По данным литературы при повторном заболевании значительно чаще регистрируются остропрогрессирующие формы туберкулеза и осложненное течение процесса [3]. Рецидивы туберкулеза легких всегда отличались большей частотой распада легочной ткани, обильным бактериовыделением, обширностью поражения и тяжелым клиническим течением [1].

С целью выяснения особенностей клиники туберкулеза легких у больных, нуждающихся в повторном лечении, был произведен ретроспективный анализ анкет диспансерного наблюдения 250 пациентов, лечившихся по программе DOTS II в 1998-2007гг. в Ереванском противотуберкулезном диспансере. Результаты ретроспективного исследования были обработаны с применением t-критерия Стьюдента и вычислением 95% доверительного интервала.

Распределение больных по клиническим формам туберкулеза представлено в таблице 1. 

Как видно из таблицы, в клинической структуре значительно преобладал инфильтративный туберкулез (68,4%) при резком снижении очагового туберкулеза (3,2%).

Показания к необходимости повторного лечения определялись в соответствии с критериями программы DOTS. Распределение больных по показаниям к повторному лечению представлено на рисунке 1.

 

Как видно из рисунка 1, наибольший удельный вес (48,8±3,16%) имела группа больных, классифицированных, как рецидив МБТ(+). Необходимо отметить, что согласно стратегии программы DOTS, “рецидивом” считается наличие повторного бактериовыделения у больных, окончивших предыдущий курс лечения с благоприятным исходом, независимо от сроков диспансерного наблюдения. У 66 больных (26,4±2,78%) необходимость в повторном лечении возникла вследствие рентгенологического ухудшения без бактериовыделения (рецидив МБТ-). 

Учитывая важность своевременной диагностики реактивации туберкулезного процесса (на фоне постепенной утраты четких методических основ диспансерного наблюдения), проанализированы методы выявления больных, нуждающихся в повторном лечении. Больные были распределены на три основные группы, представленные на рисунке 2.

 

Как видно из рисунка 2, необходимость в повторном лечении была установлена при очередном профилактическом обследовании пациентов в противотуберкулезном диспансере в 20,8±2,56% случаев. Реактивация туберкулезного процесса у этих больных была диагностирована до манифестации клинических проявлений, что является наиболее оптимальным вариантом выявления и подчеркивает неоспоримую роль диспансеризации в борьбе с туберкулезом. Часть больных из исследованного контингента (15,6±2,29%) была включена в категорию нуждающихся в повторном лечении после неблагоприятного исхода предыдущего курса специфической терапии. Преобладающее большинство исследованного контингента (63,6±3%) самостоятельно обратилось в городской диспансер с определенными жалобами. При более детальном изучении анамнеза 159 больных, самостоятельно обратившихся к врачу, оказалось, что период между появлением жалоб и обращением к врачу значительно короче, чем у впервые выявленных больных. Эти больные обращаются с жалобами непосредственно к фтизиатру, что ускоряет диагностику реактивации туберкулезного процесса и с эпидемической точки зрения способствует сокращению периода контакта бактериовыделителя с окружающими. 

Основные жалобы, с которыми больные обратились к врачу, представлены в таблице 2. Как видно из таблицы 2, самой распространенной жалобой на момент необходимости в повторном лечении оказался кашель с мокротой (92,4%), однако, больные часто воспринимали его как “привычное явление”, связывая с курением или перенесенным заболеванием, что значительно снижало диагностическую ценность данного симптома как сигнала активации туберкулезного процесса.

Таблица 2. Основные жалобы на момент повторного лечения.

Жалобы на одышку предъявляли 90 из 250 больных (36%). Для выяснения причин одышки были оценены аускультативные данные в легких и данные рентгенологического обследования.

Результаты аускультативных изменений у пациентов, предъявляющих жалобы на одышку, приведены в таблице 3. 

Как видно из таблицы 3, в данной группе определяется обилие и разнообразие аускультативных изменений. Рассеянные сухие и влажные хрипы в обоих легких, свидетельствующие о диффузном поражении бронхиального дерева, выслушивались у 47,8% больных с одышкой.

По данным рентгенологических изменений у больных с одышкой, представленных на рисунке 3, видно, что у большинства больных (75,6±4,53%) имели место распространенные рентгенологические изменения, что значительно выше удельного веса аналогичных изменений среди общего контингена (53,2±3,16%, t = 4,06).

 

Таким образом, доминирующими причинами одышки явились распространенность специфического процесса в легких и диффузное поражение бронхиального дерева, свидетельствующее о присоединении неспецифического воспалительного компонента к основному заболеванию.

Температурная реакция на момент повторного лечения наблюдалась у 162 больных (64,8 ± 3%). 

Как видно из рисунка 4, у большинства больных (66,7±3,7%) была субфебрильная температура, в 33,3±3,7% случаев температура тела превышала 38˚С. Важно отметить, что такая температурная реакция мало характерна для туберкулеза. Исследование пациентов данной группы показало, что лихорадка (38˚С и выше), в основном, была обусловлена интоксикацией организма на фоне прогрессирования специфического процесса. Так, распространенные рентгенологические изменения имели место у 70,4±6,21% больных с высокой температурой. Вторым по значению фактором, способствующим высокой температурной реакции, явилось присоединение неспецифического воспалительного компонента; рассеянные сухие и влажные хрипы, свидетельствующие о диффузном поражении бронхиального дерева, выслушивались у 31,5±6,32% больных данной группы.

Таким образом, исследование клинического течения реактивации туберкулезного процесса показало, что у части больных на основании жалоб на одышку, наличия хрипов в легких, повышения температуры тела выявляется симптомокомплекс неспецифического воспаления или прогрессирования распространенного процесса, что ухудшает общее состояние больных и значительно снижает эффективность противотуберкулезного лечения.

В гемограмме мы обращали внимание на изменения в виде лейкоцитоза, лимфопении, ускорения СОЭ.

Лейкоцитоз наблюдался у 99 больных (39,6±3,1%), из них у 58 лейкоцитоз сочетался с распространенными рентгенологическими изменениями в легких.

 

Интерес вызывает тот факт, что у 75 больных с распространенными рентгенологическими изменениями уровень лейкоцитов в крови оставался в пределах нормы. Аналогично, лимфопения наблюдалась всего у 29 (11,6±2%) больных. 

Полученные данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев при длительно текущем туберкулезном процессе, протекающем на фоне сниженного иммунитета, содержание лимфоцитов остается в пределах нормы. Отсюда следует, что количественное содержание лимфоцитов не всегда достаточно для оценки состояния иммунитета; более целесообразно определение функциональной активности лимфоцитов, пока не нашедшее применения в противотуберкулезных учреждениях Армении. 

Наиболее чувствительным показателем активности воспаления в общем анализе крови оказалась скорость оседания эритроцитов. Так у 201 больного (80,4±2,51%) на момент необходимости в повторном лечении наблюдалось ускорение СОЭ.

Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что результаты общего анализа крови не во всех случаях отражают наличие реактивации туберкулезного процесса и должны оцениваться с учетом данных комплексного обследования.

Учитывая, что в применяемой нами программе DOTS основной акцент при характеристике туберкулезного процесса ставится на бактериовыделение, нами были изучены результаты бактериоскопии мокроты до начала лечения. Анализ результатов показал, что бактериовыделение наблюдалось у 175 больных (70,0±2,9%). На рисунке 5 представлены данные бактериовыделения на момент начала лечения.

Как видно из рисунка 5, пациенты с бактериовыделением 2+ и 3+ (что трактуется как массивное бактериовыделение) составили больше половины бактериовыделителей (54,3±3,77%).

Больные, нуждающиеся в повторном лечении туберкулеза легких, отличаются высокой частотой лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого ряда [1,2,3]. Следовательно, для организации адекватной химиотерапии этих больных важное значение имеют данные чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам первого ряда (таблица 4).

Как видно из таблицы, у 65,6% больных лечение по II категории DOTS проводилось без определения чувствительности к препаратам первого ряда. Этот факт вызывает тревогу, так как не только ставит под сомнение эффективность курса химиотерапии, но и создает предпосылки для трансформации полирезистентного и монорезистентного туберкулеза в мультирезистентный.

Анализ данных рентгенологического обследования на момент начала лечения по II категории DOTS показал, что распространенные специфические изменения в легких наблюдались у 133 больных (53,2±3,16%) исследованного контингента. Умеренные рентгенологические изменения наблюдались у 79 (31,6±2,94%), а ограниченные – у 38 пациентов (15,2±2,27%).

 

Для создания целостной картины клинического течения туберкулеза легких у больных, нуждающихся в повторном лечении, был произведен анализ осложнений и сопутствующих заболеваний. Исследование показало, что самым частым осложнением явилось кровохарканье (64 больных, 25,6±2,76%). Такие осложнения как легочно- сердечная недостаточность (18 больных, 7,2±1,63%) и амилоидоз почек (2 больных) встречались довольно редко. На рисунке 6 отображены данные сопутствующей патологии среди исследованного контингента. 

 

Наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеванием явился сахарный диабет (25 больных, 10±1,9%).