Обтурирующий тромб в ветвях КА этой группы был редкой находкой. При этом ИМ был обширным более 60% рабочей поверхности ЛЖ и больные, как пра­вило, умирали от кардиогенного шока.

Принято считать, что повторный ИМ раз­ви­вается при тяжелом и многососудистом поражении КА. Однако проведенный нами анализ 22 наблюдений летальных исходов от пов­торного ИМ выявил определенные осо­бен­нос­ти. Только в 15 наблюдениях повторный ИМ развивался при выраженном атероскле­ро­ти­ческом стенозе всех основных ветвей КА, а в 13 – при атеросклеротическом стенозе двух основ­ных ветвей. В 10 наблюдениях пов­тор­ный ИМ возник при изолированном стенозе одной ветви КА. Надо подчеркнуть, что пло­щадь постинфарктных рубцов, как правило, не превышала 30% рабочей поверхности ЛЖ, т.е. острый ИМ был небольшим и локали­зо­вался в большинстве случаев в задней стенке ЛЖ сердца.

Наиболее частыми причинами смерти при повторном ИМ были быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, а также кар­ди­оген­ный шок. Наружный разрыв сердца зани­мал третье место по частоте среди причин смер­ти (14%) из 42 наблюдений и в боль­шинстве случаев он возникал при небольшом ИМ.

Заключение. Анализ летальных исходов от ИМ с позиции поиска возможных путей сни­же­ния летальности в условиях современных воз­можностей интенсивного лечения ИБС сви­­детель­ствует о том, что только при неболь­шом ИМ, заканчивающемся наружным разры­вом (тампонада сердца), методы консерва­тив­ной терапии могут быть эффективными. В осталь­ных случаях при развитии обширного ИМ, по мере увеличения его площади, кон­сер­ва­тивная терапия обречена на небла­го­при­ят­ный прогноз. Это свидетельствует о необхо­ди­мости более активного внедрения хирурги­чес­ких (в том числе эндоваскулярных) методов лечения ИБС профилактически, до развития обширного ИМ.

Литература

1. Давыдовский И.В. Труды четвертого всесо­юз­ного съезда патологоанатомов. М., 19677, с. 10.
2. Зингерман Л.С., Саркисян А.С. Кардиология, 1976, N 9, с. 21-30.
3. Киязев М.Д., Стекайлов Кардиология, 1979, N1, с- 58-59.
4. Basso C., Thiene G. Heart, 1996, Vol. 75, N5, p. 333-336.
5. Comfort S.R., Curry R.C. Am. J. Cardiol., 1996,  Vol.78, N4, p. 493-495.
6. Escobado L.G., Zaek M.M. Circulation, 1996, Vol. 93, N 11, p. 2033-2036.
7. Falek G., Halgunset J. ARMIS, 1996, Vol. 104, N 11, p. 834-839.