Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Дерматология

Современные возможности терапии атопического дерматита

Современные возможности терапии атопического дерматита

Атопический дерматит (АД) – заболевание с хроническимтечением,наследственной предрасположенностью, характеризующееся экзематозными и лихенифицированными  высыпаниями, аномалиями клеточного иммунитета в коже с дисрегуляцией Т-клеточного звена и гиперчувствительностью к иммунным и неиммунным стимулам (Калюжная Л.Д., 2006).

 

Актуальность данной патологии сложно переоценить – в настоящее время АД занимает ведущее место в структуре аллергологической патологии. Количество пациентов с диагнозом АД неуклонно растет, заболевание часто

приобретает упорный персистирующий характер, торпидный к проводимой терапии, с частыми рецидивами.Косметические дефекты и зуд нередко приводят к развитию осложнений в виде присоединения вторичной инфекции, формированию астенодепрессивного синдрома, тем самым значительно снижая качество жизни пациентов.

 

Данные статистики показывают, что общая распространенность АД превышает 12%, а среди детей данный показатель может достигать 25%. Несмотря на огромный шаг вперед, сделанный в этой области за последние годы, лечение АД является достаточно сложной проблемой и требует совместной работы врача, пациента и членов его семьи.

 

Рост заболеваемости АД связывают с проблемами экологии, психоэмоциональными нагрузками, некачественными  продуктами  питания. Другими причинами называют укорочение сроков грудного вскармливания, искусственное вскармливание, токсикоз и погрешность питания матери во время беременности и в период лактации. Провоцируют обострение заболевания такие неблагоприятные факторы: инфекции – бактериальные, вирусные или грибковые; аллергены – пищевые, бытовые и производственные; психоэмоциональные нагрузки. АД может возникнуть как следствие неблагоприятных метеорологических факторов (недостаточная инсоляция, резкий перепад температуры, влажность воздуха и др.).

 

В основе патогенеза АД лежат генетически детерминированные особенности иммунного ответа. К числу наиболее значимых иммунологических нарушений при АД относят дисбаланс Th1- и Th2- клеток, повышенную дегрануляцию тучных клеток и измененную антигенпрезентирующую активность клеток Лангерганса. Для пациентов, страдающих АД, характерен целый спектр иммунологических феноменов: повышение экспрессии ряда цитокинов и хемокинов; увеличение уровня общего IgE в плазме; высокая экспрессия высокоаффинных рецепторов к IgE (FcεR1) на эпидермальных дендритных клетках; повышение спонтанного высвобождения гистамина базофилами; повышение  экспрессии  рецепторов к интерлейкину sIL-2; увеличение концентрации эозинофильного  катионного протеина в плазме и эозинофильного протеина X в моче и т. д. При этом следует подчеркнуть, что до настоящего времени отсутствует иммунологический или биохимический маркер АД, что и обусловливает значительные сложности в установлении диагноза (Пампура А.Н., Смирнова М.О., 2008).

 

Лечение АД включает воздействие на основные звенья патогенеза аллергического воспаления и устранение ал- лергена. В последние годы предложено немало новых средств и методик терапии данного заболевания. Однако базовым стандартом комплексного лечения АД является наружная терапия, повышение эффективности которой требует дифференцированного подхода и рационального использования наружных лекарственных средств. Исчезновение или уменьшение под влиянием наружной терапии проявлений АД благоприятно сказывается как на общем, так и психоэмоциональном состоянии пациента.

 

Наружная терапия включает оптимальный уход за кожей, направленный на устранение дефекта защитной функции кожи, с регулярным использованием смягча- ющих и увлажняющих средств, а также идентификацию и исключение специфических и неспецифических триггерных факторов, к которым относятся: контактные, такие как белье из плотного раздражающего синтетического или шерстяного материала, мыло, горячий душ (ванна) и др. Необходимо минимизировать контакт с водой, для водных процедур использовать теплую воду, мягкие моющие средства с адаптированным рН (рН 5,5–6,0 для поддержания кислой среды кожи). В случаях, когда данные мероприятия неэффективны, а также при тяжелых обострениях, торпидно протекающих формах АД возникает необходимость применения топических глюкокортикостероидов (ГКС).

 

В настоящее время в распоряжении врачей-дерматологов имеется значительное количество средств местного лечения с ГКС, обладающих универсальным противоаллер- гическим действием, снижающим высвобождение медиаторов аллергического воспаления, миграцию клеток в зону поражения, пролиферацию иммунокомпетентных клеток в очаге поражения, обладающих значительной противовоспалительной, противоаллергической, противозудной активностью. Однако, несмотря на все положи- тельные эффекты топических ГКС, наступающая ремис- сия обычно носит кратковременный характер, длительная терапия, особенно при неправильном применении данной группы препаратов, ассоциирована с привыканием, стероидной резистентностью, также велика вероятность развития местных и системных побочных явлений.

 

Таких нежелательных эффектов лишены иммунотропные препараты из группы антагонистов кальциневрина, обладающие избирательной иммуносупрессией, эффективность которых при АД уже доказана. Наиболее известным  из них является  1% крем пимекролимус (Элидел, компания «Новартис», Швейцария, приобретенный компанией «Меда» в 2011 г.).

 

Элидел (пимекролимус) – это нестероидный ингибитор воспалительных цитокинов, разработанный спе циально как средство местной терапии АД с избира- тельным механизмом действия в отношении воспалительного процесса в коже. Пимекролимус является производным макролактама аскомицина. Селективно ингибирует продукцию и высвобождение цитокинов и медиаторов из Т-лимфоцитов и тучных клеток, обладает противовоспалительными свойствами. Пимекролимус специфично связывается с макрофилином-12 и ингибирует кальцийзависимую фосфатазу – кальциневрин. В результате, блокируя транскрипцию ранних цитокинов,  пимекролимус  подавляет   активацию Т-лимфоцитов. В частности, в наномолярных концентрациях пимекролимус ингибирует синтез в человеческих Т-лимфоцитах IL-2, интерферона-γ (Th1-тип), IL-4 и IL-10 (Th2-тип). Кроме того, in vitro после взаимодейс- твия с комплексом антиген–IgE пимекролимус пред- отвращает антиген–IgE-опосредованное высвобождение цитокинов и медиаторов воспаления из тучных клеток. Пимекролимус не влияет на рост кератиноци- тов, фибробластов и эндотелиальных клеток.

 

Еще 10 лет назад в ходе многочисленных европейских клинических исследований с участием большого количества пациентов с АД разного возраста, страдающих как легкими, так и среднетяжелыми формами заболевания, изучались эффективность и безопасность пимекролимуса, качество жизни больных как при кратковременном, так и при продолжительном применении препарата. Так, в клинических исследованиях эффективности и безопасности 1% крема пимекролимуса в общей сложности приняли участие около 20 тыс. пациентов (в том числе 3 тыс. детей в возрасте до 7 лет и более 7 тыс. – старше 7 лет). В клинической практике лечение пимекролимусом получили  уже более 5 млн пациентов, из них около 2 млн – дети в возрасте до 5 лет. На практике в среднем пациенты применяют препарат около 45 дней в год с перерывами и получают менее 2 г 1% крема пимекролимуса в день (Hultsch T., et al., 2005).

 

Анализируя клиническую эффективность и безопасность применения Элидела, основанные на результатах клинических исследований и его практическом применении, следует остановиться на следующих его характеристиках:

 

  • препарат является нестероидным средством, но обладает выраженным противовоспалительным эффектом, сравнимым с таковым у ГКС, что позволяет утверждать, что пимекролимус является препаратом выбора и альтернативой топическим ГКС при лечении АД легкой и средней степени тяжести. Пимекролимус не вызывает типичных осложнений от применения топических ГКС, таких как атрофия кожи (рис. 1), угнетение гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы, инфекции и др. (Queille-Roussel C, Paul C, Duteil L, et al., 2001). Указанные характеристики препарата определяют ряд следующих клинических преимуществ:
  • Элидел – препарат выбора для использования на участках с чувствительной кожей. Как известно,излюбленная локализация АД, независимо от возраста, пола и тяжести заболевания, – это лицо, шея и складки кожи. Даже длительное применение препарата на указанных участках кожи является безопасным (Zuberbier T, Orlow SJ, Paller AS, et al., 2006);
  • пимекролимус – единственный препарат в своей группе, который разрешен к применению у детей с 3-месячного возраста, что расширяет возможности его использования, так как АД, как правило,развивается именно в детском возрасте. Применение Элидела у детей – прекрасная альтернатива топическим ГКС (Zuberbier T, Orlow SJ,Paller AS, et al., 2006);
  • Элидел способствует быстрому, в течение 48 ч, и продолжительному купированию зуда (Meurer M,Fartasch M, Albrect G, et al., 2004);
  • применение 1% крема пимекролимуса обеспечивает достижение длительной ремиссии (Meurer M,Fartasch M, Albrect G, et al., 2004);
  • использование Элидела в терапии АД позволяет осуществить длительный контроль над симптомами заболевания (рис. 2; Wahn U, Bos J, Goodfield M,et al., 2002);
  • благодаря терапии  пимекролимусом возможен уход от применения топических ГКС: более половины пациентов с АД, получающих лечение Элиделом, не нуждаются в использовании  топических ГКС в течение более 1 года (рис. 3; Wahn U,Hultsch T, and the B313 Study Group, 2007).

 

 

Рис. 1. Элидел не вызывает атрофии кожи

Примечание: *толщину кожи определяли с помощью ультрасонографии


 

Рис. 2. Элидел обеспечивает длительный контроль над симптомами заболевания

(результаты годичного контролируемого двойного слепого исследования у детей в возрасте от 2 до 7 лет (n=713)

 

 

Рис. 3. Пациенты, применяющие Элидел,не нуждаются в лечении топическими ГКС более года*

(результаты годичного контролируемого двойного слепого исследования у детей в возрасте от 2 до 17 лет (n=573)

с легким и среднетяжелым АД)

Примечание: *группа Элидела (n=387) против 34%, получавших плацебо (n=185), р=0,001

  

Все вышеперечисленные характеристики препарата побуж дают так же проанализировать вопрос комплаенса при лечении А Д, что может быть еще одним, иногда решающим, фактором при выборе того или иного средства лечения.

 

Результаты специальных анкетных исследований демонстрируют, что при обращении к врачу дерматологические больные обычно хотят, чтобы назначаемая терапия была в первую очередь высокоэффективной. Под высокой эффективностью пациенты понимают быстрое начало действия, более выраженный эффект в отношении именно кожных проявлений заболевания, продолжительную ремиссию. При этом лечение должно быть высокобезопасным, хорошо переноситься и не доставлять неудобств. При таких общих требованиях в каждом конкретном случае выбор терапевтической тактики, однако, зависит от фи- зического и эмоционального восприятия заболевания са мим больным, пользы разных видов терапии и связанных с ними рисков, а также от уровня знаний и предпочтений пациента в отношении того или иного метода лечения. Все перечисленное определяет степень о сознанной приверженности пациента к назначаемому лечению, что и является комплаенсом. Наружная терапия пимекролимусом характеризуется высокой приверженностью со стороны пациентов, обладая высокой безопасностью и эффек- тивностью при раннем применении, особенно на учас- тках с тонкой кожей, хорошими показателями стоимос- тной эффективности, что способствует улучшению качества жизни пациентов и их родственников (Кочергин Н.Г., Григорян Н.С., Потекаев Н.Н. и др., 2010).

 

В заключение, обобщая результаты исследований и опыт зарубежных и отечественных ученых, можно

сделать следующие выводы:

 

  • 1% крем Элидел является нестероидным противовоспалительным средством с избирательным механизмом действия;
  • Элидел рекомендуется в качестве терапии первого выбора для участков чувствительной кожи. У 70% больных независимо от возраста АД обычно поражает чувствительные области (например, лицо,веки, шею, суставные складки);
  • и что особенно важно: учитывая раннее начало заболевания, применение Элидела у детей начиная с 3-месячного возраста позволяет оптимизировать лечение пациентов, страдающих АД, уже на раннем этапе заболевания.

 

(Murrell, et al. Br J Dermatol 2007; 157:954-99. Hoeger,et al. Br J Dermatol 2009; 160:415-22. Ring, et al. JEАДV 2008; 22:195-200) 

Автор. Анна Артюх
Источник. Спецвипуск № 1 2012
Информация. med-practic.com
Спонсор электронной версии журнала.
   
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Коллагеносодержащие препараты в дерматологии и эстетической медицине
Коллагеносодержащие препараты в дерматологии и эстетической медицине

Проблема возрастных изменений кожи и восстановления ее целостности после перенесенных заболеваний и травм будет актуальной всегда. Накоплен большой мировой опыт использования коллагенсодержащих препаратов...

Фармакология
Опыт применения Трансфер Фактора в лечении псориаза

Изучение патогенетических механизмов развития, и разработка новых методов лечения псориаза является одной из актуальных проблем дерматологии. Псориатические кожные проявления являются итогом весьма сложного и длительного...

Принципиально новое направление в наружной терапии атопического дерматита

Ключевые слова: атопический дерматит, иммуноглобулин Е, элидел.
С каждым годом растет распространенность такого хронического заболевания кожи, как атопический дерматит (АД). АД — наследственное заболевание хронического течения...

Аллергология
Атопический дерматит у детей младшего и старшего возроста
Атопический  дерматит у детей младшего и старшего возроста

До сих пор остается много открытых вопросов по поводу атопической экземы. 

Интервью с проф., доктором медицинских  наук Йоханнесом Рингом (Johannes Ring), директором отделения дерматологии и аллергологии Бидерштайна Мюнхенского Университета...

Детские болезни Аллергология
Атопический дерматит и приверженность к наружной терапии
Атопический  дерматит и приверженность к наружной  терапии

Ключевые  слова:  атопический  дерматит,  качество  жизни, комплаентность и  приверженность к наружной терапии, элидел.

Большинство больных атопическим дерматитом (АтД) при развитии  очередного обострения начинают лечение с применения  наружных средств...

Аллергология
Топические ингибиторы кальциневрина при атопическом дерматите у детей (обзор литературы)

В обзоре литературы представлены современные данные о результатах использования пимекролимуса (1 /о крем) — топического ингибитора кальциневрина. Показаны его высокие эффективность и безопасность при атопическом дерматите...

Детские болезни Аллергология
Risk of Lymphoma Following Exposure to Calcineurin Inhibitors and Topical Steroids in Patients with Atopic Dermatitis

Systemic use of immunosuppressant agents increases the risk of lymphoma in transplantation. We performed a nested case–control study in the PharMetrics database to evaluate the association between topical immunosuppressants and lymphoma...

Случай рецидива синдрома Лайла, закончившийся выздоровлением

Ключевые слова: токсико-аллергическая реакция, некролиз кожи, булла.

В 1956г. Lyell описал остро развивающееся редкое заболевание кожи, которое он назвал Toxic epidermal necrolisis. Позднее синдром был описан отечественными и зарубежными авторами [1–15].

Заболевание характеризуется своеобразным поражением кожи, необычайной тяжестью состояния больных и плохим прогнозом...

Медицинский Вестник Эребуни 1-4.2004 (17-20)
Актуальные вопросы иммунопатологии при дерматозах

Ключевые слова: дерматозы, иммунопатологический синдром, атопические реакции, иммунокомпетентные клетки

Проблема исследования механизмов формирования, диагностики и коррекции иммунопатологических состояний у больных дерматозами особенно актуальна, поскольку кожа является не только часто поражаемым органом, но и обладает собственной сложной иммунной системой. Как иммунный орган кожа способна к изоляции, прессингу, презентации антигенов, продукции иммунорегуляторных цитокинов и развитию как локального иммунного ответа, так и общего системного ответа на антигены, проникающие в организм через кожу...

Иммунология Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 3-4.2003 (15-16)

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ