Несмотря на имеющуюся многочисленную литературу и ощутимые достижения в диаг­нос­тике и лечении, интерес к патологии би­ли­ар­ного тракта не ослабевает, а данная проб­ле­ма по-прежнему остается весьма актуальной для современной медицины. По своей рас­пространен­ности болезни желчного пузыря уступают только болезням желудка и двенад­ца­ти­перстной кишки [1].

Заболевания желчных путей не принад­лежат к тем болезням, которые с течением вре­­мени и с изменением бытовых и социаль­ных условий идут на убыль. Согласно данным на­уч­ного прогнозирования, заболеваемость бо­лез­нями пищеварительной системы в ближай­шие 15-20 лет возрастет во всем мире, по край­ней мере на 30-50%, за счет увеличения числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы [2]. Все три механизма присутствуют в пато­ге­незе болезней желчевыводящих путей.

Ранняя диагностика и лечение патологии желчевыводящей системы имеет большое кли­ни­ческое и социальное значение из-за воз­мож­ной трансформации дисфункциональных на­ру­шений желчевыделительной системы в органическую патологию – хронический хо­ле­цистит и желчнокаменную болезнь со всеми его грозными осложнениями [3].

Однако диагностические исследования, про­водимые на сегодняшний день у больных хроническим холециститом, не удовлетворяют современным представлениям об этиологии и патогенезе болезни и, следовательно, лечебные мероприятия не могут считаться адекватными. В частности, всеми видными исследователями проблема инфекции, как этиологического фак­тора холециститов, признается как одна из основных причин развития воспалительного процесса в желчном пузыре [4-9]. В то же время, единственную доступную в общей прак­тике методику получения желчи – дуоденаль­ное зондирование нельзя считать адекватной, по крайней мере, для микроскопического и микробиологического исследований. Резуль­таты этих исследований имеют, по мнению многих авторов [10,11], условное значение, так как к пузырной желчи всегда примешива­ет­ся и содержимое двенадцатиперстной кишки и не возможно обеспечить стерильность мате­риала.

Проведенными исследованиями мы попыта­лись восполнить этот пробел, предложив свою модификацию методики забора желчи.

Цель–сравнить бактериальные пейзажи же­лчи при некалькулезном и калькулезном холе­цис­тите, применив модифицированную мето­ди­ку забора желчи.

Материал и методы. Проведены исследо­ва­ния 120 больных, которые были разделены на три гуппы. Отбор производился на основании клинических проявлений болезни, данных объектив­ного и параклинических методов исследования, в частности ультразвукового сканирования желчевыводящих путей.

В первую группу были включены 40 больных (18 мужчин и 22 женщины в возрасте 15–70 лет) с клинико-инструментальными приз­наками хронического бескаменного хо­ле­цис­тита. Больные второй группы – 38 пациентов (10 мужчин и 28 женщин в возрасте 20–70 лет) с калькулезным холецис­ти­том. Третью контрольную группу составили 42 пациента (24 мужчин и 18 женщин в воз­расте 15–60 лет), не имеющих патологии желчевыводящих путей.

Больные первой и третьей группы прошли комплексное обследование в МО Диагнос­ти­ка, им были произведены общепринятые и специальные (по показаниям) лабораторно-инструментальные исследования. Кроме того, всем больным обеих групп была произведена канюляция общего желчного протока (ОЖП) и забор порции желчи для микробиологичес­ко­го исследования. Больные второй группы с каль­кулез­ным холециститом были подверг­ну­ты холецистэктомии по поводу острого (35 больных) и хронического (3) холецистита. Им были произведены необходимые лабораторно-инструментальные исследования, кроме того, у них же была аспирирована желчь из желч­но­го пузыря во время операции.

Бактериологическое исследование желчи проводилось по общепринятой методике с использованием секторных посевов. Опре­дел­я­лась чувствительность идентифицированных микроорганизмов к антибактериальным пре­па­ра­там диск-диффузионным методом в при­сутствии желчи конкретного больного. Испы­ты­вались только те антибиотики, которые хоть частично выводятся через желчь.

Методика забора желчи. Дезинфекцию обо­ру­дования производили препаратом лизо­формин, согласно инструкции. В основе мето­дики лежит аспирация пузырной порции желчи из ОЖП посредством его транс­дуо­деналь­ной канюляции стерильным катетером при фибродуоденоскопии, с использованием стандартного раздражителя желчного пузыря (50 мл 33% раствора сульфата магния), кото­рый больной принимал за 25 минут до ис­следо­вания. Стерилизованный катетер промы­вался стерильным раствором 0,9% NaCl для удаления остатков стерилизующей жидкости и его дистальный конец запаивался стеариновой пробкой. В двенадцатиперстной кишке катетер выводился из биопсийного канала эндоскопа, воздухом выдувалась пробка, производилась канюляция ОЖП и аспирировалась желчь. Таким образом мы добивались максимальной стерильности материала для бактериологичес­кого исследования. У больных калькулезным холециститом желчь аспирировали не­посред­ст­вен­но при холецистэктомии, посредством пунк­ции желчного пузыря стерильным шпри­цем.

Результаты собственных исследований. Всем больным хроническим бескаменным хо­ле­циститом были произведены микробиологи­чес­кие исследования желчи, полученной при канюляции ОЖП. Из 40 билиокультур в 65% случаев выявлен бактериальный рост, в 15% анализов высеялась смешанная микрофлора.

В общей сложности выявлено 11 видов патогенных бактерий. Наиболее часто высе­вае­мыми микроорганизмами являются бак­те­рии рода Staphylococcus, которые были иден­ти­фици­рованы в 40% от общей суммы высеян­ных бактерий. Из общей суммы ста­фи­ло­кокков 58% составлял Staphylococcus epidermidis, 25% – Staphylococcus aureus и Staphylococcus haemolyticus. Затем по частоте из высеянных бактерий следует Enterococcus haemolyticus – 20%. Далее, в 13% от общего числа положительных билиокультур, неожи­дан­но для нас, были высеяны Candida albicans, после которых следовали Klebsiella pneumoniae и E. Coli – по 7%. Candida spp., Streptococcus haemolyticus, Pseudomonas и Mor­ganella morganii – по 3% каждый микро­организм.

Были произведены тесты на чувствитель­ность высеянных бактерий к антибиотикам, масимальную активность проявляли (в пор­ядке убывания) ципрофлоксацин, цефопера­зон, цефтриаксон и доксициклин, цефуроксим, це­фазолин. Pseudomonas оказался устойчив ко всем испытанным антибиотикам.

В группе больных калькулезным холецис­ти­том бактериобилия была выявлена в 58% ана­ли­зов, из которых в 9% определена полимик­ро­бная картина. Наиболее часто высеваемыми бактериями оказались E. Coli и Enterococcus haemolyticus по 24% на долю каждой бак­терии. В 20% случаев идентифицирована Kleb­siella pneumoniae, Streptococcus haemo­lyti­cus – в 12%, в 8% – Staphylococcus aureus. В трех анализах были высеяны: Citrobac­ter freudi, Pseudomonas и Staphylococcus haemo­lyticus – по 4% на долю каждой бактерии.

Результаты тестов на чувствительность к антибиотикам показали, что по отношению к бактериям, высеянным у больных калькулез­ным холециститом более всех активны (в порядке убывания): ципрофлоксацин, рифа­мпи­цин, тетрациклин, ампициллин, це­фтри­ак­сон, эритромицин и цефалексин. Staphylococ­cus haemolyticus и Citrobacter freudi были устойчивы ко всем антибиотикам.

Бактериологическое исследование в группе контроля показало, что желчь была стерильна в 93% анализов, бактериобилия выявлена только в 7% случаев. Высеянная микрофлора представлена бактериями рода Staphylococcus, Staphylococcus epidermidis (67%) и Staphylococ­cus haemolyticus (33%).

Таким образом, анализируя полученные в ходе исследования данные, приходим к заклю­чению, что у больных бескаменным и каль­кулез­ным холециститом довольно высок про­цент выявляемой бактериобилии 65 и 58% со­ответствен­но, эти показатели вполне сопоста­ви­мы. Близок процент выявления сочетанной мик­ро­флоры. Хотя спектр высеянных бак­терий практически одинаков в обеих группах больных, однако бактериальный пейзаж желчи в общем диаметрально противоположен. Так, если при некалькулезных холециститах са­мы­ми часто высеваемыми микроорга­ни­з­ма­ми являются бактерии рода Staphylococcus (40%), то из желчи больных калькулезным холецис­ти­том чаще высеивается триумвират Ente­rococ­cus haemolyticus (24%), E. Coli и Klebsiella pneumoniae (по 21% каждая).

Исходя из этого возможно сделать смелое предположение о том, что бактерии рода Staphylococcus чаще вызывают бескаменное воспаление желчного пузыря, а Enterococcus haemolyticus, E. Coli и Klebsiella pneumoniae – калькулезное поражение. Было бы интересно проследить за теми больными из группы бескаменного холецистита, из желчи которых были высеяны Klebsiella pneumoniae, E. Coli, Streptococcus haemolyticus, Pseudomonas и Morganella morganii.

Несколько озадачили нас случаи кандидоз­ного поражения желчного пузыря. Однако в ли­тера­туре последних лет четко указывается на то, что кандидозные поражения жел­че­выво­дящих путей встречаются значительно чаще, чем принято считать [12]. Опублико­ва­ны исследования, где при дуоденальном зондировании Candida albicans обнаружена до 8% посевов [13,14].

Выводы

1. Использованная нами методика забора жел­чи позволяет более объективно прово­дить бактериологическое исследование.
2. Бактериохолия отмечается у 65% боль­ных некалькулезным и у 58% – каль­кулезным холециститом.
3. Есть значительные различия в бактериаль­ных пейзажах желчи при некалькулезном и калькулезном холецистите.

Литература

1. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчевыводящих путей. М.: Геотар Медици­на, 1999, 864 с.
2. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение заболеваний желче­выво­­дя­щих путей: Учебное пособие. М.: ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2003,  93 с.
3. Бабак О.Я. Применение препарата но-шпа форте при функциональных заболеваниях жел­чевы­водящих путей. Сучасна гастро­энте­ро­логия, 2002, 2 (8), с. 51-52.
4. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское инфор­ма­цион­ное агентство, 2004, 766 с.
5. Полунина Т.Е., Полунина Е.В. Хронический холецистит. Лечащий врач, 2004, 4, с. 40-44.
6. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтеро­ло­гия: Руководство для врачей. М.: Медицинс­кое информационное агентство, 2004, 613 с.
7. Vitetta L, Best SP, Sali A. Single and multiple cholesterol gallstones and the influence of bacteria. Med Hypotheses 2000; 55(6): 502-506.
8. Swidsinski A, Lee SP. The role of bacteria in gallstone pathogenesis.Front Biosci 2001; 6: 93-103.
9. Helmberger H, Hellerhoff K, Rull T, Rosch T. Chronic infections of the biliary system. Radiologe 2000; 40(6): 530-536.
10. Ткаченко Е.И., Лисовский В.А. Ошибки в гастроэнтерологии. С-Пб.: Невский Диалект, 2002, 397 с.
11. Пелещук А.П., Передний В.Г., Свiнцицький А.С. Гастроэнтерологiя. Киiв. Здоров’я, 1995, 304 с.
12. Бурова С.А. Современные представления о грибковой патологии пищеварительного трак­та. Лечащий врач, 2005, 6, с. 52-56.
13. Вартанян Ж.С., Шендеров Б.А., Иванченкова Р.А. и др. Микрофлора желчи при калькулез­ном холецистите и постхолецистэктомическом син­дроме. Сов. медицина, 1987, 12, с. 105-108.
14. Хворостинка Б.Н., Вовк К.В. Нарушение жел­­чеобразования и желчевыделения у боль­ных хроническим бескаменным холециститом с сопутствующей гипотонически-гипо­кинети­чес­кой дискинезией желчного пузыря. Укра­инс­кий терапевтический журнал, 2004, 4, с. 38-42.