Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Гастроэнтерология, гепатология

Применение стандартного набора инструментов при трудных канюляциях большого дуоденального сосочка

У 7,2% - 11.0 % больных не удается канюлировать большой дуоденальный сосочек (БДС) или контрастировать протоки [3]. В таких случаях применяется, так называемая, диатермическая ЭРХПГ, заключающаяся в создании при помощи игольчатого электрода супрапапиллярного свища между двенадцатиперстной кишкой (ДПК) и холедохом и выполнении через него холангиографии [1,2,4,18]. Примерно в 10% случаев, используя стандартный тракционный папиллотомом, произвести первичную канюляцию БДС сосочка очень трудно, а еще в 10% случаев невозможно по причине наличия анатомических вариаций, стеноза соска, опухоли или вклиненного камня [7,15]. В последнее время оформившаяся тактика ведения больных при неу-дачных канюляциях БДС стандартными инструментами заключается в следующем: 

 

  1. использование инструментов (канюль, папиллотомов) с проводни-ком [12,21], 
  2. производство неполной папиллотомии от устья (прекэт папиллото-мии) [5,11] или холедоходуоденальной фистулотомии [8,17], 
  3. применение комбинированного чрезкожно-эндоскопического под-хода [8,20]. 

 

Появление множества новых инструментов для канюляции и папиллотомии является шагом вперед в плане быстрого и безопасного исполнения манипуляции, однако, в связи с отсутствием большого опыта исследований, длительного периода испытаний более сложных приспособлений, применение стандартных инструментов к выполнению трудных канюляций остается пока актуальным. В данной работе мы представили результаты исследований применения новых приемов, технических новшеств в процессе канюляции и/или папиллотомии БДС с использованием стандартного набора принадлежностей.

 

Материал и методы. За период с 1987 по 2010гг в МЦ “Эребуни” была произведена ЭРХПГ 1235 больным. 746 больным (60,4%), помимо ЭРХПГ, была произведена также ЭПСТ. Обследованы 132 (10,7%) больных, у которых канюляция БДС была самой трудной, 80 женщин, 52 мужчин. Средний возраст 68 лет. У 27 больных (20,5%) канюляция желчного протока была достигнута без применения папиллотомии (таблица 2), 105 больным (79,5%) для достижения цели пришлось произвести начальную эндоскопическую папиллотомию. 6 больным (4,5%) с неудачной канюляцией и папиллотомией по показаниям были произведены повторные оперативные вмешательства.

 

Методы исследований. Для производства ЭРХПГ, ЭПСТ использовали эндоскопы, модели IF-10, IF-1T20, для канюляции трубки-канюли PR-9Q;10Q, корзину Дормия FG-18Q, папиллотомы - канюляционный KD-6Q, 5Q, игольчатый KD-11Q, все фирмы Olympus Япония.

 

Таблица 1. 

Перечень состояний, при которых канюляция БДС была самой трудной

Состояние БДС, ДПК

Количество больных

Визуально нормальный БДС

42 (31,8%)

Уменьшенный, запавший сосочек

23 (17,4%)

Низкое расположение сосочка

11 (8,3%)

Высокое расположение сосочка

2 (1,5%)

Наличие вокруг сосочка дивертикулов, складок

12 (9,1%)

Невозможность сбаривания ДПК

5 (3,8%)

Состояние после резекции желудка по Бильрот-2

26 (19,8%)

Выраженная перистальтика ДПК,

беспокойство больного

11 (8,3%)

Всего:                         

132 (100,0%)

 

 

При канюляции БДС различали 3 степени трудности: I степень, легкая - манипуляция до 10-15 минут, получение обеих проточных систем с использованием одного инструмента; II степень, средней трудности - манипуляция 25-30 минут с использованием двух инструментов; III степень, самая трудная - время манипуляции более 30 минут, использование двух и более инструментов.

 

Методика канюляции: Первоначально стремились добиться глубокой канюляции трубкой-канюлей PR-10Q или 9Q с применением всех известных приемов. После безуспешного канюлирования трубкой - канюлей, без излишнего манипулирования переходили к канюляции корзиной Дормия-FG-18Q, эффективность применения которой была выше за счет лучшего погружения эластичного кончика корзины в проток. Пoсле неудачного использования корзины Дормия переходили к использованию папиллотома. Пре-имущество последнего определялось его большей жесткостью и тем, что при натягивания струны становилось возможным больше приподнять кончик до введения в проток, а также, кончик папиллотома в отличие от кончика канюли или корзины (если его правильно согнуть) был направлен больше влево, т.е. в сторону устья желчного протока и, соответственно, с большим успехом погружался в него. После безрезультатного использования всех вышеперечисленных инструментов, при наличии показаний, переходили к производству начальной эндоскопической папиллотомии (НЭП), которая осуществлялась производством небольшого разреза ткани сосочка на 3-5мм. Использовалась канюляционная или тракционная папиллотомия с применением стандартных папиллотомов KD-5, 6Q, и игольчатая прекэт или фистулосфинктеротомия (ФС) папиллотомом KD-11Q. Тракционная НЭП применялась тогда, когда кончик папиллотома удавалось ввести в полость сосочка, при натягивании струны “крыша” сосочка в области устья припод-нималась и при подаче коагулирующего тока производилось разрезание ткани на 3-5мм с обнажением полости БДС. Непосредственно после разреза предпринималась повторная попытка ввести тракционный папиллотом в желчный проток, при неудаче, (излишнего манипулирования не производили), больной отдыхал 3-4 дня, после чего производство повторной полной ЭП происходило значительно легче и быстрее за счет лучшей визуализации устья протока после уменьшения отека. Игольчатая прекэт папиллотомия применялась тогда, когда ввести тракционный папиллотом в устье сосочка не представлялось возможным. Иглой - электродом от устья кверху в головном направлении, из глубины кнаружи производился небольшой разрез в 3-5 мм, после отдыха на 3-4 день операцию повторяли тракционным папиллотомом. Игольчатая фистулосфинктеротомия осуществлялaсь производством надреза в 3-5мм в верхнем отделе БДС под поперечной складкой в предполагаемом месте устья холедоха.

 

Результаты и обсуждение. У 126 больных (95,5%) удалось осуществить канюляцию общего желчного протока. Количество осложнений составило 15 (11,4%) [3 из 27 (11,1%) при использовании инструментов без папиллотомии и 12 из 105 (11,4%) с применением папиллотомии]. Летальность - 2 больных (1,5%) после операций с использованием папиллотомии (табл. 2).

У 27 больных (20,5%) канюляция была выполнена без папиллотомии. У 19 больных (15,1%) применение канюли не привело к успеху, получить желч-ный проток удалось после использования корзины Дормия, у 8(29,6%) – после применения папиллотома. На 27 больных было зарегистрировано 3 осложнения (1,1%), (у 2 больных возник панкреатит у 1- холангит). У 105 больных (80,3%), пришлось произвести неполную папиллотомию, которая прошла успешно у 99 больных (94,3%). Неудача отмечалась у 6 больных (5,7%), в связи с чем, им были произведены оперативные вмешательства.

 

Tаблица 2. 

Результативность канюляций, количество осложнений, смертность

Сочетание инструментов

Количество

всего больных

Количествоуспеш­­ных канюля­ций

Количество ослож­не­­ний

Летальный исход

Канюля, корзина

Дормия, папиллотом

 27 (20,5%)

27

(21,4%)

3

(11,1%)

0

=то же сочетание

+ папиллотомия

105 (79,5%)

99

(78,6%)

12

(11,4%)

2 (1,9%)

Всего

132 (100,0%)

126

(95,5%)

15

(11,4%)

2 (1,5%)

 

 

Таблица 3. 

Результативность канюляций с применением папиллотомии, количество осложнений, смертность

Вид

папиллотомии

Всегобольных

Успешность

Осложнения

Летальный исход

кровотечение

перфорация

панкреатит

всего

105

99

4

4

7

15

2

Тракционная

74

74

2

2

3

7

0

Игольчатая:=

-Прекэт

Фистулосфинкт

31

21

10

25

18

7

2

1

1

2

1

1

4

3

1

8

5

3

2

1

1

 

На 105 больных было отмечено 15 осложнений (14,3%), из них 7 из 74 (9,5%) было зарегистрировано при тракционной ЭП, а 8 из 31 (25,8%) было отмечено при производстве игольчатой ЭП, причем 5 из 21 (23,8%) при прекэт ЭП и 3 из 10 (33,3%) при ФС. Кровотечение при использовании тракционной НЭП составило 2 из 74 больных (2,7%), игольчатой 2 из 31 (6,5%). Постманипуляционный панкреатит возник у 7 из 105 больных (6,7%), у 3 из 74 (4,1%) при тракционной ЭП и у 4 из 31 (12,9%) при использовании игольчатой ЭП, в том числе у 3 из 18 (16,7%) при прекэт ЭП, и у 1 из 7 (14.3%) при исполнении ФС. Летальный исход у 2 больных из 105 (1,9%) в группе больных, подвергшихся ЭП, оба больных умерли от кровотечения в условиях остро возникшей коагулопатии на фоне выраженной механической желтухи. 

 

Важное значение при выполнении трудных канюляций имеет состояние дуоденального сосочка, включая размер, форму, мягкость или твердость, наличие вокруг него дивертикулов, складок, состояние ДПК и т.д. По сведениям ряда авторов [6,7,19] канюляция дуоденального сосочка и ЭП при наличии дисфункции сфинктера Одди, и/или нормального или уменьшенного диаметра желчного протока, прилегающего к нему, протекает труднее, количество осложнений в процессе канюляции и ЭП выше. При наличии не увеличенного диаметра желчного протока вблизи от дуоденального сосочка, последний в большинстве случаев также бывает не увеличенным или даже уменьшенным. По нашим данным канюлировать неизмененные или уменьшенные сосочки труднее, чем стенозированные. Причина заключается в том, что устье неувеличенного сосочка визу-ализируется плохо, сама масса сосочка “мягкая”, при погружении канюли в ее полость она в ней “утопает”, при продвижении последней ткань сосочка как бы “волочится” за ней. Наоборот, канюлировать стенозированные сосоч-ки легче за счет того, что он представляет собой плотную основу, устье хорошо визуализируется, в отдельных случаях даже зияет, при продвижении канюли она устойчиво проникает в желчный проток. По данным некоторых авторов [20] производство ЭП при наличии гипертрофического или фибротического сфинктера у больных увеличивает вероятность возникнове-ния панкреатита за счет повышения интенсивности и продолжительности воздействия тока. С этим мнением мы не согласны, по нашим данным количество трудных канюляций и, соответственно, осложнений, при наличии стенозированного, фибротического сосочка, было меньше, что объяснялось тем, что при подаче тока фибротический сосочек брал на себя большую часть тока, не позволяя его распространению на головку поджелудочной железы, в результате чего вероятность возникновения панкреатита стано-вилась минимальной. 

 

Вероятность успешной канюляции также во многом зависит от опыта эндоскописта [13]. Одним из важным элементом в процессе манипулирования является умение правильно сопоставить оси канюли и полости дуоденального сосочка. Конечного результата возможно достичь не только поступательными движениями канюли, поднятием или опусканием кончика, но и почти круговыми вращениями канюли, что достигается погружением или извлечением самого эндоскопа, перемещением его дистального отдела, сочетанием нескольких движений одновременно.

 

В последнее время увеличение результативности канюляций связано с внедрением в клиническую практику канюль, папиллотомов с проводником [12,21]. По нашим данным использование корзины Дормия (KD -18Q, Olympus) повысило результативность канюляций без выполнения ЭП с 74,9% до 90,1%. Производство ЭП считается более ответственным действием для достижения успеха при трудных канюляциях. Обоснованно-сть применения ЭП обусловлена наличием соответствующей клинической симптоматики, данными лаборатории, обзорных методов исследований (сонографии, КТ), в силу чего обеспокоенность некоторых авторов [9] по поводу более частого выполнения ЭП в чисто диагностических целях, по нашему мнению, несколько преувеличена. По данным ряда авторов [5,11,17] выполнение ЭП при трудных канюляциях увеличивает результативность процедуры с 70,0 до 97,0%. По нашим данным применение папиллотомии увеличила результативность канюляции с 70,5% до 95,4%.

 

Большинству больных 74 (70,5%), подвергшимся ЭП, успешную канюляцию удалось произвести с применением тракционного папиллотома. Количество осложнений отмечено у 9,5% больных. По сведениям некоторых авторов [11] успешность этой операции доходит до 87,0%, количество осложнений при данном типе ЭП в обычном исполнении (не при трудных канюляциях) колеблется в пределах 5,0% -11,0% [14,16]. Фактически применение данной операции полностью оправдано по причине наличия не-высокого процента осложнений при средней эффективности результата, который обусловлен не безуспешностью самой операции, а невозможностью подведения под ткань сосочка в области устья струны папиллотома. 

 

25 больным (23,8%) успешная канюляция было осуществлена с применением игольчатой ЭП, из них у 18 (17,1%) при использовании прекэт ЭП и у 7 (6,7%) - ФС. Применение игольчатой ЭП увеличило процент успешных канюляций с 70,5% до 95,5%. По данным других авторов [9, 18] успешность доходит до 97,0%. Количество осложнений составило 3 из 21 (14,3%) при прекэт и 2 из 10 (20,0%) при ФС. Прекэт папиллотомия и ФС считаются опасными операциями, особенно если выполняются неопытными эндоскопистами [9]. По данным других авторов [5,10] количество осложнений не выше чем при использовании стандартной тракционной папиллотомии. Мы придерживаемся первого мнения, данные количества осложнений при использовании этих операций были максимальными 16,1% и 14,3%. Причина заключается в том, что при погружении иглы папиллотома в ткань и подаче электротока контролировать распространение иглы вглубь невозможно, причем, предварительное введение тефлоновой трубки в панкреатический проток особенно не помогает, наоборот, надеясь на трубку, разрез производится более глубоко, вызывая более серьезные осложнения. Наша тактика в отношении решения данной проблемы заключается в сле-дующем: взамен прекэт папиллотомии мы стараемся выполнять неполную ЭП тракционным папиллотомом от устья, т.е. вводим кончик папиллотома настолько, чтобы подвести струну под ткань хотя бы на 3-5мм, произвести вскрытие полости БДС, затем повторить операцию на 3-4 день. Преимущества данной операции очевидны; во-первых, струна находится над канюлей, разрез производится не вглубь, как при использовании игольчатого электрода, а кнаружи; во-вторых, визуально, с большей точностью можно определить величину коагуляции по степени обеления ткани вблизи струны и соoтветственно произвести разрез с большей гарантией от кровотечения; в третьих, становится возможным полноценнее использовать свойство папиллотома KD-6Q выдвигать струну “от себя”, т.е. находясь кончиком папиллотома в устье панкреатического протока, разрез производить в сторо-ну желчного протока. По нашему мнению, годами испытанный стандартный папиллотом KD-6Q Olympus является самым лучшим среди известных папиллотомов для работы при трудных канюляциях БДС. Резюмируя вышеизложенное необходимо подчеркнуть, что возможности применения стандарных инструментов при трудных канюляциях еще далеко не исчерпаны, при постоянном поиске новых технических разработок в процессе исполнения данной процедуры результат может быть значительно успешнее.

 

Литература

 

  1. Вахидов В.В.,Струсский Л.П. Всесоюзный съезд хирургов. 31й. Тезисы докладов и сообщений. Ташкент, 1986, с. 210.
  2. Гостищев В.К., Мисник В.И., Канорский И.Д., и др. Заболевания большого дуоденального сосочка как причина постхолецистэктомического синдрома. Хирургия. 1991, N2, 3-6.
  3. Милонов О.Б., Цацаниди К.Н., Тимошин А.Д., и др. Роль эндоскопических исследований с ретроградным контрастированием желчных и панкреатических протоков у больных, оперированных на желчных путях. Хирургия, 1986, № 2, с. 48-55.
  4. Шумский В.И., Ковальков А.И., Рослов А.Л., и др. Комплексное рентгеноэндоскопическое исследование при осложненной желчнокаменной болезни. Вестник рентгенологии и радиологии. 1992, N3, с. 23-27.
  5. Bruins Slot W, Schoeman MN,, DiSario JA, et al. Needle-knife papillotomy as a precut procedure: a retrospective evaluation of efficacy and complications. Endoscopy 1996; 28: 334-9.
  6. Chen YK, Foliente RL, Santoro MJ, et al. Endoscopic sphincterotomy-induced pancreatitis: increased risk associated with nondilated bile ducts and sphincter of Oddi dysfunction. Am J Gastroenterol 1994;89:327-33.
  7. Classen M. Endoscopic papillotomy. In: Sivak MV, Jr., ed. Gastroenterologic endoscopy. Philadelphia: WB Saunders Co., 1987:631-51.
  8. Cohen H, Quinn M. Antegrade assistance for retrograde sphincterotomy using a new sphincterotome. Gastrointest Endosc 1986; 32; 405-7.
  9. Cotton PB. Pre-cut papillotomy: A risky technique for experts only. Gastrointest Endosc 1989; 35:578-9.
  10. Dowsett JF, Polydorou AA, Vaira D, et al. Needle knife papillotomy: how save and how effective? Gut 1990;31:905-908.
  11. Foutch PG. A prospective assessment of results for needle-knife papillotomy and standard endoscopic papillotomy. Gastrointest Endosc 1995;41:25-32.
  12. Johlin FC, Tucker RD, Ferguson S. The effect of guidewires during electrosurgical sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1992;35;536-40.
  13. Jowell PS, Branch S, Affronti J, et al. At least 180 ERCPs are needed to attain competence in diagnostic and therapeutic ERCP. Gastrointest Endosc 1996;43:314.
  14. Huibregtse K, Kimmey MB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, endoscopic sphincterotomy and stone removal, and endoscopic biliary and pancreatic drainage. In:
  15. Yamada T, ed. Text book of gastroenterology. Philadelphia: J.B. Liippincot, 1995: 2590-617.
  16. Nakajima M. Kizu M. Akasaka Y. et al. Five years experience of endoscopic sphincterotomy in Japan: A collective study from 25 centres. Endoscopy 1979;2;38.
  17. Rabenstein T, Nicklas M, Hahn EG, et al. Current trends in endoscopic sphincterotomy: a prospective study. Gastrointest Endosc 1996;43:393. 
  18. Recchia S. Coppola F. Ferrari A. et al. Fistulosphincterotomy in the Endoscopic Approach to Biliary Tract Diseases. A.J.G. 1992; 11; 1607-9. 
  19. Shapira L, Khawaja FI. Endoscopic fistulo-sphincterotomy: An alternative methodof sphincterotomy using a new sphincterotome. Endoscopy 1982;14;58-60.
  20. Sherman S, Ruffolo T.A., Hawes R.H, et al. Complications of endoscopic sphincterotomy: a prospective series with emphasis on the increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and non-dilated bile ducts. Gastroenterology 1991;101:1068-75.
  21. Shorvon PJ, Cotton PB, Masson RR, et al. Percutaneous transhepatic assistance forduodenoscopic sphyncterotomy. Gut 1985;26:1373-6.
  22. Sisken RB, Fearnot NE, Smith HJ. Electrosurgical safety of guidewires during endoscopic sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1993; 39; 770-3.
  23. Siegel JN, Ben-Zvi JS, Pullano W. The needle knife: A valuable tool in diagnostic and therapeutic ERCP. Gastrointest Endosc 1989;35;499-503

Автор. Канаян Р.О. Медицинский центр ‘’Эребуни’’.
Источник. Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Применение тиоктовой кислоты в гастроэнтерологии

Тиоктовая (a-липоевая) кислота играет роль коэнзима в ферментном комплексе пируватдегидрогеназы. Она участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и a-кетокислот, регулирует процесс образования энергии...

Некоторые аспекты возможной коррекции дисбиоза кишечника пробиотиком энтерожермина

Ключевые слова: дисбиоз кишечника, острые кишечные инфекции, пробиотики, энтерожермина

Актуальность

Дисбактериоз кишечника и коррекция его микробного пейзажа продолжают оставаться актуальной проблемой здравоохранения. Существуют различные трактовки понятия дисбактериоза кишечника...

Инфекционные болезни Медицинский Вестник Эребуни 4.2012 (52)
Анестезиологическое обеспечение гастро- и колоноскопии

Внедрение в клиническую практику болезненных, неприятных для больного инвазивных методов диагностики при заболеваниях желудочно кишечного тракта (ЖКТ) требует разработки способов анестезиологического обеспечения...

Хирургия Анестезиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Взаимосвязь между поражениями щитовидной железы и печени (обзор литературы)

Ключевые слова: щитовидная железа, печень, связь

За последние годы в связи с растущим экологическим неблагополучием в большинстве стран мира наблюдается увеличение частоты заболеваний щитовидной железы (ЩЖ)...

Эндокринология Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Применение фибринового клея при лечении эпителиального копчикового хода

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) является довольно распространенной патологией. Его частота среди проктологических заболеваний составляет 14-20% [3,4,6,8]. В литературе описаны и на практике применяются различные методы хирургического лечения данного заболевания...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Сравнительная оценка различных методов лечения высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки (обзор литературы)

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) является одним из самых распространенных заболеваний прямой кишки. В структуре коло-проктологических заболеваний ректальные свищи составляют от 15% до 30% [4,12,38,39,40,42]...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Повторные папиллотомии, результаты и осложнения

Примерно в 10% случаев канюляция большого дуоденального сосоч-ка (БДС), с погружением инструмента в желчный проток, оказывается трудной. Более того, еще в 10% случаев стандартную папиллосфинктеротомию выполнить невозможно из-за...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Двадцатилетний анализ осложнений после применения ЭРХПГ, ЭПСТ в МЦ «Эребуни»

Эффективность эндоскопической ретроградная холангиопанкреато-графии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) коле-блется в пределах 90-95% [4,5,16]...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Хирургическая тактика и лечение закрытых травм печени

В последние годы отмечается неуклонный рост травматизации насе-ления планеты, связанное с ускоренными темпами урбанизации, техническим прогрессом, катострофами и войнами...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Результаты использования эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и папиллосфинктеротомии в МЦ Эребуни

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия

 

Введение

 

Данные многих авторов [5,12,17] свидетельствуют, что весьма ценным диагностическим методом при желтухе неясного происхождения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Эффективность стоматологического геля “xолисал”™ на микробный пейзаж зубо-десневой жидкости больных вирусными гепатитами

В последние годы все большую активность приобретает изучение проблемы сочетания заболеваний внутренних органов с патологическими процессами слизистой оболочки полости рта и пародонта [2,3,6]...

Инфекционные болезни Стоматология Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Двадцатилетний анализ осложнений после применения ЭРХПГ, ЭПСТ в МЦ «Эребуни»

Эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) колеблется в пределах 90%-95% [4,5,16]. Избежать осложнений не удается...

Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Холангит после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и папиллосфинктеротомии: сравнительный анализ, профилактика

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, анализ осложнений, постманипуляционный холангит

Введение. Холангит – одно из частых осложнений после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Частота постманипуляционного...

Хирургия Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Постманипуляционный панкреатит

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, анализ осложнений, постманипуляционный панкреатит

Введение. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с удалением желчных камней из протоков и введением желчных...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ