Лечение перфоративных гастродуоденальных язв, сочетанных с другими осложнениями

Кл ‎ючевые слова: гастродуоденальная язва, фиброэзофагогастродуоденоскопия, перфорация. 

Проблема хирургического лечения больных с гастродуоденальной язвой, сочетающейся с одним или несколькими язвенными осложнениями, является одной из наиболее сложных в современной хирургической гастроэнтерологии [1,2,5–10]. Причина неудовлетворительных результатов лечения этих больных (летальность составляет 58–85%) была в несвоевременном выявлении одного из осложнений и применении простого вмешательства–ушивания перфорировавшей язвы, не обеспечивающего надежного гемостаза [2-4,9,11]. Мы проанализировали результаты хирургического лечения 94 больных, у которых перфорация язвы сочеталась с другими осложнениями.

Ранняя диагностика источника эзофагогастродуоденального кровотечения является одной из наиболее сложных проблем в оказании помощи больным с острыми кровотечениями. В диагностике прободных язв двенадцатиперстной кишки (ДПК) ведущее место занимает рентгенография органов брюшной полости, которая является актуальной и в случаях перфорации язвы с кровотечением. Рентгенография органов брюшной полости с целью выявления свободного газа, как достоверного признака перфорации язвы, выполнена 64 (53,1%) больным. 60 пациентам обзорный снимок живота выполнен в положении стоя, а четырем – в латеропозиции. У 45 больных при рентгенографии признаков перфорации не было. В 12 случаях рентген-исследование брюшной полости было выполнено повторно после фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС). 53 больным с признаками кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с целью диагностики мы выполняли экстренную ФЭГДС, что позволило у 51 (96,2%) больного установить источник и характер кровотечения, из которых в 5 случаях созданием пневмоперитонеума своевременно выявлена прикрытая перфорация.

Осложнений при ФЭГДС, связанных с поступлением воздуха в свободную брюшную полость, мы не наблюдали. При соблюдении этой тактики еще до операции получаем достоверную информацию о локализации и количестве язв, что немаловажно при множественных язвах желудка и ДПК. В тех случаях, когда диагноз перфоративной язвы не вызывал сомнений как клинически, так и после подтверждения рентгеноскопией и рентгенографией брюшной полости, ФЭГДС до операции не проводилась, а при обнаружении крови в желудке, кишечнике или в свободной брюшной полости, выполнялась интраоперационная диагностическая ФЭГДС. Для обнаружения возможного второго источника кровотечения считали необходимым выполнение также и диагностической гастродуоденотомии, что дает возможность полноценной ревизии слизистой оболочки желудка и ДПК. В некоторых случаях диагностическая гастродуоденотомия завершена хирургической коррекцией кровотечения.

Из 53 больных, которым была выполнена ФЭГДС, у 32 выявлены перфорация и кровотечение из одной и той же язвы, у 19 обнаружены целующиеся язвы ДПК, у 12 из них кровоточила и перфорировала одна и та же язва, у 7 больных одна язва перфорировала, а другая кровоточила. В 2 случаях было сочетание перфорации дуоденальной язвы и острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Рентгенологическое исследование с целью подтверждения предварительного диагноза перфоративной язвы оказалось информативным у 45 (44,1%) из 64 пациентов, которым на основании обнаружения свободного газа в брюшной полости был поставлен правильный диагноз прободной язвы. Особо ценным методом исследования оказалась пневмогастрография, проведенная с помощью инсуфляции воздуха во время ФЭГДС. После ее проведения у 11 больных из 12 на повторной рентгенограмме удалось обнаружить или подтвердить прободную язву. Экстренная ФЭГДС у 96,2% больных позволяет уточнить источник и характер кровотечения, получить достоверную информацию о локализации и количестве язв, что немаловажно при множественных язвах желудка и ДПК. Применение экстренной ФЭГДС для выявления причин желудочно-кишечных кровотечений резко уменьшило процент операций с запущенными формами перитонита даже в тех случаях, когда перфорация язвы произошла одновременно и даже после начала кровотечения.

Перфорация с пилородуоденальным стенозом выявлена у 41 больного. Диагностировали исходя из данных анамнеза и интраоперационно. Всем больным была произведена операция иссечения язвы с пластикой по Джаду или Гейнеке-Микулича.

Таким образом, при перфоративной язве, сочетающейся с другими осложнениями (кровотечение, пилородуоденальный стеноз), операцией выбора является иссечение язвы с пилоропластикой по Джаду или по Гейнеке-Микуличу. Эта операция позволяет произвести ревизию задней стенки ДПК и при наличии язвы прошивать кровоточащий сосуд, а пилоропластика по Гейнеке-Микуличу предотвращает развитие послеоперационного стеноза или устраняет имеющийся стеноз пилородуоденальной области.

Литература

1. Анишин Н. С. Осложнение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки перфорацией и кровотечением. Вестник хирургии, 1971, 10, с. 20–23.
2. Ботвинов A.M. Острые кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. М., 1998, с. 303.
3. Галлингер Ю.И., Клявин Ю.Я., Ежова Г.И. и др. Экстренная фиброгастроскопия при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Хирургия,1975, 9, с. 29–34.
4. Грушко В.А., Полищук А.И., Лазня С.С., Матерухин А.Н. Эндоскопическая диагностика и лечение ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении язвенной болезни. Вестник хирургии, 1990, 3, с. 118–121.
5. Курыгин А.А., Скрябин О.Н. Острые кровотечения пищеварительного тракта, СПб., 1998, с. 32.
6. Лебедев А.П. Сочетание кровотечения и перфорации при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии, 1972, 3, с. 8–12.
7.  Макар Д.А, Андрющенко В.П., Трутяк И.Р. Сочетанные острые осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Клиническая хирургия, 1984,8, с. 46–48.
8. Мартов Ю.Б., Аничкин В.В., Подолинский С.Г., Фролов Л.А. Хирургия язвенной болезни, М., 2001, с. 261.
9.  Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. и др. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хирургия, 2000, 3, с. 21 – 25.
10. Colland J.M., Ballet Т., Malaise J., Otte J.B., Kestens P.J. The treatment of perforated gastroduodenal ulcer, Acta Chir. Belg., 1990 Jul.-Aug., 90(4): 158-62.
11. Khosrovani C., Kohen M., Guiberteau В., Le Neel J. C. Perforation of duodenopyloric ulcers. Prognostic factors and therapeutic choices. Retrospective study of 140 patients, Ann. Chir., 1994, 48(4): 345-9.

Вопросы, ответы, комментарии