Вторичная профилактика внезапной сер­деч­ной смерти это предотвращение пов­тор­ного развития фатальных желудочковых ари­т­мий у пациентов, переживших фибрилляцию желудочков, либо желудочковую тахикардию, которая сопровождалась остановкой крово­обра­­щения, синкопальным состоянием или тя­желыми расстройствами гемодинамики.

Анализируя причины внезапной сердечной смерти, методы ее профилактики, рас­сматри­вая данные многоцентровых исследований, пос­вя­щен­ных оценке эффективности имплан­ти­руемых кардиовертеров-дефибрилляторов (КВД) для предотвращения внезапной смерти, анализируя собственные данные по имплан­та­ции КВД, с определенной вероятностью можно прогнозировать увеличение продолжи­тель­ности жизни при широком внедрении КВД в клиническую практику, что является на­сущной необходимостью современной кар­дио­логии.

Высокая эффективность КВД в устранении эпизодов ЖТ и фибрилляции желудочков (ФЖ) была продемонстрирована в прос­пек­тив­ных рандомизированных исследованиях. Од­ним из таких крупных исследований был AVID (The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators). В него было включено 1016 пациентов, с документированными ЖТ и ФЖ и дисфункцией ЛЖ (ФВ<40%). Трехлетняя общая смертность среди 507 пациентов с КВД была на 31% достоверно ниже (р<0.02), чем у боль­ных, получавших антиаритмическую тера­пию [1]. Сходные результаты были получены в исследованиях CIDS и CASH [5,8].

Исследование MADIT I, где приняло учас­тие 196 пациентов ИБС с неустойчивой ЖТ, ФВ ЛЖ менее 35%. В группе с КВД за 27 месяцев наблюдения общая смертность была достоверно ниже на 54% (р<0.009), чем в группе медикаментозного лечения. MADIT показало неоспоримое преимущество КВД перед медикаментозной терапией в отношении снижения общей смертности у больных, сос­тав­ляющих группу высокого риска ВСС [9].

Полученные ранее результаты были подтверждены в недавно закончившемся рандомизированном исследовании MADIT II (The Second Multicenter Automatic Defibril­la­tor Implantation Trial), оно включало 1232 па­ци­ента с ИБС, острым инфарктом миокарда (ОИМ) в анамнезе, ФВ ЛЖ ниже 30%, эпи­зо­ды неустойчивой ЖТ. Профилактическая им­пла­н­тация КВД сопровождалась снижением общей смертности на 31% (р=0,016) [7,10].

Не менее оптимистичным оказались резуль­таты The Multicenter Unsustained Tachycardia Trial- MUSTT, в него было включено 704 па­ци­ента с ИБС с ФВ<40% и спонтанными эпи­зо­дами неустойчивой ЖТ. За пять лет наблю­де­ния результаты показали, что риск ос­та­нов­ки кровообращения или ВСС у пациентов с КВД был на 76% ниже (р<0,001), чем без КВД [3,4].

Результаты этих исследований позволили АСС/АНА в своих Практических рекоменда­ци­ях рассматривать КВД как основное средст­во по вторичной профилактике ВСС.

Собственные данные клиники АКГ.

Цель – анализ нашего опыта в диагностике и лечебной тактике пациентов с низкой ФВ ЛЖ.

Критерии оценки клинических исходов: общая смертность и случаи госпитализаций.

Материал и методы. Проведен ретроспек­тив­ный анализ компьютерной базы данных кли­ники АКГ с 2001 по 2007гг., а также анализ данных 7245 пациентов. Критериями вклю­чения в анализ были низкая фракция выброса (ФВ ЛЖ< 40%), отсутствие пока­за­ний к реваскуляризации, повышенная же­лудочковая активность в виде частых же­лу­дочко­вых экстрасистол, эпизодов неустойчи­вой и устойчивой ЖТ, синкопе и клиническая смерть в анамнезе. Критериями исключения из анализа были показания к реваскуляризации (через 3 месяца после реваскуляризации пе­ре­оце­ни­вались показания к имплантации КВД), сердечная недостаточность (СН) IV ФК по NYHA, несмотря на проводимую оптимальную медикаментозную терапию, кардиогенный шок, заболевания, ограничивающие продо­л­жи­тель­ность жизни менее года.

Статистическая обработка данных про­ве­де­на программой STATMOST (версия 3.2) ком­па­нии Data Most, USA. Группы сравнивались по F тесту. Выживаемость сравнивалась по тес­ту Kaplan-Mayer.

За период с 2000 по 2007гг. под нашим наб­лю­дением было 158 пациентов, относящихся к высокой группе риска ВСС, среди которых было 146 мужчин, 12 женщин, средний воз­раст пациентов 55.7±10.7 лет, ФВ ЛЖ в сред­нем составляла 28.52±7.47%.

Первичное клиническое обследование па­ци­ентов, обратившихся в клинику, включало изу­­чение жалоб, полный сбор анамнеза, фи­зи­каль­ное обследование, стандартную ЭКГ, ЭхоКГ, Холтер-мониторинг, коронарографию (КАГ) при необходимости. Исходные харак­те­рис­тики пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов

Примечание. АКШ – аорто-коронарное шунтирование; ЧКА–чрескожная коронарная ангиопластика; ИМ – инфаркт миокарда; СН – сердечная недостаточность; ФК – функциональный класс. NYHA – New York Heart Association

У 50 пациентов (31,6%), обратившихся в кли­нику, была документирована стойкая ЖТ, у остальных 108 пациентов (68,4%) отме­ча­лись эпизоды нестойкой ЖТ. Средняя про­дол­жительность наблюдения за пациентами сос­та­вила 2,6 лет. О пациентах, не пос­е­щав­ших клинику более 6 месяцев, информацию со­би­рали по телефону (n=51). Пациенты, о кото­рых так и не удалось получить какую-либо информацию, были исключены из даль­ней­шего анализа (n=24).

Лечение. Имплантация КВД была необхо­ди­ма всем пациентам, согласно критериям вклю­чения в исследование MADIT II, но было про­ведено 46 имплантаций КВД. Перво­при­чи­на такого положения – экономическая ситуа­ция и отказ пациентов от имплантации КВД.

Пациенты, отказавшиеся от имплантации КВД, были на лекарственной терапии: 43 па­циента (49%) получали стандартную терапию без антиаритмического препарата, стандарт­ную терапию + Амиодарон/Соталол - 45 паци­ен­тов (51%). При отсутствии противо­пока­заний всем пациентам назначались бета-бло­ка­то­ры. Сравнительный анализ основных ха­рак­теристик пациентов представлен в табл. 2.

24 пациента, находящихся на лекарствен­ной терапии без КВД выбыли из нашего наб­лю­дения и были исключены из дальнейшего анализа.

Таблица 2. Сравнительный анализ основных характеристик пациентов в группе КВД, со стандартной терапией и стандартной терапией+Амиодарон/Соталол

*разница показателей достоверна между группой пациентов с КВД и стандартной терапией и между группой пациентов с КВД и стандартной терапией+Амиодарон/Соталол. ИБС – ишемическая болезнь сердца; ЖТ – желудочквая тахикардия; ЛЖ – левый желудочек; СН – сердечная недостаточность; ФК – функциональный класс. NYHA – New York Heart Association

Результаты. Среди пациентов с имплан­тиро­ван­ным КВД (n=46) было зарегистрировано 19 случаев госпитализаций и 4 (8,6%) смерт­ных случаев. В группе, получающих стан­дарт­ную терапию без антиаритмического препарата (n=43), было зарегистрировано 9 (18%) смерт­ных случаев и 22 случая госпитализации, в группе стандартная терапия + Амио­дарон/Соталол (n=45) было зарегистрировано 12 (27%) случаев смерти и 13– госпитализаций (рис. 1 и 2).

Рис. 2. Кривая выживаемости пациентов в группах КВД, стандартной терапии и стандартной терапии + Амиодарон/Соталол

Выводы.

• По сравнению с группой медикаментозной терапиии в группе с КВД смертность и госпитализация достоверно ниже.
• Необходимо проводить оценку риска ВСС у пациентов с низкой фракцией ЛЖ ФВ ЛЖ<40%.
• Имплантация КВД обеспечивает большую продолжительность жизни у пациентов с кардиомиопатией независимо от этиологии.
• Несмотря на высокую стоимость такого лечения на каждый сохраненный год жизни, оно достоверно эффективнее для первичной и вторичной профилактики ВСС по сравнению с медикаментозной терапией

Литература

1. AVID investigators. A comparison of an­tiar­rhythmic-drug therapy with implantable defi­bril­la­tors in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias, N. Engl. J. Med., 1997, 337:1576-83.
2. Bayes de Luna A., Coumel P., Leclerq J.F. Ambu­latory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhytmia on the basis of data from 157 cases, Amer. Heart J., 1989. 117, p. 151-159.
3. Buxton A.E., Fisher J.D., Josephson M.E., Lee K.L., Pryor D.B.,et al. and MUSTT Inves­ti­ga­tors Prevention of sudden death in patients with coronary artery disease: the Multicenter Un­sus­ta­­ined Tachycardia Trial (MUSTT), Prog. Car­di­ovasc. Dis., 1993; 36:215-26.
4. Buxton A.E., Lee K.L., Fisher J.D., Josephson M.E., Hafley G.E., Prystowsky E.N., Hafley G. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease, N. Engl. J. Med., 1999, 341:1882-90.
5. Connolly S.J., Gent M., Roberts R., Dorian P., Roy D., Sheldon R.S., Mitchell L.B., Green M.S., Klein G.J., O’Brien B. Canadian Implan­tab­le Defibrillator Study (CIDS). A randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone, Circulation, 2000, 101: 1297-302.
6. Epstein F.H., Pisa Z. International comparisons in ischemic heart disease mortality. Proc. Conf. Decline in Coronary Heart Disease Mortality. DHEW, NIH Publication No 79–1610, Washington, D.C., U.S. government Printing office, 1997, P. 58- 88.
7. Greenberg H., Case R.B., Moss A.J. et al. Analysis of mortality events in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT – II), J. Am. Coll. Cardiol., 2004 Apr; 43 (8): 1459-65.
8. Kuck K.H., Cappato R., Siebels J., Rьppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in pa­ti­ents resuscitated from cardiac arrest, Circu­la­ti­on, 2000; 102:748–54.
9. Moss AJ. Update on MADIT: the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial, Am. J. Cardiol., 1997, 79 Suppl 6A:16-7.
10. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J., Klein H., Wilber D.J., Cannom D.S., Daubert J.P., Higgins S.L., Brown M.W., Andrews M.L. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction, N. Engl. J. Med., 2002; 346:877–83.