Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Гастроэнтерология, гепатология

Двадцатилетний анализ осложнений после применения ЭРХПГ, ЭПСТ в МЦ «Эребуни»

Эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) колеблется в пределах 90%-95% [4,5,16]. Избежать осложнений не удается; наиболее частые ослож­не­ния - это панкреатит, кровотечение, перфорация дуоденальной склад­ки, холан­гит, вклинение камня.  Процент осложнений колеблется в пределах 4,5%-13,5%. Смерт­но­сть - 0,5%-3,0% [1,2,7,10,12]. Такой разброс данных свидетельствует о разных подходах в тактике исполнения операций. Проблема по уме­нь­­ше­нию количества ослож­нений у всех групп больных является актуальной.

 

Материал и методы


В 1991-1999гг  количество ослож­­не­ний соста­вило 99 на 846 больных (11,7%). В результате изме­не­ния так­тики выпол­не­ния эндоскопических манипуляций в последующий период (2000-2010гг) количество осло­ж­нений уменьши­лось и составило 91 на 1290 пациен­тов (7,1%) (табл.1).

 

Таблица 1

Частота осложнений ЭРХПГ в разные периоды 1991-2010гг

Период в годах

Число боль­ных

Осложнения

Общий 1991-2010гг (20лет)

2136

190 (8,9%)

Начальный 1991-1999гг (9лет)

846

99 (11.7%)

Последующий 2000-2010гг (11лет)

1290

91(7,1%)

 

Для производства ЭРХПГ, ЭПСТ ис­поль­­­зовали эндос­­копы (модель IF-10, IF-1T20),  трубки-канюли (PR-9Q;10Q), корзину Дормия (FG-18Q), папиллотомы - канюля­цион­ный (KD-6Q, 5Q), игольча­тый (KD-11Q),  все фирмы Olympus Япония.

 

Результаты и обсуждение


Количество и виды  осложнений представлены в табл. 2.

  

     Таблица 2

Количество и виды осложнений в исследуемые периоды 

Вид

осложнения

Количество осложнений за период 1991-2010гг

Начальный период - 1991-1999гг

846 больных

Последующий период - 2000-2010гг

1290 больных

Панкреатит

42(5,0%)

38(2,9%)

Кровотечение

20(2,4%)

18(1,4%)

Холангит

27(3,2%)

26(2,0%)

Перфорация

6(0,7%)

5(0,4%)

Вклинение камня

4(0,5%)

4(0,3%)

Всего

99(11,7%)

91(7,1%)

           

Панкреатит - наиболее частое осложнение после ЭРХПГ и  составляет 2,0%-9,0%.  Два наиболее важных фактора риска - дисфункция сфинктера Одди и сравнительно молодой возраст - характеризуют данный контингент больных. Другие факторы риска - трудности в каню­ляции дуоденального сосочка [15,18]. По нашим данным за исследуемый период процент панкреатита уменьшился с  5,0%  до 2,9%. Наличие неувеличенного, ''мягкого'' БДС, с нерасширенным, желчным протоком вб­лизи от сосочка, особенно у молодых пациенток, создавал повышенную опасность возникнове­ния панк­реатита. Примене­ние эндоскопи­чес­кой папиллото­мии (ЭП) значительно прибавляло вероятность развития панкреа­тита. Однако в то же время мы согласны с мнением некоторых авторов [13,17], что панкреатит вызывает больше перфузия контрастного препарата в протоки, чем сама папиллотомия. Наши действия сводились к следующему: производить подачу контраста только при наличии уверенности, что папиллотом находится в желчном протоке. При неудаче переходили к выполнению предрассечения БДС тракционным папиллотомом, затем предпринималась повторная попытка введения папиллотома. При неудаче выполнение повторной ЭП  производили через 3-4 дня; она протекала значительно легче и безопаснее по причине уменьшения отека папиллы. 

        

По мнению многих авторов [6,21] процент кровотечения после ЭП находится в пределах 1,5%-2,5%. По нашим данным количество кровотечений в последующий период уменьшилось более чем в 1,5 раза и составило 1,4%. Уменьшение случаев кровотечения свя­зано с изменением тактики выполнения ЭП, которая заключалась в следующем: а) стара­лись посильно устанавливать струну папиллотома и производить разрез по середине продольной складки; б) стремились выше поперечной складки разрез не делать; в) после разреза, при даже небольшой кровото­чиво­сти, делали инъекцию с имбибицией области сосудо­су­живающими пре­пара­тами; г) при рас­шире­нии разреза, производили предварительную имбибицию опасной облас­ти сосудосужи­ва­ю­щи­ми препаратами; д) уклонялись от выпол­н­е­ния ЭП больным  с интенсивной желтухой и проводили трубку НБД или стент для декомпрессии; е) в слу­чаях вынужденного выполнения ЭП, делали небольшой разрез от устья тракционным папиллотомом, чтобы только внедриться в холедох, после чего проводили стент.   


Процент перфораций ретродуоденальной складки по данным литературы составляет 1,3% [3,4]. По нашим данным процент перфораций за исследуемые периоды уменьшился с 0,8%  до 0,3%.  Изменение тактики выполнения эндоскопической папиллотомии включало ряд положе­ний: а) хорошо видеть зону разреза; б)строго контролировать скорость разреза; в) визуализи­ро­­вать дно разреза постоян­ным отмыванием, при обнаружении отхода стенки разрез больше не производить; г) ориенти­ро­­ваться в длине разреза с учетом возникающей боли при пода­че электротока; д) при переходе на область поперечной складки предварительно имбибировать всю опасную зону разреза раствором адреналина с новокаином.


Частота холангита, согласно данным литературы, находится в пределах 0,7%-2,6% [19]. По нашим данным холангит может возникнуть по нескольким причинам: а) при безуспешности удаления конкремента из холедоха; б) в случаях заноса инфекции в проточную систему инструментом; в) при выраженном расширении желчной проточной системы, несмотря на полноценную ЭП; г) при наличии несоответствия между расширенным холедохом и небольшим выходным отверстием холедоха в ДПК после ЭП.


Корзины Дормия могут вклиниться в желчном протоке при попытке удаления крупного камня [20]. В нашем материале вклинение камня в последующий период было зарегистрировано меньше (0,3%) по сравнению с начальным (0,5%). Меньшая частота осложнений обусловлена тем, что в успешном извлечении камня из протока большое значение имеет величина разреза ''крыши'' дуоденального сосочка с созданием широкого холедоходуоденального соустья. В начальный период, поскольку опыт исследования был еще небольшой, величина разреза оказывалась меньше необходимой, в 4 случаях произошло вклинение камня, тогда как, размер камня позволял его успешное извлечение.


Летальность в зависимости от типа процедуры представлена в табл. 3.    


Таб­лица 3        

Летальность в зависимости от типа процедуры

Вид эндоскопи-

ческой процедуры

Летальность за период 1991-2010гг

1991-1999гг

846 больных

2000-2010гг

1290 больных

ЭРХПГ

5

2

ЭП-прекэт

2

1

ЭРХПГ+ЭП

6

6

Всего

13 (1,5%)

9 (0,7%)

 

Согласно некоторым литературным данным в 1991г. [12] смертность составила 1,3%.  По нашим  материалам, летальность с 1,5%  (начальный период) уменьшилась до 0,7%  (последующий период). Причины смерти, по мнению всех авторов, отражали спектр известных осложнений по количествам, соответствующим частоте панкреатита, кровотечения, перфорации, холангита и сердечно-сосудистых заболеваний.


Предлагаем ряд рекомендаций для уменьшения вероятности возникновения осложнений.


  1. Желательно избегать применения   ЭРХПГ только в целях  диагностики, поскольку результативность сонографии, КТ, ЯМР не уступают ретроградной холангиографии. В случаях вынужденного применения ЭРХПГ выполнять процедуру с обязательным условием обеспечения полноценного опорожнения контрастного препарата из проточной системы.
  2. Стараться производить   ЭРХПГ  при посильно доказанном механическом факторе (опухоль, стриктура, камень) патологии желчных протоков и избегать ее выполнения при паренхиматозном процессе в печени.
  3. После обнаружения патологии, при невозможности ликвидации обструкции (опухоль, крупный камень) обязательно постараться провести стент или катетер для назо-билиарного дренирования (НБД)  выше препятствия.
  4. При наличии у больного желтухи тяжелой степени и/или холангита предпочтительнее уклониться от выполнения ЭП, провести стент или трубку НБД до улучшения состояния.
  5. В сомнительных случаях наличия патологии желчных протоков целесообразнее произвести стентирование для определения динамики течения заболевания.
  6. Применять эндоскопическую папиллотомию только при наличии уверен­ности в восстановлении нарушения желчеистечения в ДПК; при интенсивной желтухе и/или холангите применять начальную ЭП только для проведения стента в холе­дох и избегать выполнения полноценной папиллотомии; стремиться во всех случаях заменять игольчатую (прекэт) папиллотомию на канюляционную.
  7. Стараться избегать ЭП в устье панкреатического протока, использовать весь арсенал приемов  для погружения папиллотома именно в терминальный отдел желчного протока для последующего безопасного выполнения папиллотомии.
  8. При расширении разреза папиллотомии на поперечную складку необходимо произвести предварительную инъекцию в опасную зону раствора адреналина и новокаина с имбибицией области.
  9. У больных с тяжелым исходным холангитом и выраженным расширением протоков после ЭП, после ликвидации камня, целесообразнее применить назобилиарное орошение-дре­нирование с круглосуточной перфузией в холедох растворов антиби­оти­ков, литолитиков, препаратов антипротозойного действия.
  10. Стараться избегать манеры одномоментного, затяжного манипулирования, а использовать принцип непродолжительного вмешательства с применением положительной пошаговой динамики и повторением операции в улучшенном состоянии больного.

 

Литература


  1. Бобров О.Е., Огородник П.В., Эндоскопическая папиллотомия у больных с постхолецистектомическим синдромом. Клиническая хирургия 1991; N3: 46-47.
  2. Зубарева Л.А., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Е.И. Эндоскопическое удаление камней из холедоха. Есть ли спорные вопросы в данной проблеме? Хирургия 1994; N12: 14-16.
  3. Максимов Ю. М., Каншин Н. Н., Воленко А. В., Береснева Э. А., Быстрицкий А. Л., Кифус Ф. В. Флегмона забрюшинной клетчатки после эндоскопической папиллосфинктеротомии. Хирургия 1998; N 10: 58-61.
  4. Нечай А. И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиа. Хирургия 1998; N 9: 37-41.
  5. Родионов В.В., Могучев В.М., Плюскин Б.И., Ревякин В.И., Митрофанов Г.М. Диагностика камней магистральных желчных протоков. Хирургия 1985; N 1: 6-8.
  6. Розумный А. П., Семенов М. В., Дзодзуашвили В. У., Иванов В. В., Смехова С. Д. Профилактика и лечение кровотечений при эндоскопической папиллосфинктеротомии. Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости: (Сб. науч. работ).  М: 1996.  59. Т. 5. 
  7. Соколов Л. К., Агейчева М. В., Малкерова Н. Н., Малов Ю. Я., Саврасов В. М., Блохин А. Ф.  Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии. Хирургия 1995;  N 5: 22-24.
  8. Шкроб О. С., Кузин Н. М., Дадвани С. А., Ветшев П. С., Лотов А. Н., Заводнов В. Я., Мусаев Г. Х.  Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи. Хирургия 1998; N 9; 31-36 с.
  9. Allen JI, Allen MO, Olson MM, et al. Pseudomonas infection of the biliary system resulting from the use of a contaminated endoscope. Gastroenterology 1987; 192: 759-63.
  10. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Standards of Practice Committee. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc 2003; 57(6): 633-38.
  11. Bass DH, Oliver S, Bornman PC. Pseudomonas septicaemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography – an unresolved problem [review]. S Afr Med J 1990; 77: 509-11.
  12. Cotton PB, Lehman G, Vennes JA, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383-93.
  13. Cotton PB. Income and outcome metrics for the objective evaluation of ERCP and alternative methods. Gastrointestinal Endosc 2002; 56(6): 283-90.
  14. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, Jowell PS, Branch MS, Pappas TM, Baillie J. ERCP-related perforations: risk factors and management. Endoscopy 2002; 34(4): 293-98.
  15. Freeman ML, Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review. Gastrointest Endosc 2004; 59(7): 845-64.
  16. Huibregtse K, Kimmey MB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatograpgy, endoscopic sphincterotomy and stone removal, and biliary or pancreatic drainage. In: Yamada T, ed. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1995:2590-617.
  17. Katsinelos P, Mimidis K, Paroutoglou G, Christodoulou K, Pilpilidis I, Katsiba D, et al. Needle-knife papillotomy: a safe and effective technique in experienced hands. Hepatogastroenterology 2004.
  18. Masci E, Mariani A, Curioni S, Testoni PA. Risk factors for pancreatitis following en­dos­copic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis. Endoscopy 2003; 35: 830-34.
  19. Nelson DB. Infectious disease complications of GI Endoscopy: Part I, endogenous infections. Gastrointest Endosc 2003; 57(4): 546-56.
  20. Payne WG, Norman JG, Pinkas H. Endoscopic basket impaction. Ann Surg 1995; 61: 464-67
  21. Wilcox CM, Canakis J, Monkemuller KE, Bondora AW, Geels W. Patterns of bleeding after endoscopic sphincterotomy, the subsequent risk of bleeding, and the role of epinephrine injection. Am J Gastroenterol 2004; 99: 244-8.

Автор. Р.О.Канаян, В.Р.Канаян (МЦ «Эребуни»)
Источник. Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Применение тиоктовой кислоты в гастроэнтерологии

Тиоктовая (a-липоевая) кислота играет роль коэнзима в ферментном комплексе пируватдегидрогеназы. Она участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и a-кетокислот, регулирует процесс образования энергии...

Некоторые аспекты возможной коррекции дисбиоза кишечника пробиотиком энтерожермина

Ключевые слова: дисбиоз кишечника, острые кишечные инфекции, пробиотики, энтерожермина

Актуальность

Дисбактериоз кишечника и коррекция его микробного пейзажа продолжают оставаться актуальной проблемой здравоохранения. Существуют различные трактовки понятия дисбактериоза кишечника...

Инфекционные болезни Медицинский Вестник Эребуни 4.2012 (52)
Анестезиологическое обеспечение гастро- и колоноскопии

Внедрение в клиническую практику болезненных, неприятных для больного инвазивных методов диагностики при заболеваниях желудочно кишечного тракта (ЖКТ) требует разработки способов анестезиологического обеспечения...

Хирургия Анестезиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Взаимосвязь между поражениями щитовидной железы и печени (обзор литературы)

Ключевые слова: щитовидная железа, печень, связь

За последние годы в связи с растущим экологическим неблагополучием в большинстве стран мира наблюдается увеличение частоты заболеваний щитовидной железы (ЩЖ)...

Эндокринология Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Применение фибринового клея при лечении эпителиального копчикового хода

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) является довольно распространенной патологией. Его частота среди проктологических заболеваний составляет 14-20% [3,4,6,8]. В литературе описаны и на практике применяются различные методы хирургического лечения данного заболевания...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Сравнительная оценка различных методов лечения высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки (обзор литературы)

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) является одним из самых распространенных заболеваний прямой кишки. В структуре коло-проктологических заболеваний ректальные свищи составляют от 15% до 30% [4,12,38,39,40,42]...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Применение стандартного набора инструментов при трудных канюляциях большого дуоденального сосочка

У 7,2% - 11.0 % больных не удается канюлировать большой дуоденальный сосочек (БДС) или контрастировать протоки [3]. В таких случаях применяется, так называемая, диатермическая ЭРХПГ...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Повторные папиллотомии, результаты и осложнения

Примерно в 10% случаев канюляция большого дуоденального сосоч-ка (БДС), с погружением инструмента в желчный проток, оказывается трудной. Более того, еще в 10% случаев стандартную папиллосфинктеротомию выполнить невозможно из-за...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Двадцатилетний анализ осложнений после применения ЭРХПГ, ЭПСТ в МЦ «Эребуни»

Эффективность эндоскопической ретроградная холангиопанкреато-графии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) коле-блется в пределах 90-95% [4,5,16]...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Хирургическая тактика и лечение закрытых травм печени

В последние годы отмечается неуклонный рост травматизации насе-ления планеты, связанное с ускоренными темпами урбанизации, техническим прогрессом, катострофами и войнами...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Результаты использования эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и папиллосфинктеротомии в МЦ Эребуни

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия

 

Введение

 

Данные многих авторов [5,12,17] свидетельствуют, что весьма ценным диагностическим методом при желтухе неясного происхождения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Эффективность стоматологического геля “xолисал”™ на микробный пейзаж зубо-десневой жидкости больных вирусными гепатитами

В последние годы все большую активность приобретает изучение проблемы сочетания заболеваний внутренних органов с патологическими процессами слизистой оболочки полости рта и пародонта [2,3,6]...

Инфекционные болезни Стоматология Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Холангит после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и папиллосфинктеротомии: сравнительный анализ, профилактика

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, анализ осложнений, постманипуляционный холангит

Введение. Холангит – одно из частых осложнений после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Частота постманипуляционного...

Хирургия Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Постманипуляционный панкреатит

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, анализ осложнений, постманипуляционный панкреатит

Введение. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с удалением желчных камней из протоков и введением желчных...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ