Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Гастроэнтерология, гепатология

Результаты использования эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и папиллосфинктеротомии в МЦ Эребуни

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия

 

Введение

 

Данные многих авторов [5,12,17] свидетельствуют, что весьма ценным диагностическим методом при желтухе неясного происхождения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). При наличии камней в магистральных желчных протоках достоверность ЭРХПГ достигает 97.5% [47]. Предложенная в 1965г., она стала широко применяться с 1970г., благодаря разработке специальных эндоскопов и зондов для контрастирования протоков [1,14]. Являясь быстрым и сравнительно безопасным методом ЭРХПГ особенно эффективна при поражениях дистального отдела холедоха, наличии ранее наложенных билиодигестивных анастомозов, а также при хроническом панкреатите [10,11].

 

Материал и методы


За период с 1987 по 2009 гг. в МЦ Эребуни произведено 2006 ЭРХПГ и 1569 ЭПСТ (табл. 1). 

 

Таблица 1. Структура прошедших эндоскопические обследования больных 

(дуоденоскопия, ЭРХПГ ) по нозологическим формам

 

Нозологические формы

 

Число больных 

абс.ч. (%)

 

Всего (%)

  •         

Папиллостеноз (изолированный)

117 (5,8)

 

  •         

Холедохолитиаз+ папиллостеноз

1397 (69,6)

1594

  •         

Холедохолитиаз+ папиллостеноз

80 (3,9)

79,5%

  •         

Киста общего желчного протока

3 (0,1)

 

  •         

Киста главного панкреатического протока

4 (0,15)

 

  •         

Склерозирующий холангит

6 (0,3)

14

  •         

Агенезия терминального отдела холедоха

1 (0,04)

0,7%

  •         

Ятрогенные повреждения желчных протоков

35 (1,7)

35 1,7%

  •         

ЭРХПГ больным, перенесшим резекцию желудка поБильрот-1

19 (0,9)

 

59

  •        

 ------ по Бильрот-2

40 (1,9)

2,9%

  •           

НЕОБДС

21 (1,0)

 

  •            

НЕО-области БДС 

43 (2,1)

 

  •           

НЕО-головки поджелудочной железы

138 (6,9)

304

  •           

НЕО-общего печеночного протока

102 (5,0)

15,2%

  •           

Всего

2006 (100.0%)

 

Методика проведения ЭРХПГ. После соответствующей подготовки больному, лежащему на животе под дугой рентгеновского аппарата, вводился эндоскоп до уровня нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК). ЭРХПГ проводили с применением следующих манипуляций поэтапно: а) дуоденоскопия, б) канюляция БДС и в) подача контрастного препарата в проточные системы. В отделении эндоскопии специально сконструированная лаборатория – операционная ЭРХПГ, ЭПСТ была оснащена полным комплектом эндоскопической аппаратуры и инструментария, а также передвижным хирургическим рентгеновским аппаратом с ЭОП-ом. Для канюляции полости дуоденального сосочка использовались канюли с кончиками различных диаметров. Для диагностической пальпации и прочищения полости холедоха использовалась корзина Дормия. Для папиллотомии использовались папиллотомы 2 типов: а) тип Эрлангера – в виде тетивы лука, и б) игольчатый – в виде иглы. Использовались все виды папиллотомии: канюляционная (полная, неполная), игольчатая (прекэт, фистулотомия). Прочищение холедоха корзиной Дормия было осуществлено в 85.6% случаев при наличии у больных холедохолитиаза. Для удаления крупного камня применялись механический литотриптор или метод экстракорпо-ральной ударно-волновой литотрипсии (47 бол.)

 

Проведение эндопротезов в холедох выше препятствия при НЕО-процессах было осущест-влено у 19 больных. По показаниям применялось назобилиарное дренирование (НБД), а при наличии выраженного расширения проточной системы – назобилиарное орошение – дренирование (НБОД) с круглосуточной перфузией непосредственно в холедох растворов антибиотиков, препаратов антипротозойного действия, литолитиков. 

 

Результаты и обсуждение 


В последние годы все большее предпочтение отдается ЭПСТ как операции выбора у больных с желчекаменной болезнью, холедохолитиазом, стенозом БДС, осложненными механической желтухой, холангитом [6,9,15].

 

В табл. 2 представлены данные, отражающие результаты диагностики и лечения, число повторных процедур.

 

 Таблица 2. Результаты и количество повторных процедур


Тип исследования

и/или лечения

Общее число

больных

Общее число

манипуляций

Общее числоповторных

манипуляций

Число боль­ных суспеш­ным

результатом

абс. ч. (%)

Дуоденоскопия,

 ЭРХПГ

567

693

126

542 (95,6)

ЭП

130

168

38

125 (96,1)

ЭРХПГ+ЭП

1439

1817

378

1354 (94,1)

Всего

2136

2678

542

2021(94,6)

 

Эффективность ЭРХПГ, по нашим данным, составила 94,6%, что согласуется с литератур-ными данными [2,13].

 

Для усовершенствования процесса канюляции и подачи контрастного препарата мы часто применяем корзину Дормия. Погружение эластичного кончика корзины, в отличие от кончика неподвижной канюли в желчный проток, происходит легче, а перемещение корзины в холедохе способствует быстрому выявлению камней, сгустков замазки. При невозможности атравматично канюлировать Фатеров сосочек и попасть в желчную систему, мы применяли неполную игольчатую или прекэт папиллотомию, т.е производили небольшой разрез крыши БДС от устья, после чего ведение повторной папиллотомии на 3-4 день значительно облегчалось, благодаря уменьшению отека рассеченной папиллы.

 

Как видно из данных табл. 2, каждый 4-й больной подвергался повторной процедуре. Выбор тактики ведения больных не случаен. Имея уже немалый опыт ведения ЭРХПГ и ЭПСТ, для повышения эффективности операций и избежания осложнений, мы стараемся в особо тяжелых случаях процедуру не затягивать, а проводить ее повторно или производить неполную папиллотомию игольчатым электродом с повторением операции на 3-4 день. Это не касается тех случаев, когда имеется срочная необходимость проведения НБД. 

 

Данные табл. 3 показывают, что процент осложнений (8,9%) невысок и совпадает с литературными данными [8,13], особенно если учесть, что больные, в основном, поступают в запущенном состоянии.

 

Таблица 3.  Частота и вид осложнений в зависимости от типа эндоскопической процедуры


Видэн­доск­опичес-

кой

процедуры

Числоболь­ных

Осложнение

кровоте­чение

перфо-

­рация

панкреа­тит

холангит

вклине­ние камня

всего

ЭРХПГ

567

-

-

17

3,0%

24

4,2%

 

-

41

7,2%

ЭП-прекэт

130

1

0,8%

-

12

9,2%

-

-

13

10,0%

ЭРХПГ+

ЭП

1439

37

2,6%

11

0,8%

52

3,6%

28

1,9%

8

0,6%

136

9,4%

всего

2136

38

1,8%

11

0,5%

81

3,8%

52

2,4%

8

0,4%

190

8,9%

 

Необходимо отметить, что в процессе ЭРХПГ без папиллотомии возможно возникновение осложнений, в основном, это постманипуляционный панкреатит и холангит, вследствие заноса инфекции. Возможен также случайный захват и невозможность освобождения корзинки от камня, запутывание ее с дренажем. 

 

Применение эндоскопической папиллотомии для разрешения патологического состояния является более серьезным вмешательством и может чаще приводить к возникновению осложнений. Наибольший процент осложнений наблюдается при операции ЭП-прекэт (10,0%) с использованием игольчатого электрода, обеспечивающего доступ в холедох в процессе затрудненной канюляции. Частые осложнения обусловлены тем, что контролировать погружение иглы-электрода вглубь ткани иногда не представляется возможным, в результате чего вероятность перфорации, кровотечения и развития панкреатита увеличивается. 

 

Операция ЭРХПГ+ЭП – это стандартное сочетание операций с частотой осложнений в пределах 7-10%. 

 

Наиболее частым осложнением является панкреатит, далее холангит, кровотечение, перфорация ретродуоденальной складки, а вклинение камня –  наиболее редко встречающееся осложнение.

 

В табл. 4 представлены данные относительно процента летальности больных в зависимости от эндоскопической процедуры. 

 

Таблица 4. Летальность в зависимости от типа процедуры


Вид эндоскопической процедуры

Число больных

Осложнения

абс. ч.  %

кровоте­чение

перфо­рация

панкреатит

холангит

всего

ЭРХПГ

567

-

-

-

2

2 (0,4)

ЭП-прекэт

130

-

-

-

 

 

ЭРХПГ+ЭП

1439

4

2

1

6

13 (0,9)

Всего

2136

4 (26,7)

2 (13,3)

1 (6,7)

8(53,3)

15 (0,7)

 

Как видно из табл. 4, по количеству осложнений на первом месте находится панкреатит, а по смертности холангит.

 

Выводы:


  1. Результаты анализа эффективности эндоскопических процедур указывают на высокую разрешающую способность метода ЭРХПГ (94,5%), которая, благодаря использованию корзины Дормия, увеличивается до 97,5%. 
  2. Констатируется высокая результативность эндоскопической папиллотомии, достигающая 94,1-96,4%. 
  3. Использование метода повторной папиллотомии способствует повышению эффективности операции и уменьшению вероятности возникновения осложнений. 
  4. Эндоскопическая папиллотомия игольчатым электродом, или прекэт папиллотомия, сопровождается большим количеством осложнений по сравнению с канюляционной.

 

Литература


  1. Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Соколов Л.К. Хирургия, 1977, 3, с. 86-90.
  2. Милонов О.Б., Цацаниди К.Н., Тимошин А.Д. Хирургия, 1986, 2, с. 48-55.
  3. Родионов В.В., Могучев В.М., Плюскин Б.И. и др. Хирургия, 1985, 1, с. 6-8.
  4. Погосян С.Г., Меграбян Р.А. и др. В кн.: Диагностическая и лечебная неотложная эндоско-пия. Материалы II Московской конф. по гастроинтестинальной эндоскопии. М., 1983, с. 64-65.
  5. Саруханян О.В., Кушкян А.М., Канаян Р.О и др. Сб. научн. трудов, посвященный 25-летнему юбилею Республиканского центра Армения, Ереван ,1995,с 379.
  6. Саруханян О.В., Мириджанян М.М., Канаян Р.О.и др. Там же, с. 389-390.
  7. Тер-Абрамян А.С., Пюскюлян Л.И., Мнацаканян К.А. Тез. докл. Ереванского филиала Всесоюзного центра хирургии АМН СССР. Юбилейная конф. молодых ученых, посвященная 60-летию образования СССР, 1982, с. 45-47.
  8. Chen Y.K., Foliente R.L., Santoro M.J. et al. Am. J. Gastroenterol., 1994; 89:327.
  9. Ell C., Rabenstein T., Ruppert-T. et al. Dtsch. Med. Wochenschr., 1995 Feb 10: 120(6): 163.
  10. Lenriot J.P., Le-Neel J.C., Hay J.M. et al Gastroenterol. Clin. Biol., 1993: 17(4): 244.
  11. Lim C.C., Law N.M., Cheng J., Ng H.S. Singapore Med. J., 1994 Dec: 35(6): 571.
  12. Salazar S., Useche E., Vetencourt R. G-E-N, 1993 Apr-Jun; 47(2): 73.
  13. Sherman S., Ruffolo T.A., Hawes R.H. et al. Gastroenterology, 1991;101:1068.
  14. Sondenaa K., Horn A., Viste A. Tidsskr. Nor. Laegeforen., 1994 Sep 20; 114(22): 2625.
  15. Truong S.N., Tittel A., Schumpelick V. Zentralbl. Chir., 1992: 117(8): 444-7.
  16. Useche E., Salazar-S., Vetencour R. et al G-E-N, 1993 Jul-Sep: 47(3): 157.
  17. Wang T.H., Yee C.H., Wang J.T., Lin J.T. J.Formos Med. Assoc., 1992 Feb; 91(2): 164.

Автор. Р.О. Канаян, Медицинский центр Эребуни,УДК 616.37-002-072.1
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Применение тиоктовой кислоты в гастроэнтерологии

Тиоктовая (a-липоевая) кислота играет роль коэнзима в ферментном комплексе пируватдегидрогеназы. Она участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и a-кетокислот, регулирует процесс образования энергии...

Некоторые аспекты возможной коррекции дисбиоза кишечника пробиотиком энтерожермина

Ключевые слова: дисбиоз кишечника, острые кишечные инфекции, пробиотики, энтерожермина

Актуальность

Дисбактериоз кишечника и коррекция его микробного пейзажа продолжают оставаться актуальной проблемой здравоохранения. Существуют различные трактовки понятия дисбактериоза кишечника...

Инфекционные болезни Медицинский Вестник Эребуни 4.2012 (52)
Анестезиологическое обеспечение гастро- и колоноскопии

Внедрение в клиническую практику болезненных, неприятных для больного инвазивных методов диагностики при заболеваниях желудочно кишечного тракта (ЖКТ) требует разработки способов анестезиологического обеспечения...

Хирургия Анестезиология Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2012
Взаимосвязь между поражениями щитовидной железы и печени (обзор литературы)

Ключевые слова: щитовидная железа, печень, связь

За последние годы в связи с растущим экологическим неблагополучием в большинстве стран мира наблюдается увеличение частоты заболеваний щитовидной железы (ЩЖ)...

Эндокринология Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Применение фибринового клея при лечении эпителиального копчикового хода

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) является довольно распространенной патологией. Его частота среди проктологических заболеваний составляет 14-20% [3,4,6,8]. В литературе описаны и на практике применяются различные методы хирургического лечения данного заболевания...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 1.2012
Сравнительная оценка различных методов лечения высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки (обзор литературы)

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) является одним из самых распространенных заболеваний прямой кишки. В структуре коло-проктологических заболеваний ректальные свищи составляют от 15% до 30% [4,12,38,39,40,42]...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Применение стандартного набора инструментов при трудных канюляциях большого дуоденального сосочка

У 7,2% - 11.0 % больных не удается канюлировать большой дуоденальный сосочек (БДС) или контрастировать протоки [3]. В таких случаях применяется, так называемая, диатермическая ЭРХПГ...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Повторные папиллотомии, результаты и осложнения

Примерно в 10% случаев канюляция большого дуоденального сосоч-ка (БДС), с погружением инструмента в желчный проток, оказывается трудной. Более того, еще в 10% случаев стандартную папиллосфинктеротомию выполнить невозможно из-за...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Двадцатилетний анализ осложнений после применения ЭРХПГ, ЭПСТ в МЦ «Эребуни»

Эффективность эндоскопической ретроградная холангиопанкреато-графии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) коле-блется в пределах 90-95% [4,5,16]...

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Хирургическая тактика и лечение закрытых травм печени

В последние годы отмечается неуклонный рост травматизации насе-ления планеты, связанное с ускоренными темпами урбанизации, техническим прогрессом, катострофами и войнами...

Хирургия Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Эффективность стоматологического геля “xолисал”™ на микробный пейзаж зубо-десневой жидкости больных вирусными гепатитами

В последние годы все большую активность приобретает изучение проблемы сочетания заболеваний внутренних органов с патологическими процессами слизистой оболочки полости рта и пародонта [2,3,6]...

Инфекционные болезни Стоматология Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Двадцатилетний анализ осложнений после применения ЭРХПГ, ЭПСТ в МЦ «Эребуни»

Эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) колеблется в пределах 90%-95% [4,5,16]. Избежать осложнений не удается...

Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Холангит после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и папиллосфинктеротомии: сравнительный анализ, профилактика

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, анализ осложнений, постманипуляционный холангит

Введение. Холангит – одно из частых осложнений после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Частота постманипуляционного...

Хирургия Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)
Постманипуляционный панкреатит

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, анализ осложнений, постманипуляционный панкреатит

Введение. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с удалением желчных камней из протоков и введением желчных...

Медицинский Вестник Эребуни 2.2011 (46)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ