Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Гастроэнтерология, гепатология

Хирургическая тактика и лечение закрытых травм печени

В последние годы отмечается неуклонный рост травматизации насе-ления планеты, связанное с ускоренными темпами урбанизации, техническим прогрессом, катострофами и войнами. Травматические повреждения органов брюшной полости остаются наиболее опастными. В этой группе наиболее тяжелой патологией является повреждение печени, которое встречается у 15- 20% пострадавших. Смертность при тяжелых повреждениях печени в 75% случаев связанна с кровопотерей и последуюшим развитием коагулопатий, а также с тяжелыми сочетанными повреждениями других органов брюшной полости. По мнению большинства хирургов тактика при повреждениях печени определяется характером повреждения и выполнением полноценного гемостаза и билиостаза. 

 

Существование многочисленных приемов гемостаза (шов ткани печени, биологические и сентетические пленки, контактное и неконтактное термическое воздействие и т.д.) обусловленно прежде всего многообразием повреждений печени и неудовлетворенностью результатами лечения. Повреждение вне- и внутрипеченочных структур требует применение более сложных методов – лигирование крупных артериальных и венозных стволов, обходное шунтирование и анатомические резекции печени. В то же время, перечисленные методы гемостаза при тяжелой травме печени и профузном кровотечении оказываются неэффективными и больные погибают на операционном столе. Одной из главных причин таких исходов является отсутствие четких рекомендаций в отношении последовательности приемов временного и окончательного гемостаза и обьема вмешательства в зависимости от тяжести повреждения. В данной работе мы остановимся только на тактике лечения больных с закрытыми травмами печени, которые на наш взгляд являются наиболее тяжелой патологией.

 

В период с 2000 по 2010 год под нашим наблюдением находилось 145 больных с закрытой травмой органов брюшной полости, из которых у 28 больных наблюдалось закрытая травма печени. Причиной повреждений печени у 14 пострадавших была автодорожная авария, у 5 – падение с высо-ты и у 9 – бытовая травма. Большинство пострадавших составили лица от 19 – 45 лет.

 

Анализируя хирургическую тактику при повреждениях печени нами за основу была принята классификация, которая основывается на связи локализации и величины разрыва с повреждениями внутрипеченочных структур.

 

Тип

Характер повреждения

I

Субкапсулярные и внутрипеченочные гематомы.

II

Разрывы паренхимы по периферии

III

Множественные разрывы обеих долей печени

IV

Центральный разрыв печени (область IV сег.)

V

Повреждение сосудов и желчных протоков

VI

 

Фрагментация органа

 

 

Приведенная классификация не лишена недостатков. Прежде всего это касается вопроса выявления повреждений внутрипеченочных структур во время операции и их устранение. На наш взгляд наиболее приемлемой является классификация, предложенная Американской ассоциацией.

 

Основываясь на приведенной выше классификации, наблюдаемые нами больные были распределены по степеням тяжести и хирургической тактике.

 

I степень - при выявлении небольших подкапсульных гематом или разрыва капсулы не более, чем на 1 см., и при отсутствии продолжаюшегося кровотечения, выполнения операций на печени не требовалось. Такого рода повреждения нами были выявлены у 4 больных. Все больные этой группы оперированы по поводу тяжелой травмы брюшной полости с сочетаным повреждением других органов - селезенка (1 больной), тонкая кишка (2) и толстый кишечник (1).

 

Таблица 

Степени тяжести травмы печени по классификации Американской ассоциации по хирургическому лечению травм печени

Степень тяжести*

Характер повреждения **

I. Гематома

 

Разрыв

 

 

 

II. Гематома

 

Разрыв

 

 

 

III. Гематома 

 

 

 

 

Разрыв 

 

 

IV. Гематома

 

Разрыв

 

V. Разрыв

Повреждение сосудов

 

 

VI. Повреждение сосудов

 

Подкапсульная, не нарастает, повреждено менее 10% поверхности печени

Разрыв капсулы, распространяющийся в глубь паренхимы не более чем на 1 см; кровотечения нет

 

Подкапсульная, не нарастает; повреждено 10-50 % поверхности печени

Разрыв капсулы протяженностью менее 10 см., распространяющийся в глубь паренхимы на 1-3 см; продолжающееся кровотечение

 

Подкапсульная, с повреждением более 50 % поверхности печени или нарастающая; разрыв подкапсульной гематомы, с кровотечением; цент-ральная гематома на глубине более 2 см 

 

Распространяется в глубь паренхимы более чем на 3 см.

 

Разрыв центральной гематомы, сопровождающиеся кровотечением

 

Разрушение 25-50% паренхимы доли печени

 

Разрушение более 50% паренхимы печени 

Повреждение вен, примыкающих к печени (часть полой вены, росположенная позади печени, круп-ные печеночные вены)

 

 Отрыв печени

 

 * При множественных повреждениях одного и того же органа тяжесть увеличивается на одну степень.

** Оценивается по результатам аутопсии, лапаротомии или рентгенологического исследования.

 

II степень - выявленная подкапсульная гематома с повреждением 10-50% поверхности печени, даже при отсутствии кровотечения, требует наложения гемостатических швов на печень. Разрывы капсулы менее 10 см. и глубиной более 3 см. сопровождались кровопотерей от 300 до 1500 мл. и требовали наложения гемостатических швов. В этой группе было 12 больных, из которых у 3 больных наблюдались сочетанные повреждения.

 

В послеоперационном периоде у 8 больных отмечались осложнения – внутрибрюшные абсцессы (5 больных), инфицирование раны – (2 больных) и у 1 больного образование наружного желчного свища.

 

III степень – подкапсульные нарастаюшие гематомы с повреждением более 50% поверхности печени, разрывы подкапсульных гематом, а так же разрывы на глубину более 3-5 см, сопровождались профузным кровотечением и повреждением внутрипеченочных структур – сосудов и желчных ходов. Проводилось иссечение нежизнеспособных тканей, остановка крово-течения, изолированная перевязка сосудов и желчных ходов на протяжении. 

 

В этой группе смертельных исходов связанных с неостановленным кровотечением не было. В этой группе наблюдались 5 больных. В послеоперационном периоде у 2 больных отмечалось развитие абсцессов печени на фоне нагноения внутрипеченочных гематом, которые успешно устранены с применением пункционных методов лечения.

 

IV степень - разрывы центральной гематомы и разрушение до 50% паренхимы печени. Такие повреждения сопровождаются массивной кровопо-терей, связанное не только с большим обьемом повреждения ткани печени, но и с повреждением крупных сосудов. 

 

При глубоких центральных разрывах проводили ревизию сегмен-тарных внутрипеченочных сосудов и желчных протоков с лигированием поврежденных структур на протяжении, накладывали гемостатические швы на печень и проводили адекватное дренирование. 

 

В этой группе было 3 больных. 1 больной умер в раннем послеопера-ционном периоде в связи с развитием тяжелой коагулопатии.

 

V степень – разрушение более 50% паренхимы печени с повреж-дением вен, примыкающих к печени. С этой степенью повреждения мы наблюдали 3 больных, у которых отмечалось повреждение печеночной артерии и правой ветви воротной вены, правой надпеченочной вены и нижней полой вены. Хирургическая тактика заключалась в выявлении этих повреждений и их устранение путем предварительного выключения печени из кровообращения. Смертность в этой группе была наиболее высокой, умерло 2 больных.

 

VI степень – отрыв печени. Мы наблюдали 1 больного с отрывом печени, который умер на операционном столе. По мировой статистике подобное повреждение несовместима с жизнью и сопровождается почти со 100% летальностью.

 

Успех лечения пострадавших с травмами печени во многом зависит от своевременной диагностики и обьективной оценки характера повреждений. Основным показанием к лапоротомии является гемоперитониум. Обработка операционного поля должна охватывать не только брюшную стенку, но и грудную клетку, так как часто выявленные повреждения и их локализация требуют выполнения диафрагмотомии или торакотомии. Нами у 4 больных применен торакоабдоминальный доступ. 

 

В момент вскрытия брюшной полости за счет снижения внутрибрюшного давления отмечалось усиление кровотечения. Важным моментом этого этапа операции является временная остановка кровотечения. Основываясь на опыте ведущих европейских клиник и собственном опыте мы с большим успехом применяем методику клампажа ворот печени путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки эластичным турникетом. Время клампажа состовляло 15-20 мин. с обязательным деклампажем. Клампаж на более длительный период времени не желателен в виду развития явлений печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Клампаж ворот печени позволяет произвести временную остановку кровоте-чения и эвакуацию крови из брюшной полости, полноценную ревизию печени с целью выявления обширности повреждения печеночной ткани и состояния внутрипеченочных структур. Важным этапом является применение гемостатического шва. Мы в течении последних лет успешно применяем гемостатический шов на печень с применением гемостатической сетки-прокладки или васкуляризированного лоскута сальника. 

 

Таким образом, многообразие форм повреждений печени предопределяет сложность хирургической тактики. Выбор метода завершения операции зависит от конкретной ситуации и данных интраоперационной ревизии органа.

 

После выполнения клампажа ворот печени и временного гемостаза, важное значение имеет тщательная оценка характера повреждения. Кроме определения локализации разрыва, необходимо визуально определять степень повреждения внутрипеченочных структур и сразу производить обработку поврежденных сосудов и протоков. Нежизнеспособные ткани печени мы иссекаем последовательно из глубины раны к поверхности. Наложение швов на печень мы производим с применением гемостатических прокладок, сдавливающей сетки или васкуляризированного лоскута сальника. При выявлении повреждений внутрипеченочных желчных ходов необходимо выполнение полноценного билиостаза с обязательным удалением желчного пузыря и наружным дренированием желчных путей, с целью выполнения интра- и послеоперационного контроля билиостаза. Обязательным условием является выполнение адекватного дренирования зоны повреждения. Дренирование должно быть максимально длительным, при необходимости проведение редренирования с целью замены дренажей.

 

Послеоперационный период у данной категории больных всегда протекает тяжело и во многом определяет успех операции. Необходимыми условиями являются постоянный мониторинг гемодинамических показателей, адекватное восполнение кровопотери, контроль за функцио-нальным состоянием печени, раннее выявление и устранение инфекционных осложнений. 

 

Только при совокупности этих принципов можно добится улучшения результатов лечения больных с повреждениями печени и уменьшение послеоперационной летальности.

 

Автор. Акопян С.А., Акопян Л.С. АОЗТ “Институт хирургии Микаелян”, отделение хирургии печени и гепатологии.
Источник. Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Применение тиоктовой кислоты в гастроэнтерологии

Тиоктовая (a-липоевая) кислота играет роль коэнзима в ферментном комплексе пируватдегидрогеназы. Она участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и a-кетокислот, регулирует процесс образования энергии...

Некоторые аспекты возможной коррекции дисбиоза кишечника пробиотиком энтерожермина

Ключевые слова: дисбиоз кишечника, острые кишечные инфекции, пробиотики, энтерожермина

Актуальность

Дисбактериоз кишечника и коррекция его микробного пейзажа продолжают оставаться актуальной проблемой здравоохранения. Существуют различные трактовки понятия дисбактериоза кишечника...

Инфекционные болезни Медицинский Вестник Эребуни 4.2012 (52)
Анестезиологическое обеспечение гастро- и колоноскопии

Внедрение в клиническую практику болезненных, неприятных для больного инвазивных методов диагностики при заболеваниях желудочно кишечного тракта (ЖКТ) требует разработки способов анестезиологического обеспечения...

Хирургия Анестезиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Взаимосвязь между поражениями щитовидной железы и печени (обзор литературы)

Ключевые слова: щитовидная железа, печень, связь

За последние годы в связи с растущим экологическим неблагополучием в большинстве стран мира наблюдается увеличение частоты заболеваний щитовидной железы (ЩЖ)...

Эндокринология Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Применение фибринового клея при лечении эпителиального копчикового хода

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) является довольно распространенной патологией. Его частота среди проктологических заболеваний составляет 14-20% [3,4,6,8]. В литературе описаны и на практике применяются различные методы хирургического лечения данного заболевания...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Сравнительная оценка различных методов лечения высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки (обзор литературы)

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) является одним из самых распространенных заболеваний прямой кишки. В структуре коло-проктологических заболеваний ректальные свищи составляют от 15% до 30% [4,12,38,39,40,42]...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Применение стандартного набора инструментов при трудных канюляциях большого дуоденального сосочка

У 7,2% - 11.0 % больных не удается канюлировать большой дуоденальный сосочек (БДС) или контрастировать протоки [3]. В таких случаях применяется, так называемая, диатермическая ЭРХПГ...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Повторные папиллотомии, результаты и осложнения

Примерно в 10% случаев канюляция большого дуоденального сосоч-ка (БДС), с погружением инструмента в желчный проток, оказывается трудной. Более того, еще в 10% случаев стандартную папиллосфинктеротомию выполнить невозможно из-за...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Двадцатилетний анализ осложнений после применения ЭРХПГ, ЭПСТ в МЦ «Эребуни»

Эффективность эндоскопической ретроградная холангиопанкреато-графии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) коле-блется в пределах 90-95% [4,5,16]...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Результаты использования эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и папиллосфинктеротомии в МЦ Эребуни

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия

 

Введение

 

Данные многих авторов [5,12,17] свидетельствуют, что весьма ценным диагностическим методом при желтухе неясного происхождения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Эффективность стоматологического геля “xолисал”™ на микробный пейзаж зубо-десневой жидкости больных вирусными гепатитами

В последние годы все большую активность приобретает изучение проблемы сочетания заболеваний внутренних органов с патологическими процессами слизистой оболочки полости рта и пародонта [2,3,6]...

Инфекционные болезни Стоматология Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Двадцатилетний анализ осложнений после применения ЭРХПГ, ЭПСТ в МЦ «Эребуни»

Эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) колеблется в пределах 90%-95% [4,5,16]. Избежать осложнений не удается...

Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Холангит после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и папиллосфинктеротомии: сравнительный анализ, профилактика

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, анализ осложнений, постманипуляционный холангит

Введение. Холангит – одно из частых осложнений после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Частота постманипуляционного...

Хирургия Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Постманипуляционный панкреатит

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, анализ осложнений, постманипуляционный панкреатит

Введение. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с удалением желчных камней из протоков и введением желчных...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ