К вопросу о комбинированном хирургическом лечении больных с сочетаннoй патологией носа и среднего уха

Ключевые слова: хирургическое лечение, эффективность

Болезни верхних дыхательных путей и среднего уха занимают большое место в общей заболеваемости населения. Патологические состояния ЛОР органов, имея большое распространение, способствуют развитию болезней других органов и систем, тем самым ухудшая качество жизни, которое часто приводит к нетрудоспособности [1,3,4]. В числе болезней среднего уха, особенно важное место занимают хронические гнойные средние отиты (ХГСО), которые приводят к тугоухости, а их осложнения являются серьезной угрозой для жизни.

По разным авторам, ХГСО имеют большое распространение среди населения,составляя 1,5-5% [5,9]. Главным этиопатогеническим фактором возникновения ХГСО является дисфункция евстахиевой трубы [6,11,13], развитию которой способствуют патологические состояния носа, носоглотки и околоносовых пазух [2,10,12]. По данным Пискунова, рост заболеваемости острыми средними отитами обусловлен возрастанием частоты инфекционных заболеваний дыхательных путей [8]. Согласно исследованиям 2006г. А. Миронова, количество ХГСО увеличилось в 2,2 раза, что автор связывает с экологическими изменениями, которые способствуют развитию воспалительных заболеваний дыхательных путей [7].

Исходя из вышеизложенного, становится понятно, что эффективность лечения ХГСО связана с искоренением первичной причины, которая часто осуществляется хирургическим путем. Параллельно с лечением заболеваний среднего уха хирургическое лечение заболеваний носа и околоносовых пазух (функциональные эндоскопические операции пазух [15], аденотонзиллэктомия [16], вспомогательное расширение евстахиевой трубы при помощи лазера [17,18], септопластика [14,19-23], улучшают функцию евстахиевых труб, а это в свою очередь улучшает результаты тимпонопластики и мастоидэктомии. Несмотря на то, что в литературе оппоненты комбинированных хирургических вмешательств, указывают, что операции носа могут привести к временной дисфункции евстахиевой трубы и к развитию отрицательного давления в среднем ухе, прямая связь межет комбинированными вмешательствами и неудачной трансплантацией лоскута могут быть гипотезой, но не научно доказанной реальностью. Данные показывают, что уменьшается процентное соотношение удачной тимпанопластики у тех больных, которые страдают долговременными, упорными нарушениями давления среднего уха. Не ясно то, что после операции носа временный упадок давления среднего уха прямым образом влияет на трансплантацию неотимпанальной перепонки, так как во время тимпанопластики среднее ухо наполняется гемостатическими губками, для фиксации неотимпанального лоскута, тем самым, исключая какое-либо влияние на среднее ухо в первые две недели послеоперационного периода.

Целью нашего исследования является разработка эффективных комбинированных методов хирургического лечения при сочетанной патологии среднего уха и верхних дыхательных путей.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 40 пациентов с хроническим средним гнойным отитом, в возрасте от 18 до 56 лет. Всем больным была выполнена отомикроскопия, тональная пороговая аудиометрия, рино-фарингоскопия и фиброрино-фарингоскопия, рентген или компьютерное томографическое исследование височной кости, носа и околоносовых пазух. В результате выполненных исследований выявлено: отомикроскопически-стойкая перфорация барабанной перепонки пораженного уха разных размеров и расположения, с гнойными выделениями или без них, сильно или слабо выраженная втянутость барабанной перепонки, проходимость евстахиевых труб II-III0. По данным тональной пороговой аудиометрии у всех больных зафиксирована кон-дуктивная тугоухость, с костно-воздушным разрывом от 15 до 40дБ на частоты 500, 1000, 2000Гц. При рино-фарингоскопии и фиброринофарингоскопии, у части больных выявлено искривление перегородки носа, гипертрофия нижних носовых раковин. При рентгеновском или компьютерно-томографическом исследовании височной кости у некоторых больных наблюдалась завуализированность ячеек сосцевидного отростка без деструкции костных структур, у части больных выявился односторонний или двусторонний хронический гайморит и картина этмоидита. 

По диагнозу и выполненному вмешательству, больные были разделены на 2 группы – в каждой по 20 человек (таблица 1). У них исследовались функциональные результаты лечения (полное восстановление слуха и носового дыхания) от 2 до 24 месяцев. В I группу были включены больные, у которых был хронический гнойный средний отит со стойкой ремиссией или частыми гнойными выделениями. Семеро больных данной группы ранее оперировались по поводу того или иного заболевания носа и околоносовых пазух. Во II группу вошли больные, у которых был выявлен хронический гнойный средний отит с сочетанной патологией носа и околоносовых пазух (искривление перегородки носа, хронический гипертрофический ринит, хронический гайморит и этмоидит).

12(60%) больным первой группы был поставлен диагноз односторонний хронический гнойный средний отит в состоянии стойкой ремиссии, а 8 (40%) больным – односторонний хронический средний отит с частыми гнойными выделениями. Больным данной группы, соответственно, была выполнена тимпанопластика с мастоидэктомией или без нее. 13 (65%) больным второй группы был поставлен диагноз хронический гнойный средний отит в состоянии ремиссии и искривление перегородки носа, 5 (25%) больным – хронический гнойный средний отит с гнойными выделениями, с искривлением перегородки носа и хроническим гипертрофическим ринитом, 2 (20%) – хронический средний отит с гнойными выделениями и хронический гайморит, этмоидит. Больным данной группы, была выполнена тимпанопластика с мастоидэктомией, или без нее, при соответственном диагнозе, с одновременной септопластикой (RSN), подслизистой резекцией нижних носовых раковин и гайморо-этмоидэктомией.

Результаты и обсуждение

У 17 (85%) из 20 больных первой группы наблюдались морфологические и у 19 (95%) –функциональные положительные результаты, у 2 (10%) наблюдалась реперфорация, но с улучшением слуха, а у 1 (5%) наблюдалось стойкое сохранение отрицательного давления в барабанной полости, втянутость барабанной перепонки, кондуктивная тугоухость, из-за чего возникла необходимость выполнить миринготомию с введением вентиляционной трубки. У 18 (90%) из 20 больных второй группы наблюдались морфологические у 19 (95%) – функциональные положительные результаты, у 1 (5%) наблюдалась маленькая реперфорация, но было улучшение слуха, а у другого больного (5%)- втянутость барабанной перепонки, кондуктивная тугоухость и необходимость введения вентиляционной трубки.

Морфологически положительным результатом с нашей стороны считалось полное заживление барабанной перепонки, нормальное давление в барабанной полости, без необходимости введения вентиляционной трубки. А функционально положительным результатом считались субъективные и объективные данные улучшения слуха и носового дыхания (таблица 2,3,4). У больных 2-й группы отомикроскопически наблюдалась серо-перламутровая б/перепонка, с выраженными опознавательными точками и сохранением светового рефлекса, проходимостью евстахиевых труб 10, костно-воздушным разрывом – 5-15дБ. Сравнивая данные дооперационного исследования и послеоперационного периода (спустя три месяца), можно уверенно сказать, что при сочетанной патологии среднего уха и верхних дыхательных путей можно выполнить комбинированное хирургическое лечение с положительными результатами.

Распределение больных по диагнозу и выполненному вмешательству.

Таблица 1

Морфологические и функциональные результаты лечения больных

Таблица 2

Аудиологические данные больных до операции /в зоне основных речевых частот (500-2000Hz)

Таблица 3

Аудиологические данные больных после операции (в зоне основных речевых частот (500-2000Hz)

Таблица 4

Заключение. Целью нашей работы является оценка эффективности оперативного лечения среднего уха, который сочетается с патологией носа. Обобщая полученные данные можно прийти к выводу, что комбинированное хирургическое лечение при сочетанной патологии среднего уха и носа возможно проводить одномоментно с положительным результатом и без повторной госпитализации. Необходимо отметить, что указанные комбинированные хирургические вмешательства при сочетанной патологии среднего уха и носа эффективны как в медицинском отношении, так и в социальном значении.

Литература

1. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М.: Медицина, 1990, 288с.
2. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. М.: Медицина, 1997, 93с.
3. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М.: Медицина, 1988, 286с.
4. Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Механизмы патогенеза воспаления органов дыха-тельного тракта и некоторые аспекты медикаментозной коррекции. Российская ринология. 1999, № 1, с. 10-12.
5. Плужников М.С. Современные взгляды на хирургическую тактику при лечении лиц с хроническими, гнойнымизаболеваниями уха VIII СъездоториноларингологовУкраины: тез. докл. Киев, 1995, С. 271-272.
6. Бобошко М.Ю. Слуховаятруба СПб.: Спец. лит., 2003, 360с.
7. Миронов А.А. Патоморфоз хронического туботимпанального гнойного средне гоотита. 2002. http://www.trimm.ru/php/content.php?group=2&id=4171
8. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии: (Учебное пособие дляврачей). М. 1991: 48с
9. Eisenbeis J.F. Areolarconnectivetissuegraftinpediatrietympanoplasty: apilotstady J.F. Eisenbeis, B.W. Herrmann. Am. J. Otolaryngol. 2004. -Vol. 25, N2.-P. 79-83:
10. Maier W. Krebs A. Is surgery of the inner nose indicated before tympanoplasty? Effects of nasal obstruction and reconstruction on the eustachian tube. Laryngorhinootologie 1998, Vol.77, №12.- P. 682-688.
11. Fish U., Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Surgery,-New York: Thieme Medical Publishers. 1994.-292 p.
12. Doyle WJ. The link between allergic rhinitis and otitis media Curr. Opin.Allerg) Clin.Immunol. 2002, Vol. 2, №1, P. 21-25
13. Seibert JW, Danner CJ. Eustachian tube function and the middle ear.OtolaryngolClin North Am 2006; 39 (6): 1221-35.
14. McNicoll W.D. Uncomplicated Eustachian tube dysfunction: The site of the nasal septal deformity. J R Nav Med Serv 1982; 68(1); 23-9.
15. Stoikes N.F., Dutton J.M. The effect of endoscopic sinus surgery on symptoms of Eustachian tube dysfunction. Am J Rhinol 2005; 19 (2): 199-202.
16. Coyte P.C., Croxford R., McIsaac W., et al. The role of adjuvant adenoidectomy and tonsillectomy in the outcome of the insertion of tympanostomy tubes. N. Engl. J. Med., 2001; 344 (16); 1188-95.
17. Poe D.S., Grimmer J.F., Metson R. Laser Eustachian tuboplasty: Two-year results. Laryngoscope 2007; 117 (2); 231-7.
18. Metson R., Pletcher S.D., Poe D.S. Microdebridereustachiantuboplasty: A preliminary report. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136 (3): 422-7.
19. McNicoll W.D., Scanlan S.G. Submucousresection.The treatment of choice in the nose-ear distress syndrome. J. Laryngol. Otol., 1979; 93 (4): 357-67.
20. Grady D., Mathias P., Anderson R., et al. Improvement of middle ear disease following septoplasty. Am J Otol 1983; 4 (4): 327-31.
21. Low W.K., Willatt D.J. The relationship between middle ear pressure and deviated nasal septum.ClinOtolaryngol Allied Sci 1993; 18 (4): 308-10.
22. Deron P., Clement P.A., Derde M.P. Septal surgery and eustachian tube function: Early and late results. Rhinology 1995; 33 (1): 7-9. 
23. Salvinelli F., Casale M., Greco F., et al. Nasal surgery and eustachian tube function: Effects on middle ear ventilation. ClinPtolaryngol 2005; 30 (5): 409-13.

Вопросы, ответы, комментарии