Современные возможности терапии атопического дерматита

Атопический дерматит (АД) – заболевание с хроническимтечением,наследственной предрасположенностью, характеризующееся экзематозными и лихенифицированными  высыпаниями, аномалиями клеточного иммунитета в коже с дисрегуляцией Т-клеточного звена и гиперчувствительностью к иммунным и неиммунным стимулам (Калюжная Л.Д., 2006).

Актуальность данной патологии сложно переоценить – в настоящее время АД занимает ведущее место в структуре аллергологической патологии. Количество пациентов с диагнозом АД неуклонно растет, заболевание часто

приобретает упорный персистирующий характер, торпидный к проводимой терапии, с частыми рецидивами.Косметические дефекты и зуд нередко приводят к развитию осложнений в виде присоединения вторичной инфекции, формированию астенодепрессивного синдрома, тем самым значительно снижая качество жизни пациентов.

Данные статистики показывают, что общая распространенность АД превышает 12%, а среди детей данный показатель может достигать 25%. Несмотря на огромный шаг вперед, сделанный в этой области за последние годы, лечение АД является достаточно сложной проблемой и требует совместной работы врача, пациента и членов его семьи.

Рост заболеваемости АД связывают с проблемами экологии, психоэмоциональными нагрузками, некачественными  продуктами  питания. Другими причинами называют укорочение сроков грудного вскармливания, искусственное вскармливание, токсикоз и погрешность питания матери во время беременности и в период лактации. Провоцируют обострение заболевания такие неблагоприятные факторы: инфекции – бактериальные, вирусные или грибковые; аллергены – пищевые, бытовые и производственные; психоэмоциональные нагрузки. АД может возникнуть как следствие неблагоприятных метеорологических факторов (недостаточная инсоляция, резкий перепад температуры, влажность воздуха и др.).

В основе патогенеза АД лежат генетически детерминированные особенности иммунного ответа. К числу наиболее значимых иммунологических нарушений при АД относят дисбаланс Th1- и Th2- клеток, повышенную дегрануляцию тучных клеток и измененную антигенпрезентирующую активность клеток Лангерганса. Для пациентов, страдающих АД, характерен целый спектр иммунологических феноменов: повышение экспрессии ряда цитокинов и хемокинов; увеличение уровня общего IgE в плазме; высокая экспрессия высокоаффинных рецепторов к IgE (FcεR1) на эпидермальных дендритных клетках; повышение спонтанного высвобождения гистамина базофилами; повышение  экспрессии  рецепторов к интерлейкину sIL-2; увеличение концентрации эозинофильного  катионного протеина в плазме и эозинофильного протеина X в моче и т. д. При этом следует подчеркнуть, что до настоящего времени отсутствует иммунологический или биохимический маркер АД, что и обусловливает значительные сложности в установлении диагноза (Пампура А.Н., Смирнова М.О., 2008).

Лечение АД включает воздействие на основные звенья патогенеза аллергического воспаления и устранение ал- лергена. В последние годы предложено немало новых средств и методик терапии данного заболевания. Однако базовым стандартом комплексного лечения АД является наружная терапия, повышение эффективности которой требует дифференцированного подхода и рационального использования наружных лекарственных средств. Исчезновение или уменьшение под влиянием наружной терапии проявлений АД благоприятно сказывается как на общем, так и психоэмоциональном состоянии пациента.

Наружная терапия включает оптимальный уход за кожей, направленный на устранение дефекта защитной функции кожи, с регулярным использованием смягча- ющих и увлажняющих средств, а также идентификацию и исключение специфических и неспецифических триггерных факторов, к которым относятся: контактные, такие как белье из плотного раздражающего синтетического или шерстяного материала, мыло, горячий душ (ванна) и др. Необходимо минимизировать контакт с водой, для водных процедур использовать теплую воду, мягкие моющие средства с адаптированным рН (рН 5,5–6,0 для поддержания кислой среды кожи). В случаях, когда данные мероприятия неэффективны, а также при тяжелых обострениях, торпидно протекающих формах АД возникает необходимость применения топических глюкокортикостероидов (ГКС).

В настоящее время в распоряжении врачей-дерматологов имеется значительное количество средств местного лечения с ГКС, обладающих универсальным противоаллер- гическим действием, снижающим высвобождение медиаторов аллергического воспаления, миграцию клеток в зону поражения, пролиферацию иммунокомпетентных клеток в очаге поражения, обладающих значительной противовоспалительной, противоаллергической, противозудной активностью. Однако, несмотря на все положи- тельные эффекты топических ГКС, наступающая ремис- сия обычно носит кратковременный характер, длительная терапия, особенно при неправильном применении данной группы препаратов, ассоциирована с привыканием, стероидной резистентностью, также велика вероятность развития местных и системных побочных явлений.

Таких нежелательных эффектов лишены иммунотропные препараты из группы антагонистов кальциневрина, обладающие избирательной иммуносупрессией, эффективность которых при АД уже доказана. Наиболее известным  из них является  1% крем пимекролимус (Элидел, компания «Новартис», Швейцария, приобретенный компанией «Меда» в 2011 г.).

Элидел (пимекролимус) – это нестероидный ингибитор воспалительных цитокинов, разработанный спе циально как средство местной терапии АД с избира- тельным механизмом действия в отношении воспалительного процесса в коже. Пимекролимус является производным макролактама аскомицина. Селективно ингибирует продукцию и высвобождение цитокинов и медиаторов из Т-лимфоцитов и тучных клеток, обладает противовоспалительными свойствами. Пимекролимус специфично связывается с макрофилином-12 и ингибирует кальцийзависимую фосфатазу – кальциневрин. В результате, блокируя транскрипцию ранних цитокинов,  пимекролимус  подавляет   активацию Т-лимфоцитов. В частности, в наномолярных концентрациях пимекролимус ингибирует синтез в человеческих Т-лимфоцитах IL-2, интерферона-γ (Th1-тип), IL-4 и IL-10 (Th2-тип). Кроме того, in vitro после взаимодейс- твия с комплексом антиген–IgE пимекролимус пред- отвращает антиген–IgE-опосредованное высвобождение цитокинов и медиаторов воспаления из тучных клеток. Пимекролимус не влияет на рост кератиноци- тов, фибробластов и эндотелиальных клеток.

Еще 10 лет назад в ходе многочисленных европейских клинических исследований с участием большого количества пациентов с АД разного возраста, страдающих как легкими, так и среднетяжелыми формами заболевания, изучались эффективность и безопасность пимекролимуса, качество жизни больных как при кратковременном, так и при продолжительном применении препарата. Так, в клинических исследованиях эффективности и безопасности 1% крема пимекролимуса в общей сложности приняли участие около 20 тыс. пациентов (в том числе 3 тыс. детей в возрасте до 7 лет и более 7 тыс. – старше 7 лет). В клинической практике лечение пимекролимусом получили  уже более 5 млн пациентов, из них около 2 млн – дети в возрасте до 5 лет. На практике в среднем пациенты применяют препарат около 45 дней в год с перерывами и получают менее 2 г 1% крема пимекролимуса в день (Hultsch T., et al., 2005).

Анализируя клиническую эффективность и безопасность применения Элидела, основанные на результатах клинических исследований и его практическом применении, следует остановиться на следующих его характеристиках:

• препарат является нестероидным средством, но обладает выраженным противовоспалительным эффектом, сравнимым с таковым у ГКС, что позволяет утверждать, что пимекролимус является препаратом выбора и альтернативой топическим ГКС при лечении АД легкой и средней степени тяжести. Пимекролимус не вызывает типичных осложнений от применения топических ГКС, таких как атрофия кожи (рис. 1), угнетение гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы, инфекции и др. (Queille-Roussel C, Paul C, Duteil L, et al., 2001). Указанные характеристики препарата определяют ряд следующих клинических преимуществ:
• Элидел – препарат выбора для использования на участках с чувствительной кожей. Как известно,излюбленная локализация АД, независимо от возраста, пола и тяжести заболевания, – это лицо, шея и складки кожи. Даже длительное применение препарата на указанных участках кожи является безопасным (Zuberbier T, Orlow SJ, Paller AS, et al., 2006);
• пимекролимус – единственный препарат в своей группе, который разрешен к применению у детей с 3-месячного возраста, что расширяет возможности его использования, так как АД, как правило,развивается именно в детском возрасте. Применение Элидела у детей – прекрасная альтернатива топическим ГКС (Zuberbier T, Orlow SJ,Paller AS, et al., 2006);
• Элидел способствует быстрому, в течение 48 ч, и продолжительному купированию зуда (Meurer M,Fartasch M, Albrect G, et al., 2004);
• применение 1% крема пимекролимуса обеспечивает достижение длительной ремиссии (Meurer M,Fartasch M, Albrect G, et al., 2004);
• использование Элидела в терапии АД позволяет осуществить длительный контроль над симптомами заболевания (рис. 2; Wahn U, Bos J, Goodfield M,et al., 2002);
• благодаря терапии  пимекролимусом возможен уход от применения топических ГКС: более половины пациентов с АД, получающих лечение Элиделом, не нуждаются в использовании  топических ГКС в течение более 1 года (рис. 3; Wahn U,Hultsch T, and the B313 Study Group, 2007).

Рис. 1. Элидел не вызывает атрофии кожи

Примечание: *толщину кожи определяли с помощью ультрасонографии

Рис. 2. Элидел обеспечивает длительный контроль над симптомами заболевания

(результаты годичного контролируемого двойного слепого исследования у детей в возрасте от 2 до 7 лет (n=713)

Рис. 3. Пациенты, применяющие Элидел,не нуждаются в лечении топическими ГКС более года*

(результаты годичного контролируемого двойного слепого исследования у детей в возрасте от 2 до 17 лет (n=573)

с легким и среднетяжелым АД)

Примечание: *группа Элидела (n=387) против 34%, получавших плацебо (n=185), р=0,001

Все вышеперечисленные характеристики препарата побуж дают так же проанализировать вопрос комплаенса при лечении А Д, что может быть еще одним, иногда решающим, фактором при выборе того или иного средства лечения.

Результаты специальных анкетных исследований демонстрируют, что при обращении к врачу дерматологические больные обычно хотят, чтобы назначаемая терапия была в первую очередь высокоэффективной. Под высокой эффективностью пациенты понимают быстрое начало действия, более выраженный эффект в отношении именно кожных проявлений заболевания, продолжительную ремиссию. При этом лечение должно быть высокобезопасным, хорошо переноситься и не доставлять неудобств. При таких общих требованиях в каждом конкретном случае выбор терапевтической тактики, однако, зависит от фи- зического и эмоционального восприятия заболевания са мим больным, пользы разных видов терапии и связанных с ними рисков, а также от уровня знаний и предпочтений пациента в отношении того или иного метода лечения. Все перечисленное определяет степень о сознанной приверженности пациента к назначаемому лечению, что и является комплаенсом. Наружная терапия пимекролимусом характеризуется высокой приверженностью со стороны пациентов, обладая высокой безопасностью и эффек- тивностью при раннем применении, особенно на учас- тках с тонкой кожей, хорошими показателями стоимос- тной эффективности, что способствует улучшению качества жизни пациентов и их родственников (Кочергин Н.Г., Григорян Н.С., Потекаев Н.Н. и др., 2010).

В заключение, обобщая результаты исследований и опыт зарубежных и отечественных ученых, можно

сделать следующие выводы:

• 1% крем Элидел является нестероидным противовоспалительным средством с избирательным механизмом действия;
• Элидел рекомендуется в качестве терапии первого выбора для участков чувствительной кожи. У 70% больных независимо от возраста АД обычно поражает чувствительные области (например, лицо,веки, шею, суставные складки);
• и что особенно важно: учитывая раннее начало заболевания, применение Элидела у детей начиная с 3-месячного возраста позволяет оптимизировать лечение пациентов, страдающих АД, уже на раннем этапе заболевания.

(Murrell, et al. Br J Dermatol 2007; 157:954-99. Hoeger,et al. Br J Dermatol 2009; 160:415-22. Ring, et al. JEАДV 2008; 22:195-200) 

Вопросы, ответы, комментарии